妊娠期糖尿病

护理查房：妊娠期糖尿病病史汇报:患者：910床，李雯，女，27岁，住院号15109973.2015年5月4日因“停经40+1周、血糖高、见红一天”入院待产。既往史：孕次1，产次0，孕周40+1，预产期2015-05-03；平素月经欠规则，5/30-40天，LMP2014-07-26。停经12+6周时，我院B超见胎儿顶臀径6.1cm，相当于孕12+6周，故无后退预产期依据。现停经40+1周，2015年3月6日我院门诊查空腹血糖5.12mol/L，诊断妊娠期糖尿病；嘱其饮食及适当运动控制血糖；查餐后2小时血糖波动于4.4-8.8mol/L，无口干、饥饿，无多饮、多食、多尿，予控制饮食治疗。入院前一晚阴道少量见红，无腹痛，无阴道流水，胎动好，入院待产。早期无阴道流血保胎史，无恶心呕吐等早孕反应，无高热、皮疹史，无毒物、放射线接触史，停经五月感胎动至今。停经中期本院唐氏筛查提示低风险，本院系统筛查B超未见明显胎儿发育异常，停经23+4周在本院建围产期保健卡，定期产检12次。停经期间查75g葡萄糖耐量试验未见异常，甲状腺功能无明显异常，乙肝两对半示HBSAg阴性，HBsAb阳性，HBeAg阴性，HBeAb阴性，查丙肝抗体、梅毒快速血浆反应素试验、艾滋病抗体均示阴性，查血型A型，RH-D阳性，不规则抗体阴性。停经中晚期无头昏眼花，无心慌胸闷，无皮肤瘙痒，无双下肢水肿。近期精神、饮食、睡眠好。大、小便正常。否认心肝肾肺病史，否认“高血压、糖尿病、癫痫、哮喘”等慢性疾病史，否认急慢性传染病史，否认过敏史，否认手术外伤史，否认输血史，预防接种史随社会。月经史：15岁5/30-40天，量中等，无痛经。生育史：0-0-0-0。否认家族遗传性、聚集性疾病史。查体：体温36.8℃，脉搏80次/分钟，呼吸18次/分钟，血压110/70mmHg，发育正常，营养中等，面容红润，神志清楚，皮肤无黄染、紫绀，淋巴结无肿大，无浮肿，瞳孔等大等圆，对光反应灵敏，巩膜无黄染，甲状腺无肿大，胸廓对称，心率80次/分，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。两肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。查体：腹软，无压痛，无肌紧张。肝脾肋下未及，脊柱四肢无畸形，关节活动自如。宫底剑下三指，先露头，左枕前，胎心140次/分，未扪及宫缩，宫口未开，胎膜未破。辅助检查：1、彩超（2015-04-24本院）示单胎头位，双顶径9.98cm，头围34.71cm，腹围34.81cm，股骨长7.07cm，羊水指数10.84cm，胎盘II级，S/D2.00，胎儿颈部未见U血流，估计胎儿体重3547g左右。初步诊断：一胎零产、左枕前、孕40+1周、妊娠期糖尿病。鉴别诊断：糖尿病合并妊娠，该妇孕前无糖尿病史及糖尿病的“三多一少”表现，妊娠后期出现血糖升高，故糖尿病合并妊娠诊断依据不足。诊疗计划：完善相关检查，查血常规、血凝分析等；健康宣教；监测胎心胎动及产兆情况；交代病情：若血糖控制不好，易发生母儿代谢紊乱，酮症酸中毒，新生儿低血糖，低血钙可能，产时宫缩乏力，难产可能，患者及家属表示理解；指导饮食控制，适当运动，检测血糖，注意胎心胎动及产兆。