妊娠糖尿病诊疗路径

妊娠期高血糖的诊疗路径妊娠糖尿病的综合管理与治疗妊娠糖尿病的流病特点与危害妊娠糖尿病的筛查与诊断123•2010-2012年对全国13家医院的数据调查显示，GDM的患病率高达17.5%，即平均每6位孕妇就有一位患GDMZhuWW,etal.DiabetesCare,2013,36(3):586-590.•妊娠高血糖对母亲可能产生的影响：杨慧霞等.妊娠合并糖尿病临床实践指南,人民卫生出版社,2013年5月第二版,p76KimC,etal.DiabetesCare.2002;25(10):1862-8.•泌尿系统感染•子痫前期•早产•羊水过多•易发生难产/产伤近期影响随访时间（年）T2DM累积发病率（%）印第安纳瓦霍人拉丁美洲人混合或其他波士顿人群祖尼人8070605040302010003025201510528个对GDM患者进行产后随访的研究显示，GDM患者产后T2DM的发生率高达70%长期影响•妊娠期高血糖对子代可能产生的影响：孕早期孕中晚期新生儿期儿童期/成人期•自然流产•胎儿畸形•宫内发育异常•巨大儿•新生儿低血糖•NRDS•病理性黄疸•低钙/镁血症•肥胖•2型糖尿病*NRDS：新生儿呼吸窘迫综合征杨慧霞等.妊娠合并糖尿病临床实践指南,人民卫生出版社,2013年5月第二版,p76肥胖（尤其是重度肥胖）一级亲属患2型糖尿病GDM史巨大儿分娩史多囊卵巢综合征妊娠早期空腹尿糖反复阳性等妊娠糖尿病的综合管理与治疗妊娠糖尿病的流病特点与危害妊娠糖尿病的筛查与诊断123妊娠合并糖尿病诊治指南,中华围产医学杂志,2014,17(8)：537-545.孕前糖尿病孕前糖尿病（PGDM）：Pre-GestationalDiabetesMellitus妊娠前已确诊或在妊娠期首次检查被确诊的糖尿病妊娠糖尿病（GDM）：GestationalDiabetesMellitus在妊娠24~28周以及28周后首次就诊时行OGTT,达到标准者。(GDM其实际是妊娠期发生的糖代谢异常)妊娠糖尿病2013WHO《妊娠期新诊断的高血糖诊断标准和分类》WHO2013.DiagnosticCriteriaandClassificationofHyperglycaemiaFirstDetectedinPregnancy妊娠期间发现的高血糖妊娠糖尿病妊娠期合并糖尿病/孕前糖尿病)妊娠期任意时间，满足以下1点即可：•FPG≥7.0mmol/L•75gOGTT2h血糖≥11.1mmol/L•有糖尿病症状且随机血糖≥11.1mmol/L妊娠期任意时间，满足以下1点即可：•FPG≥5.1且7.0mmol/L•75gOGTT•1h血糖≥10.0mmol/L•2h血糖≥8.5且11.0mmol/LGDM的诊断标准较以往更严格！•ADA指南---孕期筛查–PGDM--第一次产前检查应用普通糖尿病的诊断标准进行筛查，筛检出孕前未被诊断的糖尿病–普通糖尿病诊断标准：HbA1c≥6.5%或FPG≥7.0mmol/L(126mg/dl)或随机血糖≥11.1mmol/L(200mg/dl)(需要FPG或HbA1c证实)–在孕24－28周应用75gOGTT试验筛查诊断妊娠糖尿病（GDM）ADA.DiabetesCare2012;35(suppl1):s11-63；中国卫生部妊娠糖尿病诊断规范1.肥胖（尤其是重度肥胖）2.一级亲属患2型糖尿病3.GDM史4.巨大儿分娩史5.多囊卵巢综合征6.妊娠早期空腹尿糖反复阳性等首次孕检（孕12周）第二次（孕24-28周）第三次（孕晚期）高危人群妊娠合并糖尿病诊治指南,中华围产医学杂志,2014,17(8)：537-545.•75gOGTT（OralGlucoseToleranceTest，葡萄糖耐量试验）1.试验前3天正常活动和饮食（每日进食碳水化合物≥150g）2.OGTT前禁食≥8h，检查期间静坐、禁烟3.5min内口服含75g葡萄糖的液体300ml4.