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妊娠期糖尿病饮食及体重管理概念糖尿病是一种伴有遗传倾向的代谢障碍性内分泌疾病。它是对糖类耐受性降低而引起的糖、蛋白质及脂肪等代谢紊乱，以高血糖、糖尿、三多（多饮、多食、多尿）及乏力等为主要临床特征的综合征。妊娠期间的糖尿病有两种情况：糖尿病合并妊娠原有糖尿病的患者妊娠妊娠期糖尿病（GDM）妊娠前糖代谢正常或有潜在的糖耐量减退，妊娠期才出现或发现的糖尿病。概念妊娠期糖尿病的流行病学在美国的发生率为2%～5%我国的发生率为1%～5%，近年来有明显的增高趋势GDM对母儿均有较大危害，虽然大多数GMD患者产后糖代谢能恢复正常，但中年以后患2型糖尿病的机会增加，所以必须引起重视。妊娠期糖尿病对孕妇的影响合并妊娠期高血压疾病的可能性较非糖尿病孕妇高2～4倍。糖尿病孕妇血糖控制不良者先兆子痫发生率增高，可占糖尿病孕妇总数的25％-30％。未很好控制血糖的孕妇易发生感染，80％的1型糖尿病妊娠期至少发生1次感染，而非糖尿病孕妇仅为25％。羊水过多的发生率较非糖尿病孕妇多10倍难产、产道损伤、产伤、手术产的机率增高，产程长易发生产后出血易发生糖尿病酮症酸中毒（DKA),易发阶段为孕26-34周GDM孕妇再次妊娠时的复发率高达33%～69%妊娠期糖尿病对孕妇的影响巨大胎儿发生率高达25%-42%胎儿生长受限（FGR）的发生率为21%易发生流产和早产胎儿畸形发生率是正常妊娠的2-5倍围生儿死亡率明显增加妊娠期糖尿病对胎儿的影响新陈代谢障碍：低血糖、低钙血症、低镁血症血液系统异常：红细胞增多症、高胆红素血症心脏、呼吸系统疾患：新生儿窒息、呼吸窘迫综合征、心肌病妊娠期糖尿病对新生儿的影响高危因素有糖尿病家族史有巨大胎儿、不明原因的胎死宫内、畸形、羊水过多等孕产史肥胖或年龄大于30岁有尿糖及糖尿病症状有妊娠期糖尿病史妊娠期糖尿病的筛查75克葡萄糖耐量试验（75gOGTT）OGTT前3天正常饮食，每日碳水化合物在150g以上，禁食8小时后查空腹血糖，将75g葡萄糖溶于300ml水中，5分钟内服完，服葡萄糖后1、2小时抽取静脉血查血糖。妊娠期糖尿病的筛查妊娠妇女应在孕24-28周进行糖尿病筛查对有高危因素的孕妇应在妊娠早期进行糖尿病筛查，并在妊娠24周以后对初筛正常者做重复筛查妊娠期糖尿病的筛查时间诊断依据（1）病史（2）临床表现（3）实验室检查诊断具有糖尿病的高危因素，包括糖尿病家族史、患病史，年龄30岁，肥胖，巨大儿分娩史，无原因反复自然流产史，死胎、死产、足月新生儿呼吸窘迫综合征分娩史，胎儿畸形史等。病史出现以下情况应警惕糖尿病的可能：妊娠期有“三多”症状：即多饮、多食、多尿或反复发作的外阴阴道假丝酵母菌感染症状或体征孕妇体重90㎏本次妊娠伴有羊水过多或巨大胎儿者临床表现尿糖血糖糖化血红蛋白胰岛素测定实验室检查GDM诊断标准OGTT3项值中1项达到或超过下述标准空腹血糖≥5.1mmol/L1小时血糖≥10.0mmol/L2小时血糖≥8.5mmol/L诊断标准非孕期糖尿病诊断采用WHO糖尿病诊断标准空腹血糖浓度2小时血糖浓度IFG6.1-6.9mmol/LIGT＜7.0mmol/L7.8-11.0mmol/LDM≥7.0mmol/L或≥11.1mmol/L注：以上血糖浓度均为75g糖耐量试验的静脉血浆血糖浓度诊断标准如果妊娠前从未进行过血糖检查，有以下表现也应考虑孕前患有糖尿病：∮孕早期出现多饮、多食、多尿，体重不升或下降，甚至出现酮症酸中毒，伴血糖升高。∮妊娠20周前，空腹血糖≥7.0mmol/L。诊断标准GDM的分类GDMA2级GDMA1级诊断标准GDMA1级（妊娠期糖尿病，经饮食能控制)：FBG:＜5.8mmol/L,经饮食控制，餐后2h血糖＜6.7mmol/L。