妊娠期心血管病处理(ESC2011指南解读).

妊娠期心血管病处理（ESC2011指南解读）乐清人民医院心内科石成妊娠妇女正常生理变化血容量心率心输出量妊娠（周）EuropeanHeartJournal2011.32,3147–3197•妊娠早期收缩压通常下降，舒张压在妊娠中期下降约10mmHg。其原因主要与环前列腺素、NO等激活有关。妊娠末期舒张压通常升高回到妊娠前水平；•妊娠会诱导凝血系统激活，纤溶系统活性减弱，血栓事件增加；•由于血容量增加，药物治疗剂量可能要相应调整。EuropeanHeartJournal2011.32,3147–3197妊娠妇女正常生理变化有关心血管检查的孕期推荐•ECG：大多数妊娠妇女心电图基本正常。常见心电图发现：ST-T改变，QIII,倒置TIII，倒置TV1-2，不要误认为肺栓塞。•放射线暴露：对胎儿的损害取决于射线的剂量以及胎儿的大小。如果必须行放射检查，最好妊娠3月后。•接受射线当量50mGy，目前无证据表明会影响胎儿发育。100mGy,增加胎儿畸形发生。绝大多数放射检查都不会超过这个剂量。EuropeanHeartJournal2011.32,3147–3197•超声无放射之忧，可反复使用；探测胎儿有无先天性心脏病最佳检查时间是孕18–22周。•MRI可在超声不能诊断时采用,孕3个月后较安全。•CAG或PCI必须时可尽量缩短放射曝光时间以及采取子宫防护措施，首选桡动脉途径，孕中期更安全。肝素40–70U/kg。•电生理仅被推荐用于药物无效但有血流动力学危害以及不能耐受的心律失常，尽可能采用三维电解剖标测。有关心血管检查的孕期推荐EuropeanHeartJournal2011.32,3147–3197WHO孕妇心血管危险分层危险分层具体描述I无复杂的、小或轻微的肺动脉狭窄或动脉导管未闭或二尖瓣脱垂；成功修复的单一的缺损（房缺、室缺、动脉导管未闭；肺静脉异位引流）频发的房早、室早、单个II未手术治疗的房缺、室缺修复的Fallot四联征大多数心律失常如阵发性室上速、房颤等WHO孕妇心血管危险分层危险分层具体描述II-III（取决于个体情况）轻微的左室功能受损肥厚型心肌病马凡氏综合征无主动脉扩张主动脉瓣二叶畸形伴主动脉扩张45mm修复的主动脉缩窄瓣膜性心脏病（不包括I、IV级描述情况）WHO孕妇心血管危险分层III机械瓣系统性右心室未修补的紫绀型心脏病其它复杂的先天性心脏病主动脉瓣二叶畸形伴主动脉扩张45-50mm马凡氏综合征合并主动脉扩张40-45mm危险分层具体描述IV任何原因的肺动脉高压严重的心室功能不全（LVEF30%,NYHAIII–IV）既往有围产期心肌病遗留左室功能损害严重二尖瓣狭窄，严重主动脉瓣狭窄主动脉瓣二叶畸形伴主动脉扩张50mm马凡氏综合征合并主动脉扩张45mmWHO孕妇心血管危险分层妊娠高血压•妊娠高血压定义为SBP≥140mmHg和（或）DBP≥90mmHg（两次测量），并根据血压分为轻度高血压（140~159/90~109mmHg）和重度高血压（≥160/110mmHg）。•妊娠高血压包括了以下几种情况：妊娠前已患高血压、单纯妊娠期高血压、妊娠前高血压合并妊娠期高血压并伴有蛋白尿，以及未分类的妊娠高血压。•妊娠合并高血压的患者应检测尿常规、血常规、肝功能、血肌酐和血尿酸，24小时尿蛋白，并注意除外嗜铬细胞瘤合并的高血压。诊断与分类EuropeanHeartJournal2011.32,3147–3197妊娠高血压--分类妊娠前高血压妊娠前或妊娠20周前就发现血压≥140/90mmHg，并持续到产后42天以后，常合并蛋白尿。妊娠期高血压因为妊娠导致的高血压合并或不合并蛋白尿；多见于妊娠20周以后，多数于产后42天内缓解，主要以器官灌注不良为特点。妊娠前高血压合并妊娠期高血压并伴有蛋白尿定义为妊娠前高血压患者在孕20周后血压和尿蛋白恶化(3g/24h)。未分类的妊娠高血压孕20周后首次测量并诊断为高血压；需要在产后42天进一步评估。