妊娠合并系统性红斑狼疮

妊娠合并系统性红斑狼疮1．【定义】是一种多发于青年女性，累及多脏器的自身免疫性结缔组织病。主要见于年青妇女，国内报道患病率为75/10万，国外报道白种人发病约为1/700，黑人妇女发病为1/260。孕妇发病1/5000。(1)本病能引起多次流产、胎死宫内、胎儿生长迟缓、新生儿先天性心脏病、早产、围产儿病率及死亡率高。本病有遗传倾向，与产科关系密切。(2)SLE于妊娠期约有1/3加重，容易合并妊高征。治疗上多采用肾上腺皮质激素和小剂量阿司匹林取得一定成功。随着各种抗体实验诊断技术的提高，对SLE的诊断、妊娠前后病情的估价，以及对妊娠预后的预测都有很大帮助。(3)SLE合并妊娠后，约有1/3的患者病情加重，并能引起反复流产、死胎、胎儿生长受限，围生儿患病率及死亡率均较高(4)SLE患者容易合并妊娠期高血压，其本身症状与妊娠期高血压亦不易区别，如何处理好妊娠合并SLE是产科必须注意的问题2.【病因】(1)紫外线照射（诱因）病因——日光学说:SLE患者突出的临床特点是面部蝶形红斑，日晒后加重，因而提出日光紫外线照射，使脱氧核糖核酸转化为胸腺嘧啶二聚体，后者抗原性强，容易刺激机体产生DNA抗体，使患者发病。(2)内分泌（雌激素）病因——雌激素学说:○1生育年龄妇女多见，妊娠妇女雌激素高，妊娠期容易加重；都似乎与雌激素水平升高有关。雌激素能促进DNA抗体增加，使IgM型抗体DNA抗体转化成IgG抗体，IgG抗体更容易引起肾脏的损害。○2SLE是免疫复合物病，雌激素能够降低巨噬细胞吞噬功能，阻止免疫复合物的清除，因而雌激素可能是SLE发病的诱因。(3)家族遗传病因——遗传学说:SLE有明显的家族遗传倾向，SLE患者的近亲发病率为5~10%，明显高于一般人群。单合子双胎，如果一方发病，另一方有50%的机会发病，双合子双胎，如果一方发病，另一方有5~10%的机会发病，与近亲发病率相似；SLE发病与HLA有关，与多对基因改变累积相加超过一定阈值有关。3.【发病机制】血清中：相应Ag+自身Ab→免疫复合物（ic）→沉积于全身各器官和血管→多脏器损伤本病的主要病变:急性坏死性小动脉炎，细动脉炎。几乎所有的患者，受累的全身器管和血管壁中，均有DNA及抗DNA等免疫得复合物沉积形成的变态反应。活动期病变经纤维素样坏死为主，慢性期血管壁纤维化更为明显，管壁狭窄，器官供血不足，血管周围有淋巴细胞浸润，水肿和基质增加。SLE患者体有多种自身抗体，如抗核抗体（ANA）,抗磷脂抗体，抗ds—DNA,抗Sm抗体)，（1）Ana：攻击变性或受损伤之细胞核，使细胞核染色质丧失，呈均匀肿胀，挤出细胞体，形成狼疮小体。当补体存在时，促进中性粒细胞、巨噬细胞并吞食狼疮小体，形成“狼疮细胞”。狼疮细胞是SLE特征性病变，SLE患者除了有抗核抗体外，还可以及的抗核苷酸抗体、抗核糖蛋白抗体、抗红细胞抗体、抗白细胞抗体、抗血小板抗体等。（2）抗磷脂抗体：○1抑制花生四稀酸释放，前列环素生成减少、血管收缩，增加血小板聚集，临床上可出现血压升高，或血栓形成表现。○2抗磷脂抗体可以直接作用在损伤的血管内皮细胞，抑制纤溶酶原激活物的释放，促进血栓形成，造成脑局部栓塞，临床上脑型SLE患者亦可以有癫痫发作，成偏瘫表现，末梢血管栓塞，造成肢端坏死，或有雷诺病表现，髂内动脉、子宫动脉及螺旋动脉受损，造成胎盘、绒毛缺血，血流在绒毛间隙灌注不良，导致胎儿的氧气和营养。