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中医妇科学河北医科大学附属三院中医科赵藏朵妊娠腹痛妊娠腹痛[概说]妇女怀孕后，胸腹之间或小腹部发生疼痛，称为“妊娠腹痛”。古人认为产生腹疼的原因为胞脉阻滞，因此又称为“胞阻”。妊娠腹痛，主要是因气血运行不畅所致，临床上常见的证型有虚寒、血虚、气郁等。其治疗原则，应以调气安胎为主，因为气调则血畅，而阻滞自通。但不宜过用辛温香燥，行血耗气之药，以免伤胎。妊娠腹痛[病因病机]产生妊娠腹痛的原因，虽有虚寒、血虚、气郁等不同，但必须影响到气血运行不畅，才能出现腹痛，所以古人有“不通则痛”的说法。尤其是在妊娠期血聚养胎，阴血偏虚，气易郁滞。气滞则血亦流行不畅，血虚而气的运行也不利，致胞脉阻滞而腹痛。一、虚寒：阳气素虚，孕后胎系于肾，肾阳益虚。阳虚则阴盛，于是阴寒盛于内，导致子脏虚寒。寒则血凝，凝则气滞，故使少腹冷痛。妊娠腹痛二、血虚：素体血虚，妊娠后血以养胎，阴血益形不足。血少则气行不利，以致胞脉受阻，产生腹痛。正如《金匮心典》说：“胞阻者，胞脉阻滞，血少而气不行也。”三、气郁：肝司血海，其性喜条达。妊娠后，血聚于下以养胎，肝血较虚，肝气易郁。肝郁则气滞，气滞则血行不畅，以致胞脉受阻而疼痛。妊娠腹痛[诊断与鉴别诊断]一、诊断（一）病史有停经史及早孕反应。（二）症状妊娠期出现小腹部疼痛，或小腹绵绵作痛，或冷痛不适，或小腹连及胁肋胀痛。（三）检查1、妇科检查：为妊娠子宫。腹部柔软不拒按，或得温痛减。2、其他检查：必要时作血常规、B超、后穹隆穿刺等检查，以除外其他疾病的腹痛。妊娠腹痛二、鉴别诊断（一）与异位妊娠的鉴别输卵管妊娠破裂或流产，以突然出现下腹一恻剧烈疼痛，常伴晕厥或休克征象；腹部检查下腹压痛、反跳痛明显，尤以患侧为甚，但腹肌紧张不甚明显，内出血多时，叩诊有移动性浊音；必要时可辅以后穹隆穿刺、妊娠实验、超声波等检查以明确诊断。妊娠腹痛（二）与胎动不安的鉴别胎动不安也有小腹疼痛症状，但其腹痛之前多先有胎动下坠感，且其腹痛常与腰酸并见，或伴有少量阴道流血，此为两病的主要鉴别点。（三）与妊娠合并急性阑尾炎的鉴别详见妊娠恶阻节。（四）与妊娠合并卵巢肿蒂扭转的鉴别妊娠合并卵巢囊肿蒂扭转，为孕期突然发生下腹部剧烈疼痛的病症之一，其腹痛较妊娠腹痛为剧，且以一侧痛为主，或伴有恶心呕吐，甚者晕厥。妇科检查及B超检查可资鉴别。妊娠腹痛[辩证施治]一、妊娠虚寒腹痛1、主证：妊娠数月，小腹冷痛，腹胀大，舌淡，苔薄白滑，脉弦。2、证候分析：阳气虚弱则阴寒内盛。胞宫乏阳气以温煦，故少腹冷痛。阴寒之气壅遏于内，故腹胀大。舌淡苔白滑，脉弦，亦阳虚阴寒内盛之象。3、治法：温经散寒，扶阳抑阴。妊娠腹痛4、方药：用艾附暖宫丸（《沈氏尊生书》）。艾叶香附当归续断吴萸川芎白芍黄芪熟地黄官桂上药研为细末，醋煮米糊为丸，如梧子大，每服五七十丸，食远淡醋汤下（亦可作汤剂服）。方中四物养血安胎，续断补肾养肝，艾叶、吴萸温经散寒，黄芪温阳扶气，官桂温胞中之寒，香附理血中之气。佐以醋者，取其味酸性温，以防诸药辛散之意。妊娠腹痛二、妊娠血虚腹痛1、主证：妊娠小腹绵绵作痛，按之痛减，面色萎黄，头昏目眩，心悸怔忡，口干不欲多饮，舌质淡红，苔薄，脉虚滑。