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妊娠期甲状腺疾病的诊治顾秀兰2015-4-2内容•1.妊娠期甲状腺功能•2.妊娠与期甲状腺功能减退症•3.妊娠期甲状腺功能亢进症概述•位于气管前方，两侧叶通过峡部连接•主要分泌甲状腺素（T4）和三碘甲状腺原氨酸（T3），能够增加代谢、促进生长发育、提高神经系统和心血管的兴奋性等•分泌调节•下丘脑（促甲状腺释放激素）•↓•垂体前叶（促甲状腺激素）•↓•甲状腺（合成、分泌激素）妊娠期甲状腺功能•妊娠期甲状腺代偿性体积增大，组织学上滤泡增生、肥大，腺泡内充满胶质，血运增加；•甲状腺素（T4）和三碘甲状腺原氨酸（T3）合成增加，每天碘需求量增加•妊娠期间母体血容量增加1/5-1/4，造成激素容池扩大和血清碘稀释；•肾脏血流增加，肾小球滤过功能增强，肾排碘量增加，血清无机碘浓度下降—碘饥饿；妊娠期甲状腺功能•甲状腺素结合球蛋白(TBG)增加—最早最明显的改变•TBG是四个亚基构成的酸性糖蛋白，是甲状腺激素在血液循环中的主要载体蛋白•TBG对甲状腺激素的贮存、运输、代谢以及维持甲状腺激素的浓度和游离甲状腺激素的动态稳定均具有重要的作用•在妊娠的前三个月，由于TBG浓度的升高，总TT4和TT3的浓度比未怀孕妇女升高大约1.5倍•血清游离T4、T3一般在正常范围妊娠期甲状腺功能•促甲状腺激素在妊娠早期升高，当胎盘绒毛膜促性腺激素（hCG）升高达到最高值时，TSH受抑制而下降达到最低值妊娠时血清hCG的浓度在受孕后的第一周就开始增加,在3个月内达到高峰,然后下降,所以这种变化主要影响妊娠的1～3个月(孕早期)•注：hCG是TSH受体的弱激动剂，可导致垂体—甲状腺轴的抑制妊娠期甲状腺功能（小结）•TBG浓度从孕6～10周开始增加,在孕20～24周达到平台,并持续妊娠的全过程•由于TBG浓度的增加,血清总T4(TT4)、总T3(TT3)的浓度增加•妊娠期母体血清TSH水平在妊娠早期最低,妊娠中期以后逐渐回升•妊娠期FT4高峰出现在8～12周,较基值增加10%～15%,然后下降,20周回到非妊娠水平妊娠期甲状腺功能减退症•妊娠合并甲减发生率约为1/1600-1/2000•病因分类原发甲状腺功能减退：慢性淋巴性甲状腺炎手术或放射治疗后地方性克汀病散发性先天甲减药物性甲减炎症•继发性甲状腺功能减退：Sheehan综合征临床表现•表现为体重增加乏力浮肿很容易被误认为是妊娠期的表现妊娠期甲减危害对胎儿的影响•甲状腺激素主要影响妊娠前20周胎儿的神经发育在孕11周，胎儿甲状腺开始具备浓聚碘并合成甲状腺素的能力大约在20周胎儿甲状腺功能才能完全建立合成和分泌足量的甲状腺素，之前甲状腺素主要来自母体妊娠期甲减可以导致胎儿甲状腺素下降，造成大脑皮质中管语言、听觉和智力的部分不能分化和发育；婴儿出生后生长缓慢，反应迟钝，面容愚笨的呆小症诊断•妊娠期临床甲减和亚临床甲减的诊断同一般人群•临床型甲减具有水肿、怕冷、体重增加、嗜睡、反应迟钝等临床表现,实验室检查血清TSH增高,FT4和TT4减低•亚临床甲减没有明显的临床症状,实验室检查血清TSH增高,FT4和TT4正常诊断•妊娠期TSH参考值范围早孕期：0.1—2.5mIU/L中孕期：0.2—3.0mIU/L晚孕期：0.3—3.0mIU/L血清TSH＞10mIu/L，无论FT4是否降低均视为临床甲减妊娠期甲减的治疗•胎儿发育尤其是脑发育主要依赖母体充足的T4水平,而不是T3水平,因此,L-T4是准备妊娠妇女或妊娠妇女的首选妊娠前患有甲减的：•调整L-T4剂量，TSH正常再怀孕•妊娠期间L-T4剂量应增加30%-50%妊娠后出现甲减：•立即L-T4治疗，使TSH尽快达到0.3-2.5mIU/L•达标的时间越早越好（最好在妊娠8周之内）•每2-4周测定一次TSH、FT4、TT4•TSH达标以后，每6-8周监测一次TSH、FT4和TT4妊娠期甲减的治疗•治疗原则和目标及时、足量补充外源性L-T4,保证妊娠4～6个月内母体对胎儿的甲状腺激素的供应,满足胎儿第一个脑快速发育期对甲状腺激素的需要妊娠前3个月的TSH正常上限设定在2.5mIU/L,这个值也可以作为补充L-T