母儿并发症较低，产后糖代谢异常多能回复正常。GDMA2级（妊娠期糖尿病胰岛素依赖）：经饮食控制，FBG:≥5.8mmol/L，餐后2h血糖≥6.7mmol/L，妊娠期需加用胰岛素控制血糖。母儿并发症的发生率较高，胎儿畸形发生率增加。诊断标准妊娠期糖尿病的治疗GDM基本治疗方案糖尿病教育饮食疗法运动治疗药物治疗GDM饮食疗法理想的饮食控制目标为既能保证妊娠期间的热量和营养需要，又能避免餐后高血糖或饥饿酮症出现，保证胎儿生长发育正常。注意避免过分控制饮食，否则会导致孕妇饥饿性酮症，胎儿生长受限。GDM患者经饮食治疗3-5天后，血糖及相应尿酮体检测提示结果未到标准，尤其饮食控制后出现饥饿性酮症，增加热量血糖又超标者，应及时加用胰岛素治疗。GDM患者的热量计算：身高＞165cm：（身高-100）×35+350身高＜165cm：（身高-105）×35+350（＞28周）+150（＜28周）+600（哺乳期）GDM饮食疗法一般碳水化合物占45％-55％，蛋白质占20％-25％，脂肪占30％左右。为了避免空腹时加速肌饿状态，应尽可能使血糖水平保持相对稳定，分三大餐、三小餐，晚上临睡前必须进食一次，这样可以把每餐糖类的负荷减低到最低限度，又可以避免应用大剂量胰岛素的病人在两餐之间发生低血糖。GDM饮食疗法GDM膳食谱早餐：牛奶250g金胚芽50g点心：刀切馒头25g黄瓜150g午餐：米饭75g鲳鱼120g青菜200g紫菜（10g）+虾皮（10g）汤100g点心：绿豆百合汤（10g+10g）猕猴桃100g晚餐：米饭75g洋葱炒牛肉丝150g（牛肉50g，洋葱100g)芹菜干丝（150g+35g）番茄蛋汤（100g+50g）点心：牛奶250ml苏打饼干2片GDM饮食疗法等值互换：主食类：米饭25g＝馒头25g＝苏打饼干25g＝面条35g＝面包37.5g蔬菜类：青菜200g＝芹菜、白菜、毛菜200g＝黄瓜250g＝刀豆150g＝花菜、苦瓜150g＝茄子150g荤菜类：牛肉50g＝虾仁100g＝青鱼片70g＝猪肝60g＝鸡（带骨）75g＝鸭（带骨）50g＝鲫鱼140g＝蛤蜊（带壳）250g奶类：牛奶250g＝奶粉30g＝豆奶400mlGDM饮食疗法运动疗法：可以控制体重的增长速度，也可以明显改善外周组织对葡萄糖的利用。因而，运动可以起到协同其他治疗发挥更好效果的作用。运动可以依据孕妇的生理特点及自己喜好选择不同的运动方法。运动时间以每次10-15分钟，每天三次为好。任何有早产倾向者不宜采用运动疗法。有其他内外科并发症及产科并发症者也不宜采用运动疗法。GDM运动疗法GDM的药物治疗胰岛素治疗口服降糖药胰岛素治疗胰岛素是大分子蛋白，不通过胎盘，是药物控制GDM的最佳选择。口服降糖药在妊娠期的应用可通过胎盘到达胎儿，引起胎儿胰岛增生，分泌过多胰岛素导致胎儿低血糖死亡，并有诱发畸形可能，不宜使用。妊娠期血糖控制标准时间血糖（mmol/L）血糖（mg/dl）空腹3.3-5.160-100餐后2小时4.4-6.780-120夜间4.4-6.780-120餐前30分钟3.3-5.860-105产科处置妊娠期分娩期产褥期新生儿处理计划妊娠糖尿病患者的孕前咨询妊娠前患有糖尿病者，其管理主要目标是通过加强孕前咨询、控制孕前血糖接近正常后再妊娠。争取将整个孕期血糖控制在正常水平，以减少自然流产、胎儿畸形、巨大儿、胎死宫内及新生儿并发症的发生率。GDM的早孕期处理对伴有高血压、心电图示：冠状动脉硬化、肾功能减退或有增生性视网膜病变者，应考虑终止妊娠。孕期母儿监护妊娠早期：应密切监测血糖变化，及时调整胰岛素用量以防发生低血糖。妊娠中期应每2周检查一次，一般妊娠20周时胰岛素的需要量开始增加，需及时进行调整。孕期母儿监护妊娠32周以后应每周一次NST,36后每周两次NST。