分别检测服糖前、服糖后1h、2h静脉血糖妊娠合并糖尿病诊治指南,中华围产医学杂志,2014,17(8)：537-545.符合任一点FPG≥5.1mmol/l且7.0mmol/lPG1h≥10.0mmol/lPG2h≥8.5mmol/l且11.1mmol/l2011我国妊娠期糖尿病的筛查流程2011版中华人民共和国卫生行业标准《妊娠期糖尿病诊断》,WS331-2011符合上述条件之一资源缺乏地区标准首次孕期检测FPGFPG≥7.0mmol/L孕前即患有糖尿病其他孕妇GDM诊断成立以下任意一点血糖异常：•FPG≥5.1且7.0mmol/L•1h血糖≥10.0mmol/L•2h血糖≥8.5且11.0mmol/L4.4-5.1mmol/L≥5.1mmol/L4.4mmol/L75gOGTT试验检查FPG正常孕24-28周GDM筛查2h血糖≥11.1mmol/L•该患者母亲患有糖尿病•第一次孕期（孕24周）保健FPG为4.56mmol/L（4.4-5.1），HbA1c5.2%•进一步75gOGTTFPG：4.95mmol/L；1h血糖13.25mmol/L；2h血糖8.32mmol/L诊断为妊娠糖尿病（GDM）妊娠糖尿病的综合管理与治疗妊娠糖尿病的流病特点与危害妊娠糖尿病的筛查与诊断123检测时间点GDM控制目标PGDM控制目标空腹或餐前5.3mmol/L3.3-5.6mmol/L餐后1h7.8mmol/L峰值：5.6-7.1mmol/L餐后2h6.7mmol/L夜间血糖≥3.3mmol/LHbA1c（%）＜5.5＜6.0妊娠合并糖尿病诊治指南,中华围产医学杂志,2014,17(8)：537-545.生活方式干预•妊娠期饮食治疗•控制合理的体重增长•妊娠期运动治疗药物治疗•胰岛素治疗•妊娠期饮食治疗–原则：保证孕妇和胎儿能量需要，并维持血糖在正常范围，且不发生饥饿性酮症杨慧霞主编.妊娠合并糖尿病临床实践指南.第2版.北京:人民卫生出版社,2013.148，150.50-60%15-20%25-30%碳水化合物蛋白质脂肪选择低升糖指数选择优质蛋白减少反式脂肪酸的摄入•妊娠期运动治疗−餐后30分钟进行低到中等强度的有氧运动30分钟以上，每周运动3-4次−运动形式包括：步行、慢跑、上肢抵抗型运动、孕妇广播操、瑜伽等杨慧霞主编.妊娠合并糖尿病临床实践指南.第2版.北京:人民卫生出版社,2013.150；中华医学会糖尿病学分会.中国糖尿病护理及教育指南.2009.•合理控制体重增长−单胎妊娠孕期体重合理增长标准杨慧霞主编.妊娠合并糖尿病临床实践指南.第2版.北京:人民卫生出版社,2013.150怀孕周数根据孕前BMI值推荐的体重增长幅度(kg)＜18.518.5-24.925-29.9＞30早孕期（12周前）共增加0.5-20.5-20.5-20.5-2中晚孕期（12周后）每周增加0.44-0.580.35-0.50.23-0.330.17-0.27建议增重总值12.5-1811.5-167-11.55-9建议在每周的同一天、每天的同一时间称体重，并做好记录若发现体重减少或异常增加应及时告诉医生，查找原因生活方式干预•妊娠期饮食治疗•控制合理的体重增长•妊娠期运动治疗药物治疗•胰岛素治疗•单纯饮食治疗的GDM患者后代发生糖尿病或糖尿病前期的风险为正常对照的7.76倍1•单纯饮食治疗的GDM患者后代发生代谢综合症的风险增加4倍21.ClausenTD,etal.DiabetesCare2008,31(2):340-346；2.ClausenTD,etal.JClinEndocrinolMetab,2009,94(7):2464-2470.•有一些国外研究证实格列本脲和二甲双胍用于妊娠期间的血糖控制有效、安全。