2、证候分析：证由血虚气滞，胞脉受阻，故小腹作痛，绵绵不止。以其痛属虚，故按之痛减。血虚，上不荣于巅则头昏目眩，外不荣于表则肤色萎黄，内不能养心则怔忡心悸、舌质淡红，不能充于脉则脉虚。血虚则津液不足，故口干而不多饮。舌质淡红，脉虚滑，均属血虚之象。妊娠腹痛3、治法：宜养血、止痛、安胎。4、方药：用胶艾汤（《金匮要略》）。当归干地黄芍药川芎阿胶艾叶甘草方中川芎行血中之气，当归、干地黄、芍药养血，阿胶、艾叶和血、止痛、安胎，甘草和诸药而益血。全方有安胎、益血、止痛的作用，不仅用于血虚胞阻有效，即以治血虚所致的经期、胎前、产后诸证，亦有很好效果。妊娠腹痛三、妊娠气郁腹痛1、主证：妊娠数月，胸腹胀痛，两胁尤甚，烦躁易怒，时时嗳气，不欲饮食，苔薄腻，脉弦滑。2、证候分析：证属肝郁气滞，经脉受阻。肝脉布胁肋、上贯胸膈，经脉壅滞，故胸腹胀痛，两胁尤甚。肝主怒又喜条达，肝郁气结，不能宣达，则烦躁易怒，时时嗳气。肝气郁滞，下克脾土，以致脾不化湿，故食欲不振，苔腻。脉弦为肝病，滑为妊娠，肝郁气滞，故脉弦滑。3、治法：宜疏感肝解郁，理气行滞。4、方药：用逍遥散（方见《月经病·经行先后无定期》），加紫苏梗，陈皮以理气行滞。第八节异位妊娠异位妊娠[概说]凡孕卵在子宫体腔以外着床发育，称为“异位妊娠”，俗称“宫外孕”。但两者含义稍有不同，宫外孕指在子宫以外的妊娠，如输卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、阔韧带妊娠等；异位妊娠是指孕卵位于正常着床部位之外的妊娠，除上述的妊娠部位外，还可包括宫颈妊娠、间质部妊娠及子宫残角妊娠等，因此异位妊娠的名称含义更广。异位妊娠中以输卵管妊娠为最常见，约占90%—95%，故本节以其为例叙述。当输卵管妊娠破裂后，可造成急性腹腔内出血，发病急，病情重，处理不当可危及生命，是妇产科常见的急腹症之一。中医古籍文献中没有“异位妊娠”和“宫外孕”的病名，但在“停经腹痛”、“少腹瘀血”、“经漏”、“经闭”及“癥瘕”等病证中有类似症状的描述。异位妊娠[病因病机]异位妊娠的发病机理与少腹宿有瘀滞，冲任不畅，或先天肾气不足等因素有关。由于孕卵未能移行胞宫，在输卵管内着床发育，在输卵管妊娠早期的未破损期，以少腹血瘀，阻滞脉络为主，当瘀滞日久，以致胀破脉络的已破损期时，则阴血内溢于少腹，可发生少腹血瘀，气血两亏、厥脱等一系列证候。异位妊娠一、气虚血瘀素禀肾气不足，或早婚多产，房事不节，损伤肾气，或素体虚弱，饮食劳倦伤脾，脾气不足，气虚运血无力，血行瘀滞，冲任阻滞，胞脉不畅，以致孕卵不能及时运达胞宫，而成异位妊娠。二、气滞血瘀素性抑郁，或忿怒过度，气滞而致血瘀，或经期产后，余血未尽，不禁房事，或感染邪毒，以致血瘀气滞。气滞血瘀，冲任阻滞，胞脉不畅，孕卵阻滞，不能运达胞宫，而成异位妊娠。异位妊娠[病因]1、慢性输卵管炎：炎症使输卵管粘膜粘连，宫腔变窄，影响孕卵的正常移行。2、输卵管发育不良或畸形：发育不良者，其壁之肌纤维发育差，内膜纤毛缺乏，减弱了输送孕卵的功能。发育畸形者，输卵管较细长弯曲或螺旋状，或管壁有憩室等，使孕卵不能适时到达宫腔。3、输卵管子宫内膜异位症：可异位于输卵管间质部，管腔变窄阻塞，阻碍孕卵的输送。4、盆腔内肿瘤压迫或牵引：可使输卵管移位变形，阻碍孕卵通过。