注意血压、水肿、尿蛋白、尿酮体情况。注意对胎儿发育、胎儿成熟度、胎盘功能等监测，必要时及早住院。B超检查：妊娠20-22周常规B超检查，除外胎儿畸形。妊娠28周以后应每4-6周复查一次B超，了解胎儿发育、羊水量以及胎儿血流。分娩期处理分娩时机的选择分娩方式的选择分娩期处理分娩时机的选择无妊娠并发症的GDMA1：胎儿监测无异常的情况下，孕39周收住入院，严密监测下等到预产期终止妊娠。应用胰岛素治疗的：孕前糖尿病以及GDMA2者，如果血糖控制良好，无孕妇并发症，孕37-38周收住院，妊娠38周后，检查宫颈成熟度，评价胎儿状况，孕38-39周终止妊娠。如有：死胎、死产史；或并发子痫前期、羊水过多、胎盘功能不全者确定胎儿肺成熟后及时终止妊娠。糖尿病伴有微血管病变者，孕36周后入院，促胎儿肺成熟后及时终止妊娠。分娩时机的选择提前终止妊娠的指征：血糖控制不满意，伴血管病变、合并重度妊娠高血压疾病、严重感染、胎儿生长受限、胎儿窘迫、酮症酸中毒发作、巨大儿、羊水过多、孕妇营养不良。分娩方式的选择糖尿病本身并不是剖宫产的绝对指征剖宫产的指征：高龄初产、巨大胎儿、胎盘功能不良、胎位异常或其他产科指征者，应行剖宫产对于糖尿病病程大于10年，伴有视网膜病变及肾功能损害、重度子痫前期、有死胎、死产史的孕妇，应放宽剖宫产指征分娩期处理注意休息、镇静给予适当饮食严密观察血糖、尿糖及酮体的变化及时注意调整胰岛素的用量加强胎儿监护剖宫产手术中输液种类按产时输液或者输注林格液，同时密切监测手术前后血糖及酮体情况根据血糖水平调整胰岛素用量及滴数，尽量使术中血糖控制在6.67~10.0mmol/L新生儿出生时处理新生儿出生时应留脐血进行血糖、胰岛素、胆红素、红细胞压积、血红蛋白、钙、钾、镁、胆红素的测定。无论出生时状况如何，都应视为高危新生儿，尤其是孕期血糖控制不满意者，需给予监护，注意保暖和吸氧。重点防止新生儿低血糖，应在开奶同时，定期滴服葡萄糖液。动态监测血糖变化以便及时发现低血糖，必要时给予10％葡萄糖缓慢静脉滴注。密切注意新生儿呼吸窘迫综合征的发生。重视GDM的产后管理GDM患者产后恢复正常饮食后应复查空腹血糖，如＞7.0mmol/L，应诊断为糖尿病合并妊娠。空腹血糖正常的GDM者，产后6-12周进行OGTT检查，OGTT正常者每2-3年至少检查一次血糖。重视GDM的产后管理GDM妇女属于2型糖尿病的高危人群，因此，应对具有GDM史的人群及时开展健康教育宣传，通过对其生活方式干预，主要指合理膳食营养，个体化运动计划，保持体重在正常范围，以减少或推迟患有GDM的妇女发展成为2型糖尿病。孕期体重控制妊娠13周前，体重增加不明显，增加主要在孕中晚期整个孕期增加的体重相当于非孕妇体重的25%，平均增加12-15kg。其中的增加量分别为：胎儿、胎盘、羊水共：5kg，子宫：0.5-1kg，乳房：1-1.5kg，水分及电解质：1-1.5kg，皮下脂肪积储及肝脏蛋白质储存：4-4.5kg。孕期体重控制体重指数=体重（kg）/身高（m2）肥胖：体重指数≥25消瘦：体重指数＜18孕期体重控制胎儿生长发育依赖母体的营养，胎儿体重与孕妇孕期体重的增加呈正相关，可是有一定限度，随着母体体重超标准增加，胎儿体重无明显增加。肥胖组孕妇体重增加15kg以上者，其胎儿体重反而稍低于正常组。孕期体重控制孕期体重增加越多，手术产率及各种并发症随之升高，体重增加超过20kg时，剖宫产率高达60.8%。因此孕期体重增加不宜超过20kg，肥胖妇女体重增加不超过10kg，既能满足孕期母儿需要，又不至于造成肥胖，引起母儿危害。孕期体重控制孕妇必须重视科学的进食，避免热量过剩，尤其要避免动物性脂肪的摄取过剩，维持标准体重，要认识谷物作为基本食物的重要性，注意摄取牛奶、黄绿色蔬菜、海带及水果，膳食多样化，平衡化。