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内容一、回顾妊娠期糖尿病相关知识二、新生儿低血糖三、介绍病人情况四、床边查房五、评估六、护理诊断/问题及护理措施七、讨论妊娠合并糖尿病的型•糖尿病合并妊娠•妊娠期糖尿病妊娠合并糖尿病妊娠期糖尿病（GDM），占糖尿病孕妇的80%。糖尿病孕妇的临床经过复杂，对母儿均有较大危害。妊娠期糖代谢特点在妊娠早中期，随孕周增加，胎儿对营养物质需求量增加，通过胎盘从母体获取葡萄糖是胎儿能量的主要来源，孕妇血浆葡萄糖水平随妊娠进展而降低，空腹血糖约降低10%。到妊娠中晚期，孕妇体内抗胰岛素样物质增加，使孕妇对胰岛素的敏感性随孕周增加而下降，为维持正常糖代谢水平，胰岛素需求量必须相应增加。对于胰岛素分泌受限的孕妇，妊娠期不能正常代偿这一生理变化而使血糖升高，使原有糖尿病加重。糖尿病与妊娠的相互影响1.妊娠对糖尿病的影响妊娠可使患有糖尿病的孕妇病情加重，既往无糖尿病的孕妇发生妊娠期糖尿病，其并发症的发生率增加。这与妊娠期糖代谢的特点及胰岛素需要量的变化有关。2.糖尿病对妊娠的影响（1）对母体的影响：糖尿病妇女的受孕率低，流产、羊水过多、妊娠期高血压疾病、难产、产后出血发生率均明显增高。易合并感染。（2）对胎儿、新生儿的影响：巨大儿、胎儿生长受限、早产、胎儿畸形发生率均明显增高。新生儿易发生呼吸窘迫综合征、低血糖，严重时危及新生儿生命。诊断糖尿病合并妊娠1、妊娠前已被确诊2、妊娠前未检查但存在高危因素，首次产检时达到以下任何一标准应诊断为糖尿病合并妊娠：（1）空腹血糖≥7.0mol/L（2）糖化血红蛋白≥6.5%（3）伴有典型的高血糖或高血糖危险症状，同时任意血糖≥11.1mol/LGDM：（1）妊娠24-28周及以后，进行OGTT：前1日晚餐后禁食至少8小时至次日晨，实验前连续3日正常体力活动、正常饮食。检查期间静坐、禁烟。检查时，5分钟内口服含75g葡萄糖的液体300ml，分别抽取服糖前、服糖后1、2小时的静脉血。其血糖异常的标准值分别是：空腹5.1mmol/L、1h10.0mmol/L、2h8.5mmol/L、任何一点血糖值达到或超过上述标准若即可诊断为妊娠期糖尿病。诊断（2）无条件做OGTT，先检查空回复血糖。空腹血糖≥5.1mmol/L,可直接诊断。（3）孕妇具有GDM高危因素，首次OGTT正常，必要时在晚期重复做OGTT。处理要点糖尿病妇女于妊娠前即应确定病情的严重程度及妊娠的可能性。病情严重者应严格避孕，不宜妊娠，若已妊娠应及早终止。允许妊娠者，须在内科、产科医师的密切监护下将孕妇的血糖控制在正常或接近正常范围内，并选择终止妊娠的最佳时机和方式。糖尿病孕妇的管理1、妊娠期血糖控制满意标准：空腹3.3-5.3mmmol/L；餐后2小时4.4-6.7mmmol/L;夜间4.4-6.7mmmol/L;2、饮食控制：妊娠早期需要热量与孕前相同。妊娠中期，每日需要200kcal。3、药物治疗：不能通过生活方式的干预使血糖达标的，推荐使用胰岛素控制血糖。4、妊娠期糖尿病酮症酸中毒GDM对胎儿的影响1、巨大儿发生率高,其原因为胎儿长期处于高胰岛素环境中,促进蛋白质、脂肪合成并抑制脂解，导致躯干过度发育。2、胎儿生长受限，高血糖直接抑制胚胎发育，同时合并微血管病变者常发生胎盘血管异常。3、新生儿呼吸窘迫综合征发生率高：高血糖刺激胎儿分泌胰岛素产生高胰岛素血症，后者一方面拮抗糖皮质激素促进肺泡上皮Ⅱ型细胞合成及释放肺表面活性物质的作用，使胎儿肺表面活性物质合成及分泌减少，胎儿肺成熟延迟，另一方面促进胎儿代谢，引起机体耗氧量增加，两方面作用导致胎儿宫内慢性缺氧，引发新生儿窒息。4、新生儿低血糖：新生儿脱离母体后仍存在高胰岛素血症，若未及时补充糖则引起低血糖。5、新生儿高胆红素血症：是由于胎儿慢性缺氧导致促红细胞生成素增加，骨髓造血功能亢进，生成红细胞增加，出生后红细胞大量破坏引起血液游离胆红素增加所致。