妊娠期hpv检查.

谢谢！://t.qq.com/teliss布衣公子/@telissHPV交流会宫颈癌最常见的癌症类型之一女性恶性肿瘤中第二位生殖道恶性肿瘤第一位WHO流行病学显示：中国占全球宫颈癌年度发病率的14%，死亡率的12%死亡：23.3～25万/年流行病学特点:发病增长、发病趋于年轻化2,3、发病史缩短1.WHO/ICOHPVInformationCentre,2010;GLOBOCAN20082.卫生部卫生统计年鉴-20103.2004-2005中国居民子宫颈癌死亡情况及30年变化趋势.中华预防医学杂志2010,44(5):408-12.宫颈癌病因HaraldzurHausen2008年诺贝尔生理学/医学奖获得者之一1974年，ZurHausen提出HPV与宫颈癌发病可能有关的假设1977年Laverty在电镜中观察到宫颈癌活检组织中存在HPV颗粒1989年KeertiShah证实宫颈癌与HPV感染有直接关系1995年国际癌症研究协会（IARC）认为HPV感染是宫颈癌的主要病因人乳头瘤病毒（HumanPapillomaviruse,HPV）HPV病毒电镜图双链DNA无包膜病毒环状DNA，约8Kb病毒颗粒直径为50～55nm宿主和组织特异性HPV病毒分类高危型：是引起高级别宫颈上皮内瘤变和宫颈癌的主要因素低危型：往往引起外生殖器湿疣或宫颈低度病变HPV16L1:主要衣壳蛋白，是疫苗的主要成分L2:次要衣壳蛋白，是市售抗体的主要识别位点E4：结合并破坏细胞角蛋白网，溶解细胞骨架蛋白形成挖空外观E2：负性调节E6和E7，维持凋亡和细胞周期的调控。通常在病毒发生整合（病毒整合时会破坏E2基因的结构）时失活HPV的主要致癌基因E6通过抑制p53而阻断凋亡E7通过抑制pRB使细胞周期失控XHPV感染途径及临床过程HPV感染途径主要为性传播和皮肤接触传播HPV感染部位复层鳞状上皮：宫颈、外生殖器、肛周、喉、食道HPV感染的临床过程潜伏感染—亚临床感染—临床型感染潜伏感染期亚临床感染期临床症状期HPV相关肿瘤期许多国家将HPV检查列为宫颈癌及癌前病变常规筛查指标：1.欧洲妇产科传染科协会已将HPV的检测列为宫颈癌的普查项目，目前正在进行大规模评估。2.美国癌症协会也将HPV检测与TCT检查相结合用于30岁以上的妇女普查，两种检查均阴性，每3年复查1次；若HPV阳性，每1年复查1次。3.南非检测HPVDNA用于宫颈癌筛查的方法，发现HPV的敏感性相当于或优于细胞学检查。宫颈癌筛查--HPVDNA检测有充足的证据表明：HPVDNA检测可作为子宫颈癌的初筛手段，并可以降低子宫颈癌的发病率和死亡率。-----IARC/WHO2005宫颈癌筛查的重要性•筛查的目的是识别和检出子宫颈癌前病变，而不是子宫颈癌；子宫颈癌多半有症状，是及时诊断问题•子宫颈癌在癌前病变未被诊断，是没有进行检查和筛查：从未进行过HPV检查1/4患者从未进行细胞学检查1/4患者子宫颈癌前5年未进行细胞学检查•筛查的准确性取决于：筛查方法的敏感性、准确性细胞学检查质量●HPV感染先于细胞学发生●HPV感染消退也先于细胞学消退HPV感染与细胞学HPV和细胞学检测在子宫颈癌筛查中的对比指标HPVDNA细胞学肿瘤发生的预测早晚特异性80-85%85%阴性预期值99%50%检测的客观性高低HPV-TCT联合检测组别例数HPV阳性例数（感染率）阴性例数（比例）正常+炎症3531（88.6%）4（11.4%）ASC-US2720（74.1%）7（25.9%）LSIL