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妊娠期下肢静脉血栓形成低分子肝素钙治疗前后血液指标变化分析【摘要】目的：研究低分子肝素钙治疗妊娠期下肢静脉血栓（lowerlimbsdeepvenousthrombosis，LDVT）的疗效及对患者血液学指标的影响。方法：收集2015年1月~2016年1月期间，我院收治的妊娠期LDVT患者48例，均采用低分子肝素钙治疗，对比治疗前后患者的血液流变学指标、凝血功能指标变化，并评价临床疗效。结果：48例患者的治疗总有效率为97.92%（47/48）；治疗后患者的血液流变学指标（纤维蛋白原、血浆黏度、全血高切及低切黏度）均较治疗前显著降低（P0.05），而凝血功能指标（PT、TT、APTT及PLT）与治疗前相比并无显著变化（P0.05）；，39例（81.25%）剖宫产，7例（14.58%）顺产，1例（2.08%）治疗期间流产，1例（2.08%）被迫要求终止妊娠，治疗期间无死亡病例以及出血并发症。结论：妊娠期LDVT应用低分子肝素钙保守治疗可获得显著疗效，且并发症少，值得推广应用。【关键词】下肢静脉血栓；妊娠期；低分子肝素钙；血液流变学；凝血功能妊娠期女性由于特殊生理状态以及血流动力学改变，具有较高的下肢深静脉血栓形成（lowerlimbsdeepvenousthrombosis，LDVT）发生风险，患病率约为非妊娠期女性的6倍[1]。LDVT的危害性较大，轻者可致下肢静脉瓣功能障碍或静脉回流障碍，严重时可发生血栓脱落而引起肺动脉栓塞（PE），是导致孕妇死亡的主要病因之一[2]。抗凝是临床治疗LDVT的主要手段，目前，抗凝疗法已成为保守治疗LDVT的标准疗法，但关于其在妊娠期LDVT中的应用安全性及有效性目前尚不完全明确。我科于2015年1月~2016年1月期间，对48例妊娠期LDVT患者采用低分子肝素钙保守治疗，获得满意疗效，现报道如下：1资料与方法1.1一般资料收集2015年1月-2016年1月期间，我院收治的妊娠期LDVT患者48例均经临床症状及体征检查、彩色多普勒超声检查确诊，患者及其家属均自愿要求保守治疗，均无抗凝治疗禁忌症。年龄22~42岁，平均（29.12±1.47）岁；20例初产妇，28例经产妇；孕周6~32周，平均（24.56±3.31）周；体重47~78kg，平均（66.34±3.41）kg；病程6h~12d，平均（46.78±5.45）h；患病部位：42例（87.50%）左下肢，6例（12.50%）右下肢；血栓类型：12例（25.00%）周围型，35例（72.92%）中央型，1例（2.08%）混合型；临床表现：48例（100.00%）均具有患肢肿胀、增粗，43例（89.58%）合并患肢疼痛，34例（70.83%）患肢压痛合并肤温升高，3例（6.25%）患肢足背动脉搏动减弱或停止。1.2方法所有患者确诊后均予以卧床休息，并将患肢抬高20°~30°，以促进下肢静脉回流，缓解肢体肿胀及疼痛度。予以冰片、芒硝药袋局部外敷，以促进肢体水肿消退，严禁挤压患肢。予以低分子肝素钙皮下注射，剂量为100AxaU/kg，2次/d，连续用药10d。1.3观察指标1.3.1临床症状严密观察患者的临床症状及体征变化，包括患肢疼痛、肿胀等，并于治疗前后各进行1次彩色多普勒超声血流显像（CDFI）观察深静脉血流状况。1.3.2血液流变学指标分别于治疗前后采集外周血测定血液流变学指标，包括纤维蛋白原、血浆黏度、全血高切及低切黏度。1.3.3凝血功能指标分别于治疗前后采集外周血测定凝血功能指标，包括凝血酶原时间（prothrombintime，PT）、凝血酶时间（thrombintime，TT）、部分凝血活酶时间（activatedpartialthromboplastintime，APTT）以及血小板计数（bloodplatelet，PLT）。