定义根据新生儿护理学：1、足月儿出生3天内全血血糖＜1.67mmol/L3天后2.2mmol/L。2、低体重出生3天内1.1mmol/L,一周后2.2mmol/L。目前认为凡全血血糖2.2mmol/L，都诊断为新生儿低血糖。新生儿低血糖症是新生儿期常见病，多发生于早产儿、足月小样儿、糖尿病母亲婴儿及新生儿缺氧窒息、硬肿症、感染败血症等。葡萄糖是人体能量代谢的重要物质，尤其是脑组织的唯一能源。新生儿脑组织中的葡萄糖储备量极少，但新生儿大脑发育很快，需要消耗大量的葡萄糖，如果来源不足或生成障碍，就容易导致低血糖。重要性低血糖持续时间一长，就有可能造成脑组织细胞变性损伤，对新生儿的日后神经系统发育构成不利影响。新生儿低血糖造成的后果严重，轻者智力发育迟缓，重者可出现智力低下、白痴，甚至发生脑性瘫痪等疾病。血糖浓度越低，脑损伤程度越重。因此，预防新生儿低血糖是一个不可忽视的问题。病因胎儿能量需求的60％～70％来自葡萄糖，葡萄糖几乎全部由母体经胎盘脐带供给，胎儿的血糖水平约为母体水平的2／3，随着出生时脐带的离断，母体向胎儿的葡萄糖供给也突然中断，此时新生儿体内可迅速通过肝糖原分解，糖异生以及利用外源性营养物质等方式，使体内维持正常的血糖水平。在生后过渡期间，足月健康新生儿的血浆血糖通常于生后1～2h内降至低点，随后逐渐回升，并于生后3～4h稳定在＞45mg／dl的水平。临床表现1、一般无症状或无特异性症状。2、反应差或者烦躁，喂养困难，哭声异常，肌张力低，激惹，惊厥、呼吸暂停等。经过补充葡萄糖后症状消失、血糖恢复正常。治疗要点临界无症状性低血糖新生儿的治疗：应争取在生后1h内，开始喂饲（或鼻饲）5％～10%葡萄糖水10ml／kg，并尽早建立良好的哺乳。30～60min内复查血浆血糖值如果血糖值仍低开始给予静脉输注葡萄糖治疗。（刘志伟，陈穗金《新生儿的诊断与治疗》）美国儿科学会胎儿和新生儿委员会《新生儿低血糖症筛查和后续管理指南（2011年版）》病史资料姓名：崔秀珍床号37年龄：39岁婚姻：已婚孕／产次：3/0末次月经：2014.4.18预产期：2015.1.25病史资料主诉：停经9月余现病史：患者平素月经规律，孕期在我院规律产检，于20周糖筛检查发现妊娠期糖尿病，自行调节饮食，餐后活动30分钟—1小时，血糖控制在理想范围内。于2015年1月19日以“1、孕3产0孕39+1周2、头位3、GDM4、高度近视”收住院。病史资料既往史：平素体质一般，否认有传染病史，无重大手术及外伤史，无输血史，无药物及食物过敏史，预防接种随当地。个人史：生于原籍，否认烟酒嗜好，否认疫水疫源接触史，否认近亲婚配，否认不洁性生活史。婚姻史：已婚，配偶健康。月经史：有，初潮16岁。家族史：父母亲体健。病史资料体格检查：生命体征正常，无特殊。入院时检查体：宫高34cm，腹围106cm，胎位LOA，胎心140次/分，无宫缩，胎膜未破，阴道检查宫口未开。入院诊断：1.G3P0孕39+4周2.妊娠期糖尿病孕妇结局入院后与监测血糖及胎儿情况。产前血糖波动在4.7—6.2mmol/L,餐后血糖波动在6.3—9.6mmol/L之间。与23日早胎监反应胎心变异差，拒绝阴道试产，与当天行剖宫产术。术后生命体征平稳，血糖波动在正常范围内，无其他并发症发生。【护理评估】（一）健康史有无糖尿病病史及糖尿病家族史，询问过去生育史中有无习惯性流产、胎死宫内、胎儿畸形、巨大儿、胎儿生长受限、新生儿死亡等情况。（二）身体状况“三多一少”症状，即多饮、多食、多尿、体重下降，经常感到全身乏力、外阴阴道瘙痒等。此外应注意评估糖尿病孕妇有无并发症，如低血糖、高血糖、妊娠期高血压疾病、酮症酸中毒等。（三）心理-社会状况由于缺乏对疾病知识的了解，担心妊娠合并糖尿病对母儿影响较大，孕妇及家属多有焦虑、自责等情绪反应。（四）辅助检查（1）血糖测定护理诊断、措施1、焦虑：与担心胎儿健康、妊娠并发症及环境不熟悉有关。护理措施：A理解、同情病人的感受，耐心倾听病人的诉说。B介绍病区环境，以减轻病人的陌生感。