3327（81.8%）6（18.2%）HSIL54（80%）1（20%）SCC44（100%）0（0）合计10486（82.7%）18（17.3%）天津医大总院，2009年，104临床样本NEnglJMed.2009Apr2;360(14):1385-94宫颈癌的发病率和死亡率项目HPV检测细胞学检查醋酸染色对照所有宫颈癌的病例数127152157118随访人数268185250523267326247895发病率/10万47.460.758.747.6风险比（95%置信区间）1.05(0.77–1.43)1.34(0.99–1.82)1.30(0.95–1.78)1.00宫颈癌II期及以上的病例数29588682随访人数268185250523267326247895发病率/10万14.523.232.233.1风险比（95%置信区间）0.47(0.32–0.69)0.75(0.51–1.10)1.04(0.72–1.49)1.00宫颈癌死亡病例数34545664随访人数268674251144267917248175死亡率/10万12.721.520.725.8风险比（95%置信区间）0.52(0.33–0.83)0.89(0.62–1.27)0.86(0.60–1.25)1.00HPV检测比其他筛查方法，能显著降低晚期宫颈癌的发病率和死亡率！与传统宫颈巴氏涂片细胞学检查相比，HPV筛查对于降低浸润性宫颈癌发生率的有效性显著更优（提高了60%～70%）。对于检测阴性人群，传统的细胞学筛查间隔为3年，而HPV筛查的间隔可延长至5年。17.6万名20-64岁女性，随访6.5年HPV检测同细胞学检查差异性比较HPV检测对宫颈浸润癌预防效果结果：TheLancet（柳叶刀）PublishedOnline:03November2013HPV检测更适合作为宫颈癌初筛HPV检测•病毒学先有HPV感染，再有细胞学变化，HPV检测比细胞学检测更有预见性•技术先进性灵敏度高、重复性好、自动化程度高•预防效果大量国际权威研究结果证实：HPV筛查比细胞学对于宫颈癌的预防效果更好•经济学HPV阴性妇女5年后复查，细胞学阴性为3年，HPV筛查比细胞学更省钱JNatlCancerInst，2005;97:1072–9国外一项大样本（20810人）研究表明：≥30岁细胞学阴性的女性，在10年的前瞻性研究中，HPV16或18阳性妇女CIN3+的累积发病率分别为20.7%，17.7%，而其他高危型阳性的妇女，CIN3+的累积发病率仅仅为1.5%。分型检测有助于明确致癌风险、指导临床处理HPV16HPV18其他高危HPV结论：不同型别HPV感染致癌风险不同，临床处理也不同Chapter2HPV分型检测的临床意义KjaerSK,vandenBruleAJ,PaullG,etal.BMJ2002;325:572.同一高危型HPV持续感染风险更高分型检测可以明确区分持续感染和反复感染持续感染：前后两次检测为同一型别的HPV感染（如：前次检测为16型感染，这次还是16型感染）反复感染：前后两次感染的HPV型别不同（如：前次为16型感染，这次为18型感染）研究表明同一基因型持续感染致癌风险为不同基因型感染的4倍！KjaerSK,vandenBruleAJ,PaullG,etal.BMJ2002;325:572.细胞学ASCUS分流（ASCCP2012指南）HPV检测可作为宫颈癌初筛的首选方法。