职工医疗保险手册

职工医疗保险手册吉林大学人事处、医院管理处离退休工作处二○一一年十二月前言吉林大学教职工已于2010年1月1日参加吉林省省直医疗保险。为了进一步做好医疗保险的管理与服务工作，指导教职工全面掌握医疗保险相关政策规定，保证参保教职工享受应得的医保待遇，特编制本手册。手册中的内容涉及吉林省省直医疗保险的各个方面，尽可能针对参保人员关心的问题收集相关信息和材料，包括我校医保管理和服务工作的基本情况，力争做到内容详尽，便于查阅。请参保人员务必阅读本手册，尤其需要申办特殊疾病、异地就医、转诊转院、急诊备案和生育补贴等手续的人员，应详细了解相关内容，避免个人蒙受不必要的经济损失。本手册的内容会随着医保政策的调整而发生变化，请参保教职工关注医保动态信息，经常登陆吉林省社会医疗保险管理局网站（），或吉林大学医疗保险专题网站及医院管理处网站相关页面，随时掌握最新医疗保险政策。温馨提示：1．无论个人医保卡有无金额，请务必携带本人医保卡在定点医疗机构就医开药并刷卡结算。2．就医者姓名要与医保卡一致，否则所发生的费用不予支付。3．不符合医保管理规定所发生的医疗费用，由个人承担。4、办理医保业务时请找本单位医保代办员帮助办理。★医保咨询电话：吉林省医保局基金征缴部：88690552费用结算部：88690553离休服务部：88690557监督管理部：88690562业务咨询：88690559吉林大学人事处保险科：85166013医院管理处保健管理科：85168789目录一、医疗保险相关政策及待遇标准............................................................................................1（一）参保的基本政策.........................................................................................................1（二）缴费基数和比例.........................................................................................................1（三）个人帐户构成及额度.................................................................................................3（四）医保待遇和标准.........................................................................................................4（五）医保机构、药品、诊疗项目和服务.........................................................................6（六）医保卡的使用.............................................................................................................7（七）其他.............................................................................................................................8二、医疗保险业务办理程序及案例..........................................................................................11（一）申请特殊疾病门诊待遇...........................................................................................11（二）申请异地居住就医...................................................................................................11（三）申请转诊、转院.......................................................................................................13（四）申请急诊就医...........................................................................................................14（五）生育保险...................................................................................................................16三、医保费用报销程序..............................................................................................................18四、常见问题解答......................................................................................................................20五、医保咨询与服务..................