妊娠高血压--先兆子痫•妊娠高血压如果临床合并明显蛋白尿（≥0.3g/d或尿蛋白肌酐比值≥30mg/mmol）则称为先兆子痫，一般发生于孕中期后。•先兆子痫发生于5%~7%的妊娠女性中，但在妊娠前就有高血压的孕妇中发生比例可以高达25%。先兆子痫多见于首次妊娠、多胎妊娠、葡萄胎、合并糖尿病患者。•由于60%以上的妊娠女性会并发水肿，所以水肿已经不作为先兆子痫的诊断标准。•重症先兆子痫临床表现包括：胸痛、头痛、视觉障碍、HELLP综合征等。EuropeanHeartJournal2011.32,3147–3197妊娠高血压非药物治疗SBP140-150mmHg或DBP90-99mmHg，可选择非药物治疗（IC）EuropeanHeartJournal2011.32,3147–3197药物治疗血压140/90mmHg+靶器官损害或症（IC）血压高于150/95mmHg（IC）降压治疗主要用于预防或治疗重度高血压，以尽量安全延长孕周减少胎儿早产并发症，同时尽量减少胎儿暴露于药物可能的副作用。妊娠期降压药物应用•甲基多巴（methyldopa），是唯一长期随访至儿童期（7.5年）并证明是安全的降压药物。•甲基多巴可以用于妊娠期高血压的长期治疗，主要不良反应为镇静、抑郁，少数人长期用药会出现肝功能异常，故肝功能不良、嗜铬细胞瘤患者禁用。•甲基多巴常用剂量为0.25g，口服，每日2～3次。妊娠高血压--预防和治疗EuropeanHeartJournal2011.32,3147–3197药物治疗药物治疗外周肾上腺素能受体拮抗剂•有效控制孕妇血压，降低重度高血压的发生，减少早产住院率；•荟萃分析:β-阻滞剂比甲基多巴降压更有效；•拉贝洛尔;非选择性的β-阻断剂，血管α1-受体阻断,对慢性高血压的孕妇口服该药的安全性和有效性与甲基多巴相当；•安慰剂对照研究:早发型子痫前期患者使用拉贝洛尔可导致胎儿生长受限。拉贝洛尔用经非肠道途径治疗重度高血压治疗，孕妇低血压和其他副反应低，优于肼苯哒嗪。药物治疗钙通道阻断剂•对孕妇的副作用包括心动过速、心悸、外周水肿、头痛和面部潮。•硝苯地平几乎不引起可测量的子宫血流降低•有病例报道短效硝苯地平胶囊可引起孕妇低血压和胎儿窘迫•提倡使用长效制剂妊娠高血压--预防和治疗•收缩压高于170mmHg和（或）舒张压110mmHg时应急诊处理或住院治疗（IC）。•妊高症伴蛋白尿+视觉障碍或凝血异常或胎儿窘迫等，应考虑分娩（IC）。•先兆子痫伴有肺水肿时首选硝酸甘油（IC）。•重度高血压，推荐拉贝洛尔针或口服甲基多巴或硝苯地平（IC）。•妊娠伴高血压应考虑继续使用孕前降压药，除了RAS抑制剂（IIaC）。•高血压危象时可以选用硝普钠静脉给药。EuropeanHeartJournal2011.32,3147–3197药物治疗妊娠高血压--预防和治疗•由于利尿剂可能会减少胎盘血流，应尽量避免使用利尿剂。•钙拮抗剂如硝苯地平，仅作为高血压药物治疗的第二选择，仅在高血压急症或出现先兆子痫时应用。•静脉应用硫酸镁可用于惊厥发作和预防，但应注意硫酸镁会导致母亲低血压和胎儿缺氧。•严重高血压可以静脉应用美托洛尔；乌拉地尔也可以应用于高血压急症。EuropeanHeartJournal2011.32,3147–3197药物治疗妊娠期用药分级：A是适宜应用，B、C、D适用性依次递减常用降压药物分级和不良反应药物(FDA分级）和注意事项或评价推荐药物甲基多巴(B)药物选择根据NHBPEP工作组；孕早期的用药安全二线药物拉贝洛可能导致胎儿生长受限硝苯地平(C)缓释剂可能抑制分娩；很少与其他钙通道阻断剂合用肼苯哒嗪(C)长期应用表明很少有不良事件报道；与抗交感药物联用时有效；可能引起新生儿血小板减少β-受体阻滞剂(C)可能减少子宫胎盘血流；可能降低胎儿对缺氧应激的反应；早、中孕期开始使用存在胎儿生长受限风险（安替洛尔）氢氯噻嗪(C)对照研究正常血压而不是高血压的孕妇中进行，与甲基多巴和血管舒张剂联用可减少液体潴留硝酸异山梨酯和硝普钠禁忌药物ACE-I和AT1-受体拮抗剂肾素直接抑制剂动物试验发现可导致胚胎丢失；孕妇使用后可能引起先天心脏缺陷、胎儿畸形产后妊娠高血压产后5天内血压多恢复正常，但一周后血压再次升高，甲基多巴会引起产后抑郁，应避免产后使用。