1.3.4临床转归统计治疗期间出血并发症发生率、PE发生率及死亡率，随访统计患者的妊娠结局。1.4疗效标准痊愈：患肢肿胀、疼痛等症状完全消失，CDFI显示患肢深静脉恢复血流通畅；显效：临床症状明显减轻或基本消失，但久站后仍有疼痛感，CDFI显示患肢深静脉恢复部分通畅；有效：临床症状有所缓解，但遗留严重后遗症，患肢CDFI检查未探及深静脉血流；无效：症状及体征无改善甚至有加重趋势。1.5统计学分析研究数据运用SPSS18.0统计学软件进行分析，计量资料以（x±s）表示，比较经t检验，以P0.05为差异有统计学意义。2结果2.1临床疗效本组48例患者经治疗后，10例（20.83%）治愈，32例（66.67%）显效，5例（10.42%）有效，1例（2.08%）无效，总有效率为97.92%（47/48）。2.2血液流变学参数变化治疗后，患者的纤维蛋白原、血浆黏度、全血高切及低切黏度均较治疗前显著降低（P0.05），见表1。表1治疗前后血液流变学参数比较（x±s）时间例数纤维蛋白原(g/L)血浆黏度(mPa·s)全血高切黏度(mPa·s)全血低切粘度(mPa·s)治疗前483.48±0.591.89±0.355.59±0.6412.32±1.89治疗后482.45±0.431.23±0.244.01±0.4510.03±1.12t9.77410.77513.9927.222P值0.0000.0000.0000.0002.4凝血功能指标变化治疗后患者的PT、TT、APTT及PLT与治疗前相比并无明显变化，差异无统计学意义（P0.05），见表2。表2治疗前后凝血功能指标变化（x±s）时间例数PT(s)TT(s)APTT(s)PLT(×109/L)治疗前4811.92±0.8316.93±0.6525.78±1.84205.43±5.41治疗后4812.08±0.9217.34±0.8226.12±1.95203.92±4.56t0.8952.7150.8791.479P值0.3730.0080.3820.1432.5临床转归48例患者中，39例（81.25%）剖宫产，7例（14.58%）顺产，新生儿均未见畸形，Apgar评分均8分，另有1例（2.08%）治疗期间流产，1例（2.08%）被迫要求终止妊娠。治疗期间无死亡病例以及出血并发症发生。3讨论LDVT是由于血液高凝、静脉血流滞缓以及静脉内膜损伤三大因素所致[3]。临床研究表明，LDVT的发病危险因素较多，主要包括高龄、妊娠、口服避孕药、手术、骨折或创伤等特殊病理生理状态[4]。妊娠期女性均具有纤溶-凝血机制改变，主要表现为血液高凝、纤维蛋白原升高以及各类凝血因子增多等表现，这使得其LDVT发生风险增高。临床研究表明，妊娠期女性的血容量较非妊娠期增加30%左右，可引起盆腔血管扩张，同时随着孕期增加而导致子宫体积增大，可导致髂静脉及下腔静脉受压，进而影响静脉回流，表现为下肢血流速度减缓以及下肢静脉压升高，继而导致LDVT的发生[5]。还有研究表明，LDVT将增加妊娠期高血压发生率、流产风险以及低出生体重儿发生风险[6]。目前，LDVT已成为威胁妊娠期母婴生命健康的常见疾病之一。因此，合理治疗妊娠期LDVT对于改善妊娠结局及母婴健康具有积极意义。目前，临床治疗LDVT的方法较多，主要包括保抗凝、溶栓、手术取栓以及放置下肢静脉滤器（IVCF）等。溶栓治疗是治疗LDVT最有效的保守疗法，目前尚无确切证据表明尿激酶、链激酶以及r-tPA等溶栓药物具有致畸作用，但已有研究证实溶栓治疗具有严重生殖道出血风险，故不建议应用于妊娠期患者的治疗[7]。手术取栓仅适用于急性期LDVT患者，但因LDVT多起病隐匿，大部分患者确诊时已经丧失了最佳手术治疗时机，临床应用较少。留置IVCF虽然能够预防PE的发生，但对血栓并无治疗作用，对妊娠期LDVT患者而言，可能随着孕期增加而发生变形、移位。