4．【SLE的组织损害】（1）主要是DNA和抗DNA复合物所致的血管和肾小球病变。（2）其次为特异性红细胞、白细胞、血小板的损害，引起狼疮肾炎、溶血性贫血、白细胞、血小板减少性紫癜。（3）狼疮性肾炎是免疫复合物沉积于肾脏，活动性狼疮肾炎患者，由于补体C3、C5分解代谢低，C3C5血管外分布增加，血清中C3、C5水平下降。肾小球及肾小管病变，导致蛋白尿，肾功能下降，严重者肾功能衰歇。5【SLE与妊娠的相互影响】（1）妊娠对SLE的影响一般认为妊娠并不改变SLE患者的长期预后。但妊娠后母体处于高雌激素环境，可诱发SLE活动，10％～30％的SLE患者在妊娠期和产后数月内病情复发或加重（30％缓解，20％恶化，50％稳定无改变），病情恶化一般在妊娠14周左右及产后6周内。有狼疮性肾炎的患者，妊娠能使病情进一步恶化，对孕妇及胎儿都极为不利。这部分患者妊娠期容易发生子痫前期，二者临床特点及其相似，都具有高血压、蛋白尿、肾功能不全和浮肿，但处理原则有所不同：狼疮性肾炎病情加重时，如胎儿尚末成熟，需增加免疫抑制剂的用量，而子痫前期重度时要终止妊娠。（2）SLE对妊娠的影响SLE不影响孕妇的生育能力，但SLE患者在妊娠的各期，对胚胎及胎儿均会产生不良影响。反复流产、胚胎或胎儿死亡、胎儿生长受限、早产及围生儿缺血缺氧性脑病的发生率均较高。狼疮抗凝物质及抗磷脂抗体导致子宫及胎盘血管内皮损伤、血栓形成是妊娠不良结局的关键。某些自身免疫抗体还可以通过胎盘对胎儿产生影响，例如，沉积在胎儿心脏及心脏传导系统处，引起炎症反应，病理上见传导系统钙化，房室结、房间隔、心内膜纤维化，临床表现为胎死宫内或出手后持久性先天性心脏传导系统阻滞、心肌病、心力衰竭等。一部分SLE患者还可引起胎儿先天性SLE，表现为新生儿出生时头面部、上胸部红色斑片状皮肤损害，这些改变通常在1岁以内消失，还有一此出现不明原因贫血，血小板减少，白细胞下降（ＡＮＡ阳性）。6.【临床表现】SLE常侵犯多系统的器官与组织，包括皮肤、关节、肾脏、心脏、肝脏、血液及神经系统。各个器官的病变可同时发生或先后发生，所表现的主诉及症状各不相同（1）主要的临床表现有：发热、面部皮肤蝶形红斑、对称性关节痛、水肿、肾损害、心包炎、肝损害、消化道症状及精神神经症状等。（2）产科的临床表现是：反复流产、胎儿生长受限、胎死宫内、早产、胎儿窘迫和新生儿窒息等.7.【诊断】:1992年美国风湿协会（ARA）修订的11项诊断标准：具有其中4项，即可诊断SLE：①面部皮肤蝶形红斑②盘状红斑③日光过敏④口腔溃疡⑤非侵蚀性关节炎⑥浆膜炎（胸膜炎或心包炎）⑦肾病变（24小时尿蛋白﹥0.5g或单次尿蛋白＋＋＋，尿镜检有细胞管型）⑧神经异常（抽搐或精神心理障碍）⑨血液异常（溶血性贫血，白细胞减少，淋巴细胞减少血小板减少）⑩免疫学检查异常（红斑狼疮细胞阳性，抗DNA抗体阳性，抗Sm抗体阳性，梅毒血清反应假阳性）；⑾抗核抗体（ANA）阳性。产科病史中有习惯性流产、反复死胎、FGR、早产等不良妊娠史可供参考8.【治疗】主要是控制病情发展、使病情缓解及巩固疗效（1）肾上腺皮质激素:治疗妊娠合并SLE的主要药物，并且是紧急抢救时的首选药物。