所有抗高血压药物都会在乳汁中分泌，但多数浓度很低。硝苯地平和普奈洛尔在乳汁中的浓度和血液相当，哺乳女性应避免使用。妊娠高血压的长期预后发生妊娠高血压和先兆子痫的女性未来发生高血压、卒中和缺血性心脏病的风险明显升高。妊娠高血压已经明确为女性心血管危险因素，因此分娩后应注意生活方式改善，良好血压控制及代谢指标的控制，以降低未来心血管风险。妊娠高血压--预后EuropeanHeartJournal2011.32,3147–3197•在妊娠期间，可能发生各种类型的心律失常，其中早搏和持续性心动过速比较多见。•约20~44%室上性心动过速患者的在妊娠期症状加重。•所有的抗心律失常药物均应默认为对胎儿具有潜在毒性，孕期使用抗心律失常药物一定要谨慎，权衡利弊，个体化用药。妊娠期心率失常EuropeanHeartJournal2011.32,3147–3197抗凝原则同非妊娠患者。孕前3月及孕最后1月选用低分子肝素，孕中期至产前1月选用华法林；心室率控制首选β-Blocker，或维拉帕米或地高辛；有血流动力学紊乱，首选电复律；目前药物转复房颤在妊娠中资料有限，可考虑伊布利特，胺碘酮不推荐用于转复房颤，其对胎儿有毒性作用。妊娠期心律失常心房颤动EuropeanHeartJournal2011.32,3147–3197推荐分类分级阵发性室上速的急诊转复首选迷走神经刺激，其次为静脉使用腺苷ⅠC任意类型的血流动力学不稳定的心动过速，首先考虑电复律ⅠC室上性心动过速的长期治疗推荐,口服地高辛或美托洛尔、普纳洛尔ⅠC阵发性室上速急性转复，静脉美托洛尔或普萘洛尔也可选择IIaC阵发性室上速急性转复，维拉帕米也可考虑IIbC阿替洛尔不能使用于任何心律失常ⅢC妊娠期心率失常阵发性室上速（SVT）的处理EuropeanHeartJournal2011.32,3147–3197推荐分类分级无论孕前还是妊娠过程中，有ICD指征均应植入ICDⅠC遗传性长QT综合症，β-Blocker妊娠及产褥期均推荐使用ⅠC特发性VT长期治疗，推荐口服美托洛尔、普纳洛尔或维拉帕米ⅠC对于持续性稳定或者不稳定的室速，首先考虑使用电复律ⅠC血流动力学稳定VT急性转复，索他洛尔或普鲁卡因胺可考虑IIaC血流动力学不稳定VT，电转复及上述药物无效，可考虑胺碘酮IIaC射频消融仅在药物无效及不能耐受的VT时选用IIbC室性心动过速（VT）的处理EuropeanHeartJournal2011.32,3147–3197妊娠期心率失常心肌病与心衰•有心内血栓或其他系统血栓的孕妇应推荐使用抗凝药（IA）•妊娠伴心衰的药物治疗，应注意一些药物的禁忌症（IB）•心衰伴房颤，根据妊娠时期选用华法林或低分子肝素（IC）•肥厚型心肌病孕妇分娩前使用β-Blockers保护（IIaC）•肥厚型心肌病伴轻度以上左室流出道狭窄或室壁厚度15mm的孕妇推荐β-Blockers预防急性肺淤血（IIaC）•肥厚型心肌病伴持续性房颤，电转复首选（IIaC）•围产期心肌病妇女LVEF未恢复正常，不能再次妊娠（IIIC）EuropeanHeartJournal2011.32,3147–3197心瓣膜病二尖瓣狭窄€中至重度MV狭窄很难耐受妊娠全过程€所有中至重度MV狭窄患者不建议妊娠€建议无手术禁忌患者考虑球囊扩张后妊娠（IC）€有症状患者应限制活动及使用β-blockers（IB）€上述治疗无效，可考虑利尿剂（IB）€妊娠伴中至重度MV狭窄20周后可考虑球囊扩张。仅用于NYHAIII/IV或肺动脉压50mmHg且药物无效(IIaC)€伴房颤、左房血栓或既往有栓塞，推荐抗凝治疗（IC）EuropeanHeartJ