2015-05-0415：49查房记录：血常规、血凝分析正常，胎心监护正常，彩超检查所见：双顶径9.9cm，头围34.3cm，腹围35.1cm，股骨长7.2cm胎先露头，羊水2.2cm+1.95cm+2.4cm+0cm=6.6cm，胎盘位置右后壁，分级11；脐带：胎儿颈部未见U血流，胎心率136次/分。因体位关系，胎儿结构显示欠请检查。估计胎儿体重3800g左右。结论/诊断：单胎、头位、羊水少。羊水少原因不明，胎儿泌尿系统畸形不能排除，孕晚期羊水少原因多为胎盘、脐带因素所致，有胎儿不能耐受宫缩，发生胎儿缺氧、胎儿窘迫可能，现未到预产期，羊水指数大于5cm，可于严密监护下补液改善胎盘关注，听胎心1次/2小时，嘱孕妇多饮汤水，认真数胎动。2015-05-0509：40查房记录：胎动好，偶有腹痛，未破水，未见红查体：一般情况好，心肺查体无异常，腹部膨隆，肝脾肋下未及，双下肢水肿阴性；产科检查：宫底剑下三指，先露头，定，左枕前，胎心140次/分，胎膜未破，未扪及宫缩，宫颈评分7分，完善小轮廓试验。考虑患者身高168cm，估计胎儿体重3500g，无头盆不称，可经阴道试产。预产期已过，妊娠期糖尿病，羊水少，胎盘功能减退不能排除，宜尽早终止妊娠，目前宫颈成熟，今日建议催产素引产，孕妇及家属商量后坚决拒绝，要求今日继续补液治疗，反复告知风险，尤其胎儿有宫内缺氧、窘迫，甚至胎心消失等可能，孕妇理解，愿意承担等待风险，并签知情谈话记录。注意胎心、胎动及产兆，有异常随时汇报医务人员，行胎心监护。产妇予2015年05月06日因“停经40+1周，‘血糖高’二月余，见红一天”行手法助娩术+会阴侧切缝合术+宫腔探查，术中生理产一女婴，Apgar评10分，体重3350g，羊水清，量约300ml，胎盘自娩完整，膜缺宫腔探查取出，会阴伤口按层缝合，产时出血少。复查Hb125g/L；餐后2小时血糖4.8mol/L。产后B超提示产后子宫。产妇无不适主诉。查：体温正常，子宫复旧可，恶露不多，无异味。考虑恢复好，予出院。糖化血红蛋白的临床意义是指血液中和葡萄糖结合了的那一部分血红蛋白。当血液中葡萄糖浓度较高时，人体所形成的糖化血红蛋白含量也会相对较高。人体内红细胞的寿命一般为120天，在细胞死亡前，血液中糖化血红蛋白含量也会保持相对不变。因此糖化因红蛋白水平反映的是在检测前120天内的平均血糖水平而与抽血时间，病人是否空腹，是否使用胰岛素等因素无关。是判定糖尿病长期控制的良好指标。针对这个产妇有哪些护理诊断呢？我们可以采取哪些护理措施呢？知识缺乏：缺乏妊娠期糖尿病相关知识和母乳喂养的知识1、讲解妊娠期糖尿病发病机制、临床表现。2、讲解饮食控制的重要性及饮食控制的方法。3、讲解控制血糖和检测血糖的重要意义4、宝宝在儿科观察时如何保持泌乳及其重要性5、宝宝回室后如何母乳喂养，母乳不足时适时添加配方奶，防止孩子低血糖。6、根据生产天数健康宣教。营养失调：与体内胰岛素不足，葡萄糖不能充分利用或控制饮食不当有关。1、根据病人理想的体重及活动量，参照生活习惯等因素计算每日所需热量及碳水化合物、蛋白质、脂肪的比例，制定合理的饮食计划。2、讲解合理饮食与疾病治疗的关系，嘱产妇少量多餐焦虑：与担心胎儿健康、妊娠期并发症及环境不熟悉有关1、理解病人的感受，耐心倾听病人的诉说。2、介绍病区环境，减轻病人的陌生感。3、在治疗过程中给予病人适当的信息：血糖控制情况，胎心音正常，使其对病情有所了解。4、生产过后，适时帮助产妇询问孩子在儿科的情况，解除其顾虑。