妊娠合并糖尿病的管理.

妊娠合并糖尿病的管理概述糖尿病合并妊娠：在原有糖尿病的基础上合并妊娠。妊娠期糖尿病（GDM）：指妊娠期发生或首次发现的不同程度葡萄糖耐量异常，约占妊娠合并糖尿病的80％－90％。WHO对妊娠期间高血糖的最新诊断标准和分类妊娠期间发现的高血糖妊娠期间的糖尿病妊娠糖尿病妊娠期任意时间，满足以下一点即可：•FPG≥7.0mmol/l(126mg/dl)•75gOGTT2h血糖≥11.1mmol/l(200mg/dl)•有糖尿病症状且随机血糖≥11.1mmol/l(200mg/dl)妊娠期任意时间，满足以下一点即可：•FPG：5.1-6.9mmol/l(92-125mg/dl)•75gOGTT•1h血糖≥10.0mmol/l(180mg/dl）•2h血糖：8.5-11.0mmol/l(153-199mg/dl)WHO2013.DiagnosticCriteriaandClassificationofHyperglycaemiaFirstDetectedinPregnancyGDM诊断标准ADA.DiabetesCare.2010;33(suppl1):s16ADA.DiabetesCare.2011;34(suppl1):s15ADA.DiabetesCare.2013;36(suppl1):s15测血糖时间血浆葡萄糖值mmol/L(mg/dl)ADA(2010年)100gOGTTADA(2011-2013年)75gOGTT空腹5.3mmol/L(95mg/dl)5.1mmol/L(92mg/dl)1h10.0mmol/L(180mg/dl)10mmol/L(180mg/dl)2h8.6mmol/L(155mg/dl)8.5mmol/L(153mg/dl)3h7.8mmol/L(140mg/dl)--–2项达到或超过上述标准–筛查、诊断两步法–其中任意一点血糖值异常即可诊断为GDM–不需做50gGCT2011版中国卫生部妊娠糖尿病诊断规范中国妊娠糖尿病诊断新标准——中国卫生部妊娠糖尿病诊断规范FPG≥7.0mmol/L其他孕妇孕24-28周GDM筛查GDM诊断成立75gOGTT试验孕前即患有糖尿病符合上述条件之一首次孕期检查测FPG以下任意一点血糖异常：FPG≥5.1mmol/L(92mg/dl)1h血糖≥10.0mmol/L(180mg/dl)2h血糖≥8.5mmol/L(153mg/dl)资源缺乏地区检查FPG≥5.1mmol/L4.4-5.1mmol/L4.4mmol/L正常标准妊娠期血糖增高对母婴的近期影响TheHAPOstudycooperativeresearchgroup.NEnglJMed.2008;358:1991-2002LandonMBetal.NEnglJMed.2009;361:1339-48CrowtherCAetal.NEnglJMed.2005;352:2477-86随着血糖的升高，增加胎儿不良结局——HAPO研究，NEJM2008高血糖带来37%的不良结局——LandonMBetal，NEJM2009高血糖带来4%的严重不良结局——CrowtherCAetal，NEJM2005FPG1小时血糖2小时血糖出生体重90百分位发生率（%）302520151050血糖分组1234567发生率（%）543210新生儿低血糖血糖分组1234567剖宫产发生率（%）35302520151050血糖分组1234567发生率（%）35302520151050脐带血C肽90百分位血糖分组1234567糖尿病患者计划妊娠前的咨询•全面体格检查（血压、心电图、眼底、肾功能，以及糖化血红蛋白）。•糖尿病患者已并发严重心血管病变、肾功能减退或眼底有增生性视网膜病变者应避孕，若已妊娠，应尽早终止。•妊娠前应将血糖调整到正常水平：HbA1c降至6.5％以下，如应用胰岛素，则7%。排除甲状腺疾病。•在孕前使用口服降糖药者，最好在孕前改用胰岛素控制血糖。•应停用妊娠期禁忌的药物，如血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)，血管紧张素II受体拮抗剂(ARB)，降脂药物等。妊娠期间的血糖控制目标GDM孕前1型或2型DM妊娠空腹或餐前30分钟3.3-5.3mmol/L(60-95mg/dl)餐前、睡前及夜间3.3–5.5mmol/L(60–99mg/dl)餐后2h4.4-6.7mmol/L(80-120mg/dl)餐后血糖峰值5.6–7.2mmol/L(100–129mg/dl)夜间4.4-6.7mmol/L(80-120mg/dl)糖化血红蛋白≤6.0%避免低血糖杨慧霞等.