“欧洲生殖道感染和肿瘤组织（EUROGIN)2007年提出的宫颈癌筛查方案经济的子宫颈癌筛查方案HPV-DNA分型阳性液基细胞学检查阴道镜检查/组织检查异常阴性正常筛查，1次/3~5年筛查，1次/6-12个月内分泌改变-雌激素刺激鳞状上皮增生怀孕期间免疫功受抑制分娩易造成宫颈创伤分娩和手术损耗较大，体能下降亚临床HPV感染发展为病灶HPV分型检测应用--妊娠期感染的监测容易造成感染怀孕的妇女处于病毒感染的高发年龄新生儿分娩经产道导致婴幼儿乳头瘤妊娠期宫颈病变（癌）发病率•国内报道妊娠期宫颈细胞学异常率1.5%-13.04%，以ASCUS和LSIL为主•妊娠CIN发生率多在0.08%-8.72%•妊娠合并宫颈癌是最常见的妊娠期恶性肿瘤–有文献报道每万次妊娠1.5-12例宫颈癌，且69%-83%是Ⅰ期宫颈癌–妊娠合并宫颈癌占同期宫颈癌的0.5%–妊娠相关宫颈癌约占同期宫颈癌的1%-3%妊娠期宫颈病变的并发症妊娠期宫颈病变（癌）所造成的妊娠期并发症包括流产、早产、胎膜早破宫内感染滞产、产伤新生儿死亡等垂直传播妊娠期妇女的宫颈筛查子宫颈癌合并妊娠，是最常见的妊娠合并恶性肿瘤。1%的宫颈癌是在孕期诊断的；建议在准备怀孕时要进行HPV或宫颈细胞学检查。如孕前有高危因素，建议孕期及产后定期做HPV和宫颈细胞学检查。怀孕过程中若出现异常症状至医院就诊，由医生根据情况决定是否检查。文献数据1–出血者12%（1426/11906），压迫后止血–未发生流产、早产和胎膜早破•妊娠期筛查阴道出血与非妊娠妇女比较无差别•妊娠期妇女宫颈病变的筛查安全、可行妊娠期宫颈筛查的安全性•知情同意•科学解释可能出现的出血等情况•科学合理解释病情，必要时与家属沟通•CIN2、3定期复查，高危阳性产后复查是必要的，尤其是16、18阳性。•治疗一定慎重，对待孕期的宫颈鳞状上皮病变可采取相对保守治疗方式•孕期的筛查与非孕妇女的普查有相同的效果；妊娠期宫颈癌筛查注意事项HPV感染的干预与治疗目标：1.打破HPV感染的持续状态2.积极消除HPV病毒依据：1.组织学检测的结果（~CINII~）2.病毒载量与致癌几率间无线性关系调动全身免疫功能1.适度劳逸：适度劳逸是健康之母，人体生物钟正常运转是健康保证，而生物钟“错点”便是亚健康的开始。2.心理健康：向患者宣讲HPV知识，将“HPV是性病，也就是癌症”的思想转变为“是宫颈免疫低下的一种提示”，保持好的身体状态，及早将HPV病毒消除。全身或局部免疫调节剂•人乳头瘤病毒和疱疹等病毒引起的感染单纯使用抗生素不能取得良好的疗效，并且容易复发。这类患者有比较明显的免疫缺陷病，与正常对照组比较外周T淋巴细胞亚群的水平明显较低。普利莫（匹多莫德）能够促进淋巴细胞增值，使降低的CD4+/CD8+比值恢复正常，从而提高整体免疫水平，减少复发。使用方法：800mg*2次/天，10-20天为一个疗程。•局部使用的栓剂如辛复宁（干扰素栓剂）、保妇康栓等可以改变局部免疫状态，亦可以阻断病毒的持续感染。两个月一疗程ThinPrep样本采集标准流程扫帚状取样器一、采集1.将扫帚状取样器的中央刷毛部分轻轻的插入子宫颈通道内，以便较短的刷毛能够接触到外子宫颈2.向前抵住宫颈，以同一时针方向转动3-5周1.上下反复将取样器推入瓶底，迫使刷毛全部分散开来，共10次2.来回转动，将细胞样本收集到保存液中二、涮洗ThinPrep样本采集标准流程三、密封1.拧紧瓶盖，使瓶盖扭矩线超过瓶身扭矩线四、记录1.将患者的名字和年龄写在瓶子上空白标签处2.将患者的个人资料填写在检验申请单上发展基因诊断技术，服务人类健康事业！谢谢！