健康教育：出院指导：保持会阴及全身皮肤清洁，告知产妇避孕方法，鼓励产妇母乳喂养，适当运动，进食全面，并遵医嘱监测血糖，产后42天来院体检，与特殊情况及时就诊。由于妊娠期糖尿病于将来2型糖尿病有很强的关联性，所以产的对于出院的糖尿病的产妇我们要告知产后6周进行血糖筛查。此后建议至少每三年检查一次以明确是是否进展为糖尿病或糖尿病前期。护理效果评价：1、护理对象妊娠、分娩过程顺利，母婴健康。2、产妇能列举有效的血糖控制方法，保持良好的自我照顾能力。3、产妇血糖控制理想。糖尿病人的治疗基础：饮食控制饮食控制是糖尿病治疗的基础,合理的营养治疗不仅可以保证母体的营养需要，胎儿的生长发育，也可使血糖保持平衡，防治并发症。一谈到饮食控制，大家第一想到的就是少吃或者不吃，在80年代前，主要采用饥饿疗法，让孕妇吃很少的食物，导致孕妇经常出现低血糖或产生饥饿性酮体，严重影响母婴健康。21世纪了我们提倡平衡膳食，就是GDM孕妇也应向我们正常人一样摄入所有的营养素，让她们觉得进餐是一种享受，而不是一种负担，在临床上孕妇有经常问我们一些饮食方面的问题。1、主食吃的越少血糖就会控制的越好?NO，主食吃的太少，这样一来就会造成两种结果：一种是由于主食摄入不足，总热量无法满足人体代谢的需要而使体内的脂肪、蛋白质过度分解，孕产妇出现身体消瘦、营养不良甚至产生饥饿性酮症而影响宝宝的正常生长发育；另一种则是认为已经控制了主食的量，而对油脂、零食、肉蛋类食物不加控制，使每日的总热量远远超过了控制范围，导致饮食控制失败，而且脂肪摄入过多的话，也容易出现高脂血症和心血管疾病。适量的碳水化合物是维持胎儿大脑正常发育所必需的营养物质，而主食中含较多的碳水化合物，它不像精制糖那么容易吸收入血，所能升高血糖的速度相对较慢，因此妊娠期糖尿病妇女不能过多限制主食的摄入。2、那么妊娠期糖尿病孕产妇每日主食至少应保证多少克呢？应保证200-250克，至少175克。该孕产妇的饮食指导：1、该孕产妇喜好甜食，水果，精致糖类，嘱病人停。2、每日热量1800kal，三大餐，三小餐，加餐不加量。3、主食粗细搭配，早餐主食不多于50g，中餐，晚餐每餐主食不超过100g。主食分摊至上午，下午，睡前加餐。4、保证优质蛋白的摄入。5、三餐后适当运动6、监测血糖，若血糖控制不理想，建议胰岛素治疗。如何来判断对孕妇进行的饮食指导是否合理呢？血糖的监测，让数据来说话！！！血糖监测的方法：1、评估病人手指皮肤情况选择部位、作好解释。2、携带治疗盘、快速血糖仪试纸条、酒精棉球干棉签、血糖记录本至病人床边。3、酒精棉球消毒手指两侧皮肤待干；将试纸条插入血糖仪采血针在手指侧面采血、试纸条吸血；按压采血点；记录血糖结果、并观察病人。4、整理床单元；倒掉污物、清洁治疗盘，异常值报告医生。糖尿病对母婴的影响:对于母亲：1有流产率高；2发生妊娠期高血压的机率高；3羊水过多的发病率高；4易发生难产和产后出血；5再次妊娠复发率高，患糖尿病的机率高。对于婴儿：1巨大儿的发生率高；2易发生流产和早产；3胎儿的畸形率高，容易发生新生儿呼吸窘迫综合征；4易发生新生儿低血糖。糖尿病的宝宝为什么容易发生低血糖?孕妇的胎儿由于受母体糖代谢紊乱的影响,体内织织器官的正常发育受到干扰,新生儿得病率明显升高。如肺发育受影响,呼吸后易患呼吸窘迫综合症,胎儿胰岛功能受到损害,新生儿易发生低血糖症,这两种疾病也是造成糖尿病孕妇新生儿死亡的原因之一。