因此，抗凝治疗仍是当前治疗妊娠期LDVT的首选方法。临床常用抗凝剂包括华法林、双香豆素、肝素以及低分子肝素等，但临床研究证实，华法林以及双香豆素等口服抗凝剂可透过胎盘，应用于妊娠期LDVT具有致畸风险，而肝素以及低分子肝素则几乎不通过胎盘，且乳汁检测也未见其成分，应用于妊娠期及产后均较为安全可靠[8]。低分子肝素钙是一种从普通肝素衍生而来的新型凝血酶抑制剂，对于Xa凝血因子的抑制作用较强，而对于凝血酶a的抑制作用较弱，且与内皮细胞以及血浆蛋白的结合较少，能够有效改善血液流变学参数[9]。同时，由于无致癌、致畸以及致突变风险，经皮下注射给药无需进行特殊监测，无出血并发症发生风险，对于妊娠期LDVT安全可靠[10]。本研究中，48例患者均在常规治疗基础上采用低分子肝素钙辅助治疗，结果显示，治疗后患者的血液流变学参数（纤维蛋白原、血浆黏度、全血高切及低切黏度）均较治疗前显著降低，而凝血功能指标（PT、TT、APTT）以及PLT水平与治疗前比较并无显著变化，且治疗期间未见出血并发症及PE发生，证实低分子肝素钙应用于治疗妊娠期LDVT能够有效改善血液流变学参数，促进血栓溶解，且不影响患者的凝血功能，用药安全可靠。疗效评估显示，全组治疗总有效率高达97.92%（47/48），除1例（2.08%）治疗期间流产和1例（2.08%）被迫要求终止妊娠外，其余患者均顺利剖宫产或顺产，且新生儿未见畸形，Apgar评分均8分，妊娠结局满意。综上所述，在无抗凝治疗禁忌症的前提下，应用低分子肝素钙治疗妊娠期LDVT能够改善患者的血液流变学参数，且不影响凝血功能及PLT，从而提高临床疗效并改善妊娠结局，副反应少，能够确保母婴安全健康，值得推广应用。参考文献：[1]秦靖宜,郭学利.妊娠期与产褥期下肢深静脉血栓形成32例诊疗分析[J].中国卫生标准管理,2015,6(27):74-76.[2]刘娟,刘霞.尿激酶联合低分子肝素钙治疗下肢深静脉血栓的疗效分析[J].微循环学杂志,2010,20(3):46-47,前插2.[3]王天红,李映桃,程澄,等.围生期下肢静脉血栓栓塞症32例临床特征分析[J].国际医药卫生导报,2014,20(7):984-988.[4]邱天,郭曙光,方伟,等.下肢深静脉血栓发病的高危因素[J].中华医学杂志,2013,93(29):2279-2282.[5]孙岩,张十一,刘洋,等.妊娠期下肢深静脉血栓形成的诊疗分析[J].山东大学学报（医学版）,2011,49(10):143-145.[6]McLintock,C.,Brighton,T.,Chunilal,S.etal.Recommendationsforthediagnosisandtreatmentofdeepvenousthrombosisandpulmonaryembolisminpregnancyandthepostpartumperiod[J].AustNZJObstetGynecol,2012,52(1):14-22.[7]Righini,M.,Jobic,C.,Boehlen,F.etal.Predictingdeepvenousthrombosisinpregnancy:ExternalvalidationoftheLEFTclinicalpredictionrule[J].Haematologica,2013,98(4):545-548.[8]林敏,彭程,樊柳宜,等.低分子肝素预防性治疗剖宫产术后下肢静脉血栓的临床观察[J].妇产与遗传（电子版）,2015,5(1):43-46.[9]邹小秋,谭启林.尿激酶联合低分子肝素钙治疗下肢深静脉血栓的疗效观察[J].实用心脑肺血管病杂志,2012,20(6):1031-1032.[10]魏文峰,于艳彬,李阳,等.低分子肝素钙治疗妊娠期下肢深静脉血栓形成的临床疗效研究[J].实用心脑肺血管病杂志,2013,21(3):20-22.