目前尚未发现短期适量应用泼尼松治疗SLE对胎儿、新生儿产生副作用或致畸的报道(原因：胎盘产生的11－β－去氢酶能将泼尼松氧化成无活性的11－酮基形式，故避免了药物对胎儿的影响。而地塞米松和倍他米松较易通过胎盘，应避免使用。泼尼松剂量一般每日10－80mg不等，按病情活动情况增减量)孕期及产后应常规应用泼尼松孕前已停药者，孕期可用5－10mg孕前已用5－15mg者，孕期可加倍孕期病情恶化者，可应用大剂量，快速控制病情后减至维持量（2）非甾体类抗炎药：除阿司匹林外，多数药物能抑制前列腺素合成，能影响胎儿循环，引起持久性肺动脉高压，一般孕期不宜应用对于过去有不良妊娠史、抗磷脂抗体阳性和有妊娠期高血压病史者，可适当应用小剂量阿司匹林。有利于血管舒张、抑制血小板积聚、改善胎盘循环，预防胎死宫内，对改善胎儿预后有一定帮助。临近分娩避免使用，有引起新生儿出血的危险（3）免疫抑制剂：环磷酰胺、硫唑嘌呤等一般作为皮质激素的辅助药物，很少单独使用。起效缓慢，较少用于急症。因不能排除对胎儿的不利影响，除特殊需要外，应尽量避免使用（4）肝素：有胎盘血管梗塞导致死胎史的患者可应用低分子量缓释肝素皮下注射，具有疏通循环、改善胎儿预后的作用，但需监护凝血功能9．【处理】由于SLE对妊娠结局的不良影响，患有SLE的孕妇，在孕期应加强胎儿宫内安危的监护。妊娠晚期如发现异常，胎儿基本成熟，应适时终止妊娠。终止妊娠的时机应视母儿情况决定，不宜超过预产期。终止妊娠的方式，除有产科指征和胎儿因素外，一般可以阴道分娩。新生儿应进行相应的检查与监护。补充：（1）由于SLE有不同的抗原族,测试出不同的抗体,具有不同的临床意义:•抗核抗体(anti-nuclearantibodes,ANA)阳性者诊断红斑狼疮。•抗DNA抗体(anti-DNAantibodes)与疾病的活动性和肾炎改变有关。•Ro抗体(anti-SSA)为SLE特异抗体,干燥综合征或伴有肾炎亦为阳性、本抗体与新生儿狼疮和先天性以及传导阻滞高度相关：•抗La抗体(anti-SSB)在Anti-La抗体阳性的患者中,不伴有肾炎.•抗着丝点抗体(anti-centromere)硬皮症患者则为阳性.•抗心磷脂抗体(anticardiolipins,ACL)与血管栓塞.习惯性流产.胎死宫内有关.•狼疮抗凝物(Lupusanticoagulant,LA)与血小板减少性紫癜有关.•抗La抗体(anti-SSB)在Anti-La抗体阳性的患者中,不伴有肾炎.•抗着丝点抗体(anti-centromere)硬皮症患者则为阳性.•抗心磷脂抗体(anticardiolipins,ACL)与血管栓塞.习惯性流产.胎死宫内有关.•狼疮抗凝物(Lupusanticoagulant,LA)与血小板减少性紫癜有关.（2）sle分期•活动期：凡患者有皮疹、浆膜炎、发热、疲劳、心脑肾损害，化验血沉增加，尿蛋白增加，抗核抗体阳性，抗Ds-DNA抗体滴度增高，补体C3、C4水平下降等异常，需用药物控制。•控制期：患者无SLE活动期的表现，但仍需强的松5-15mg维持。•缓解期：患者无SLE活动期的表现，停用药物半年以上者。•恶化：妊娠或流产后病情加剧或复发者。注意：由于妊娠可使病情加重及对母儿的不良影响，活动期患者不适宜妊娠，至少待病情控制6个月以上再考虑妊娠问题