................................................................................................22附件一：吉林省省直医疗保险定点医疗机构名单..................................................................23附件二：吉林省省直医疗保险定点零售药店名单..................................................................26附件三：吉林省省直公务员医疗补助划卡定点零售药店名单..............................................29附件四：吉林省省直医疗保险待遇标准..................................................................................30附件五：吉林大学医疗保险信息代办员通讯录......................................................................31附件六：吉林大学医疗保险相关业务办理流程（人事处部分）..........................................34附件七：吉林大学教职工参加吉林省省直机关事业单位基本医疗保险数据采集表..........35附件八：吉林省省直医疗保险各类用表目录及样表..............................................................361一、医疗保险相关政策及待遇标准（一）参保的基本政策根据《吉林大学关于教职工医疗保险工作实施方案》（校发[2008]22号）的规定和职工分类管理的现状，我校由事业费支付工资并同时享受公费医疗待遇的全民所有制事业编制职工，均在吉林省省直医疗保险投保范围，并已经从2010年1月1日起正式参加吉林省省直医疗保险，享受相应待遇。根据我校教职工的实际情况和吉林省社会医疗保险管理局的要求，考虑教职工的整体利益和享受更好的医疗待遇，我校在职和退休人员同时参加吉林省省直基本医疗保险、公务员医疗补助（含生育保险）、大额医疗费用补充保险。参保人员中，建国前参加工作的退休人员、鉴定或复查有效期内的工伤人员、2001年10月10日以前批准的省部级以上劳动模范，经吉林省医保局对身份进行确认后，在省直医保系统中做特殊身份标识。吉林省二级保健对象，即在职和退休的正高级职务人员、正副厅级和享受相应级别待遇的人员，除以普通人员身份正常参加上述医疗保险外，还可凭吉林省卫生厅保健办核发的吉林省特诊医疗证，由学校按吉林省医保局的年缴费标准给予医疗补贴。离休人员不参加上述保险，但参加吉林省省直离休人员医疗经费统筹。由学校按吉林省医保局规定的政策和年标准单独缴费，年度内的经费一部分由吉林省医保局定点划拨到指定医院，一部分划入个人帐户并包干使用。根据《军人抚恤优待条例》由国家民政部门确认的二等乙级（现六级）以上伤残军人，是退休身份的，可以按规定的二等乙级革命伤残军人年统筹费标准参加离休人员经费统筹。如果同时是离休身份的，可以根据所享受的离休待遇级别，按相应的年缴费标准直接参加离休人员经费统筹。全民劳动合同制在职和退休工人及2006年1月1日以后面向社会公开招聘的新参加工作人员，按照《吉林省人民政府办公厅转发省人力资源和社会保障厅等部门关于推进城镇职工基本医疗保险市级统筹指导意见的通知》（吉政办发[2009]81号）和《关于医疗保险市级统筹有关政策答复意见》（吉人社函字[2010]231号）参保。学校所属企业非全民身份人员按原有渠道参加长春市城镇职工医保；全民企业编在职和退休人员，按照学校党政联席会议精神，随所属企业参加长春市医保，也可以委托学校代办参加吉林省省直医疗保险并按档案记载身份和政策缴费。（二）缴费基数和比例1．基本医疗保险：单位缴费基数为学校上一年度在职职工工资前三项总额的月平均数额。单位缴费比例为缴费基数的7%。在职职工的个人缴费基数为本人上一年度工资前三项的月平均工资。本人上一年度月平均工资超过上一年度省直单位职工月社平工资300%的，以300%作为缴费基数；低于上一年度省直单位职工月社平工资60%的，以60%作为缴费基数。个人缴费比例为缴费基数的2%。参加基本医疗保险的退休人员，单位和个人均不缴纳基本医疗保险费。以引进人才等特殊身份参保的人员，单位和个人均按300%的基数缴费，待完善参保材料并经批准后才能恢复正常缴费。2．生育保险：单位缴费基数为学校上一年度在职职工工资前三项总额的月平均数额（缴费基数执行标准同基本医疗保险）。单位缴费比例为缴费基数的0.4%。在职人员个人不缴纳，退休人员单位和2个人均不缴纳生育保险费。3．公务员医疗补助：在职人员由学校按上一年度在职职工工资前三项总额的3.1%缴纳；退休人员由学校按规定项目的退休费总额之和的3.5%缴纳。缴纳基数执行标准同基本医疗保险。以上三项单位和个人缴费均由吉林省医保局根据我校参保数据出具缴费单，学校核定无误后在每月25日前通过财务处转帐到吉林省医保局指定银行，并由吉林省医保局在月底前通过银行将此费用注入医保计费系统并同步到各结算终端。单位缴费由学校直接从事业经费中按缴费基数比例划转，个人缴费先由学校垫付代缴，再由人事处从职工个人下月工资中扣除并返还学校财务处。4．大额医疗费用补充保险：大额医疗费用补充保险由个人缴纳，缴费标准为每人每年100元。初次参保时，年度内无论参保时间长短，均缴纳全年费用；从下一年起，由学校每年一月份从个人工资中代收代缴。全民事业合同制工人、2006年1月1日以后新参加工作人员参保，按照吉政办发[2009]81号和吉人社函字[2010]231号文件精神，在职