妊娠合并糖尿病临床实践指南.2013年第2版,人民卫生出版社.P196-7GDM的血糖控制目标并不过低血糖（mmol/L）8910121314161820212224246GDM血糖控制目标正常孕妇孕28周正常孕妇孕38周ParrettiE,etal.DiabetesCare.2001;24(8):1319-23.杨慧霞等.妊娠合并糖尿病临床实践指南.2013年第2版,人民卫生出版社.P196-7时间合理管理妊娠合并糖尿病控制血糖，减少胎儿不良结局合理的营养，减少低体重儿及胎儿生长受限如何实现糖尿病管理的五驾马车•糖尿病教育•饮食控制•运动锻炼•药物治疗•血糖自我监测饮食控制标准：维持血糖在正常范围，且不发生饥饿性酮症孕期每日总热量计算：总热卡=理想体重*按需热卡数；其中碳水化合物占45%-55%，蛋白质20%-25%，脂肪25%-30%。有效利用食物交换表。应实行少量多餐制，每日分5~6餐。同时注意维生素及微量元素的补充。饮食控制3~5d后测定24h血糖值（血糖轮廓试验）：包括０点、三餐前半小时及餐后２h血糖水平和相应尿酮体。孕期营养运动疗法作用：可降低妊娠期胰岛素抵抗，每餐后30分钟的中等强度的运动对母儿无不良影响。方法：选择低等至中等强度的有氧运动，或称耐力运动，包括：步行、原地跑或登楼梯等。时间：可自10min开始，逐步延长至30min，其中可穿插必要的间歇时间，建议餐后进行运动。频率：一般认为适宜的运动的次数为3～4次／周。有以下合并症者视为禁忌症：1型糖尿病合并妊娠、心脏病、视网膜病变、多胎妊娠、先兆早产或流产、胎儿生长受限、前置胎盘等。防止低血糖反应和延迟性低血糖。CFDA只批准胰岛素治疗妊娠糖尿病胎儿高血糖胎儿高胰岛素血症胎儿母亲胎盘胰岛素二甲双胍类血糖磺脲类•可能通过胎盘•易引发低血糖•远期安全性没有追踪观察•通过胎盘•远期安全性没有追踪观察CFDA目前没有批准任何口服降糖药用于治疗妊娠期间的高血糖•不通过胎盘，目前证实可以安全的用于妊娠期间血糖管理的药物，并获得CFDA批准杨慧霞.中华糖尿病杂志.2012;4:697-699妊娠合并糖尿病—及时使用胰岛素1.杨慧霞等.妊娠合并糖尿病临床实践指南.2013年第2版,人民卫生出版社2.中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南（2010）避免使用口服降糖药物，通过饮食治疗血糖不能控制时，起始胰岛素治疗中国2型糖尿病防治指南饮食控制一周血糖不达标即启用胰岛素治疗（如下图）妊娠合并糖尿病临床实践指南妊娠糖尿病患者妊娠前糖尿病患者如计划妊娠，停用口服降糖药改用胰岛素（如下图）中国2型糖尿病防治指南饮食和运动疗法胰岛素治疗不达标一周检测全天24小时血糖（三餐前后和0点）计划妊娠前停用口服降糖药GDM诊断成立妊娠前糖尿病患者饮食控制后出现饥饿性酮症，增加热量摄入血糖又超标胰岛素治疗-种类选择最符合生理要求的胰岛素治疗方案为：中效胰岛素联合餐前超短效／短效胰岛素。建议使用四针皮下注射，预混胰岛素不太适合。在妊娠期最好使用人胰岛素，尽量不用动物胰岛素。长效胰岛素类似物（来得时、诺和平）在妊娠妇女中使用的安全性尚未得到证实，因此，不建议用于妊娠期妇女。超短效胰岛素类似物（诺和锐）已被证实对母婴是安全的。胰岛素治疗-剂量选择早期妊娠：0.1-0.3u/kg/d；24-31周：0.8u/kg/d32-35周：0.9u/kg/d36-40周：1u/kg/d注意：体重以理想体重计算，胰岛素剂量随妊娠月份增加而递增。分娩当天，为避免产时能量消耗或饮食改变引起低血糖，可停用胰岛素皮下注射，每2小时监测一次血糖，根据血糖监测情况决定是否需静滴胰岛素。分娩后胰岛素用量应减少1/2-1/3，GDM患者产后一般可停用胰岛素，糖尿病患者待正常饮食后再调整胰岛素用量。胰岛素治疗-注意事项胰岛素使用宜早不宜晚，以便使血糖控制尽快达标，减少高血糖对母婴的危害。治疗方案、用药剂量应当个体化，因人、因时而异。胰岛素用量分配：早餐前晚餐前中餐前。每次调整剂量的幅度为2～4U，距离血糖达标值越近，调整的幅度越小。对于空腹血糖升高的患者，不宜盲目增加夜间睡前中效胰岛素的剂量。在胰岛素治疗期间，无论是进食量，运动量以及情绪都要保持相对稳定。妊娠期血糖监测需要注意什么？•随着妊娠月份的增加，孕妇血糖会逐渐升高，因此，需要加强血糖监测。•自我血糖监测包括空腹、餐后2小时、睡前以及夜间的血糖。•监测频率视具体情况而定，一般说来，血糖波动越大，加大监测力度。•妊娠糖尿病患者的肾糖阈下降，因而其尿糖结果难以准确反映血糖水平，一定要以血糖为标准来调整胰岛素用量。总结合理管理要兼顾血糖控制及妊娠结局需要及时使用胰岛素治疗Thankyou!