创造安静、无刺激的环境，避免与其他具有焦虑情绪的病友和亲友接触。C在治疗过程中，给予病人适当的信息：血糖控制情况、血压稳定、胎心音正常等，使其对病情有所了解，增强信心和信任感。D对病人及其家属进行适当的安慰，表明医务人员对其病情的详细了解和关心，以增加病人安全感。E鼓励家属给予爱的表达。必要时遵医嘱使用镇静剂。F专业人员应意识到孕妇的脆弱性,除了确实需要外,不要对她们施加过多的治疗措施,尊重孕妇的意愿,保证最小的干预.2、营养失调：高于机体需要量：与血糖代谢异常有关。护理措施：A、向孕妇及家属讲解糖尿病基本知识，讲解合理饮食与疾病治疗的关系，饮食宣教。B、遵医嘱注射胰岛素，不可随意增减用药剂量，观察病人血糖波动情况。C、每天监测空腹及三餐后2h血糖，监测血糖动态变化。D、告知孕妇及家属低血糖的症状及紧急处理步骤，鼓励孕妇外出携带糖尿病识别卡及糖果，避免发生不良后果。3、疾病知识缺乏与信息来源不足有关。A、讲解孕期的的注意事项，及临产先兆，嘱孕妇如有阴道流血流液、腹痛、胎动过多或过少等症状应立即通知医生护士。B、讲解饮食控制的必要性，血糖监测的意义及自我检测方法，鼓励孕妇适度的运动以提高胰岛素的敏感性，改善血糖及脂代谢紊乱。C、向病人介绍治疗中某些药物的名称、用法、作用和副作用等；胰岛素使用的注意事项，使病人了解自我保护的内容。D.向孕妇及家属讲解妊高症相关知识，便于病情发展时，孕妇及家属能及时汇报，及时发现异常，从而提高孕妇的自我保健意识，取得家属的支持和理解。4、舒适的改变：头痛、头晕、视物不清，与高血压、血管痉挛有关。护理措施：A、保持病室安静整洁，避免声光刺激，治疗护理集中进行，卧位舒适。B、遵医嘱及时静滴降压药，并观察用药后的反应。C、做好饮食指导、卫生指导和活动指导。D、密切监测生命体征，注意病人自主症状。E、加强监测病人防止并发症的发生。5、有母儿受伤的危险：（有发生低血糖，胎儿宫内窘迫，高胰岛素血症）护理措施：A、遵医嘱嘱病人左侧卧位，改善胎儿血供。每天吸氧，每次三十分钟，以缓解胎儿窘迫。B、告知孕妇及家属糖尿病饮食知识及胰岛素使用的注意事项，嘱孕妇及家属遵医嘱使用胰岛素。C、每天监测胎心，必要时可B超监测胎儿宫内情况。。D、嘱孕妇自我监测胎动，早中晚监测各1个小时，12小时内胎动少于10次应立即通知医生。E、指导病人如出现阴道流血、腹痛等及时汇报。F、24h留陪伴一人，穿防滑拖鞋，必要时拉上床栏，以防意外摔伤6、体液过多：与妊娠压迫下腔静脉、影响血液回流有关。护理措施：A、指导病人摄入足够的蛋白质，适当限制钠的摄入。B、休息及睡眠。坐或卧时抬高下肢，以增加静脉回流。C、进行适当的活动，经常变换体位，预防体位性水肿。D、视病情需要，遵医嘱用利尿剂。E、每周测体重2次，凡体重增加每周0.5kg者，应注意有无隐性水肿。按医嘱记录24小时出入水量。留24小时尿，监测尿量、尿蛋白定量及尿比重等。7、有感染的危险与高血糖，微循环障碍，机体防御机能减弱有关。护理措施：A、控制血糖，监测血糖变化。B、会阴擦洗2次，无并发症尽早拔除尿管，防止发生泌尿系感染。C、加强病房管理，减少陪护及探视人员，防止发生交叉感染。每天室内通风2次.D、严格无菌技术原则。E、每天监测孕妇生命体征，有无发热。F、保持病室及床单元清洁、干燥、舒适，嘱孕妇注意个人卫生。8、疼痛：与手术创伤，剖宫产术后麻醉消失有关。护理措施：A.采取舒适卧位.减轻伤口张力。B.遵医嘱给予止痛剂。C.护理操作应轻柔、集中，减少移动病人将尿管和输液管固定好，以防活动时牵拉疼痛。D.教会病人有效咳嗽，咳嗽时轻按伤口。E.采取各种措施如听音乐等，转移病人对疼痛的注意力。9、自理能力缺陷：与手术引起疼痛，术后输液有关。护理措施：A、协助病人进食、洗漱和穿着，及时更换会阴垫纸，保持床单整洁、舒适。B、将呼叫器及生活用品放在伸手可及之处。C、密切观察伤口有无渗血及阴道流血情况，保持输液管及导尿管的通畅。D、待病人双下肢恢复知觉后，协助翻身或侧卧