如果正在口服格列本脲和二甲双胍过程中发现怀孕不建议终止妊娠•但格列本脲的应用极易引发低血糖，二甲双胍可以通过胎盘，而且对于它们用于妊娠期间的远期安全性没有追踪观察•CFDA目前没有批准任何口服降糖药用于治疗妊娠期间的高血糖，而胰岛素是目前证实可以安全的用于妊娠期间血糖管理的药物1.BrustmanL,eta1.0bstetGynecol.2011,117:349—353；2.RowanJ,eta1.NEnglJMed,2008,358:2003—2015；3.NanovskayaTN,etal.AmJObstetGynecol.2006;195:1081-1085.胎儿高血糖胎儿高胰岛素血症胎儿母亲胎盘胰岛素二甲双胍高血糖磺脲类•可能通过胎盘•易引发低血糖•远期安全性没有追踪观察•通过胎盘•远期安全性没有追踪观察CFDA目前没有批准任何口服降糖药用于治疗妊娠期间的高血糖•不通过胎盘，是目前经CFDA批准的可用于妊娠期间血糖管理的药物杨慧霞.中华糖尿病杂志.2012;4(11):697-699.CFDA,国家食品药品监督管理总局•中国2型糖尿病指南（2013）：避免使用口服降糖药物，通过饮食治疗血糖不能控制时，起始胰岛素治疗•妊娠合并糖尿病临床实践指南：饮食控制3－5天血糖不达标即启用胰岛素治疗（如下图）杨慧霞等，妊娠合并糖尿病临床实践指南，2013；中国2型糖尿病防治指南2013年版GDM诊断成立饮食和运动疗法胰岛素治疗不达标3-5天7点血糖监测饮食控制后出现饥饿性酮症，增加热量摄入血糖又超标•结合患者的血糖状况，个体化的设定胰岛素剂量，注意监测血糖，积极调整胰岛素剂量•孕期胰岛素的用量随孕周的增长逐渐增加，在28～32周增加较为明显，一般32~36周达高峰孙伟杰；杨慧霞；张眉花.糖尿病合并妊娠时胰岛素的应用.中华围产医学杂志.2005.8(5):296-299；翟桂荣,杨慧霞.中国实用妇科与产科杂志.2008,24:470-2；妊娠合并糖尿病诊治指南,中华围产医学杂志,2014,17(8)：537-545.孕周（周）胰岛素用量（IU）糖尿病孕妇（N=82）孕前未用胰岛素（N=64）孕前已用胰岛素（N=18）•遵循个体化原则，从小剂量开始•多数患者为0.3-0.8U/kg/天•根据不同情况选择不同方案•注意监测血糖•2-3天调整一次，每次增减2-4U，直至血糖达标•距离血糖目标值越近调整幅度越小起始剂量杨慧霞等.妊娠合并糖尿病临床实践指南,人民卫生出版社,2013年5月第二版,196-197；妊娠合并糖尿病诊治指南，中华围产医学杂志，2014，17：537-545剂量调整•应根据血糖监测结果，选择个体化的胰岛素治疗方案妊娠合并糖尿病诊治指南,中华围产医学杂志,2014,17(8)：537-545.方案适用人群基础胰岛素治疗睡前注射中效胰岛素或长效胰岛素类似物空腹血糖升高餐前胰岛素治疗餐前注射超短效胰岛素类似物或餐前30分钟注射短效餐后血糖升高胰岛素联合治疗三餐前注射超短效胰岛素类似物+睡前注射长效胰岛素类似物空腹和餐后血糖同时升高模拟生理性基础胰岛素分泌，控制空腹血糖适用空腹血糖高的患者4:0025507516:0020:0024:004:00午餐晚餐胰岛素水平µU/ml8:0012:008:00时间基础胰岛素(睡前注射)早餐示意图生理胰岛素分泌基础胰岛素基础胰岛素QD方案起始剂量：0.2U/(kg·d)调整原则：根据空腹血糖水平调整胰岛素用量，3-5天调整1-4单位，直到血糖达标中华医学会糖尿病学分会.中国糖尿病患者胰岛素使用教育管理规范(2011).第30-31页.2型糖尿病防治指南（2013征求意见稿）补充餐时胰岛素分泌，控制餐后血糖适用餐后血糖高的患者。速效胰岛素方案起始剂量：0.3-0.8U/(kg·d),一般调整原则：早餐前血糖调整晚餐前餐时胰岛素剂量;午餐前血糖调整早餐前餐时胰岛素剂量;晚餐前血糖调整午餐前餐时胰岛素剂量病例•血糖监测的意义：1.避免低血糖的发生2.评估治疗效果，调整血糖达标3.改善糖尿病结局•血糖监测的方法–血糖控制不稳定时，每日进行1次7点血糖监测（三餐前30min、三餐后2h和夜间）–血糖控制稳定后，每周至少应行1次7点血糖监测中国2型糖尿病