4纠正甲减的目标值,根据该目标值进行L-T4剂量的调整整个妊娠过程中应尽早使血清TSH达到0.3～2.5mIU/L;血清FT4保持在非妊娠成人正常范围的上1/3水平;血清TT4维持在非妊娠成人正常值的1.5倍水平妊娠期甲减的治疗•孕期和产后随访20周前每4周检测一次甲状腺功能，26—32周至少检测一次临床甲减孕妇产后L-T4剂量应降至孕前水平，产后6周应复查TSH，调整L-T4剂量妊娠期亚临床甲减的治疗•妊娠期亚临床甲减增加不良妊娠结局和后代神经智力发育损害的风险，是否用药取决于甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）TPOAb阴性：不反对也不推荐L-T4治疗（I级证据）TPOAb阳性：推荐L-T4治疗（B级证据）治疗目标和监测频度与临床甲减相同（B级证据）预防•对甲减的高危人群应做妊娠前的筛查•高危人群包括：有甲状腺疾病个人史和家族史者甲状腺肿甲状腺手术切除131I治疗后自身免疫性疾病个人史和家族史者既往TSH增高既往甲状腺自身抗体阳性者妊娠期甲状腺功能亢进症•妊娠期甲亢病因分类常见：Grave’s病亚急性甲状腺炎毒性结节性甲状腺肿毒性单发甲状腺腺瘤桥本病等其他：甲状腺癌妊娠剧吐等妊娠Grave’s病•95%妊娠期甲亢由Grave’s病所致•伴有浸润性突眼、弥漫性甲状腺肿、甲状腺区震颤或血管杂音、血清甲状腺刺激性抗体(TSAb)阳性妊娠一过性甲状腺毒症/妊娠甲亢综合征（SGH）•妊娠妇女的发生率是2-3%•常在妊娠前三个月发生，是一种hCG相关性甲亢，hCG对甲状腺细胞TSH受体有轻度的刺激作用•临床表现为甲亢症状，病情的程度与血清hCG水平增高程度相关，但是无突眼，TRAb及TPOAb阴性•伴剧烈恶心、呕吐，体重下降5%以上、严重时出现脱水和酮症妊娠期甲亢的危害•母体：妊娠期高血压疾病、子痫前期、心力衰竭、甲状腺危象、流产、胎盘早剥•胎儿：宫内生长停滞、早产儿、死胎、先天畸形、新生儿死亡、足月小样儿、新生儿甲亢诊断•疑诊甲亢：体重不随妊娠月数而相应增加四肢近端肌肉消瘦休息时心率在100次/分•确诊甲亢：早孕期TSH＜0.1mIU/L提示妊娠期甲亢可能，应进一步测定FT3、FT4、TRAb和TPOAb（A级证据）TSH＜0.1mIU/L，FT4＞妊娠期特异参考值上限，排除妊娠期甲亢综合征（SGH）后诊断可成立（A级证据）禁忌行131I摄取率和放射性核素扫描检查，禁行131I治疗。•鉴别甲亢原因：妊娠Grave’s病妊娠一过性甲状腺毒症：一过性，不需治疗妊娠期甲亢的治疗•SGH：以支持疗法为主，纠正脱水和电解质紊乱，不主张使用ATD（A级证据）•甲亢合并妊娠：甲功正常后再考虑怀孕131I治疗的患者至少在用药后6个月以后怀孕（A级证据）妊娠期甲亢的治疗•首选药物治疗早孕期：丙基硫氧嘧啶（PTU）为一线药物，甲巯咪唑（MMI）为二线药物（I级证据），PTU用量50-100mg，q8h中、晚孕期：首选MMI（I级证据）哺乳期：首选MMI，20—30mg/d，PTU作为二线药物，哺乳后服药（A级证据）•不推荐ATD与L-T4联合用药，因为这样会增加ATD的剂量，导致胎儿出现甲减（D级证据）•原则上不采取手术治疗，如果确实需要，甲状腺切除的最佳时机是中孕期后半段。（A级证据）妊娠期抗甲状腺药物的比较丙硫氧嘧啶甲巯咪唑胎儿/母体药物浓度比0.27—0.350.72—1.0胎盘通过率低较高先天畸形发生率3%2.7%胚胎发育不良先天性皮肤缺损气管—食管瘘面部畸形等药物选择优先二线药物手术适应证及时机•手术适应证对抗甲药过敏抗甲药治疗效果不佳，不能规律服药甲状腺肿显著，需要大剂量ATD心理负担重，过度担心药物副作用手术时机：妊娠4-6个月较合适随访•应用ATD治疗的患者，应每2—6周监测一次FT4和TSH（A级证据）•患Grave’s病或既往有Grave’s病史，应当在妊娠20—24周测定血清TRAb。此时的TRAb滴度对评估妊娠结局有帮助（B级证据）•存在高滴度TRAb的孕妇，需从中孕期开始监测胎儿心率，超声检查胎儿的甲状腺体积。（I级证据）•对于有甲亢高危因素的新生儿，应密切监测其甲状腺功能（I级证据）•谢谢！