5、孕卵外游：其移行时间长，不能适时到达宫腔。6、输卵管结扎后再通：偶有管腔再通者，由于结扎部位狭窄影响孕卵输送。异位妊娠[病理]输卵管妊娠时，由于管腔窄，管壁薄，又缺乏完整的蜕膜，因而限制了孕卵的继续发育成长，在妊娠达到一定时候，即导致下列结果。1、输卵管妊娠流产：多发生于输卵管壶腹部妊娠。2、输卵管妊娠破裂：多发生于峡部妊娠。3、子宫的变化：输卵管妊娠时，受内分泌影响，子宫肌肉增生肥大，且较软，但小于停经月份。异位妊娠[诊断与鉴别诊断]一、诊断（一）病史有停经史及早孕反应，但约有20%患者无停经史。异位妊娠（二）症状1、腹痛：在早期不明显，有时可有一侧下腹隐痛，输卵管破裂时，突感一侧下腹撕裂样剧痛。2、阴道出血：在胚胎死亡后阴道有不规则出血，量少，色深褐，有的可同时排出蜕膜管型或蜕膜碎片。3、晕厥与休克：由腹腔内急性出血和剧烈腹痛引起，休克程度与腹腔内出血的速度及量成正比，但与阴道出血无明显关系。异位妊娠（三）检查1、妇科检查：阴道可有血污，有内出血时阴道后穹隆饱满、触痛。宫颈有明显举痛和摇摆痛。子宫稍大而软，内出血多时子宫有漂浮感，子宫一侧或后方可触及肿块，质软，边界不清，触痛明显。陈旧性宫外孕时，肿块的边界较清楚，质偏实，且不易与子宫分开。2、体检：下腹部有压痛及反跳痛，患侧更明显，但腹肌紧张不甚，内出血较多时腹胀，叩诊有移动性浊音。3、实验室检查：尿妊娠试验阳性，发生破损时血红蛋白进行性下降。4、其他检查：有内出血时，经后穹隆穿刺或腹部穿刺可抽出不凝血，B超显像宫腔空虚，宫旁见混合性包块；若妊娠囊（孕5周）及胎心搏动（孕7周）位于宫外，则有重要诊断意义。个别病例可用腹腔镜协助诊断。异位妊娠二、鉴别诊断输卵管妊娠应与宫内妊娠流产、黄体破裂、急性阑炎及卵巢囊肿蒂扭转等鉴别（详参附论异位妊娠节）。[辨证论治]异位妊娠的辨证主要是“少腹血瘀”之实证或虚实夹杂证，治疗始终要施以活血化瘀法。为了避免内出血过多，有时可用活血止血法。本病治疗时的重点是要注意随着病情的发展，进行动态观察，根据病情的变化，及时采取适当的治疗措施。并要在有输血、输液及手术准备的条件下才能进行服药治疗。异位妊娠一、未破损期指输卵管妊娠尚未破损者。主要证候：停经后可有早孕反应，或下腹一侧隐痛，双合诊可触及一侧附件有软性包块，可有压痛，尿妊娠试验阳性，脉弦滑。证候分析：停经妊娠，故可有早孕反应，孕卵于输卵管内种植发育，气机阻滞，故患侧有包块、压痛，及下腹患侧隐痛，脉弦滑为瘀阻之征。治疗法则：活血化瘀，消癥杀胚。异位妊娠方药举例：宫外孕Ⅱ号方（山西医学院附属第一医院方）。丹参15g赤芍15g桃仁9g三棱莪术各3-6g方中丹参、赤芍、桃仁活血化瘀，三棱、莪术消癥散结。杀胚问题输卵管妊娠尚未破损，胚胎存活，确切地杀死胚胎是非手术治疗成功的关键。有学者认为在中药中加用蜈蚣、全蝎等有杀胚作用，尚需进一步观察证实。天花粉蛋白注射液杀胚，一般5-7天可收到效果，但必须严格使用程序，防止过敏反应。全身用药还常用氨甲蝶呤（MTX）由于B超、β-HCG测定和腹腔镜的应用，使异位妊娠的早期诊断、治疗监测及非手术治疗成功率提高到一个新的水平。异位妊娠二、已破损期指输卵管妊娠流产或破裂者。临床有休克型、不稳定型及包块型。（一）休克型休克型指输卵管妊娠破损后引起急生大量出血，临床有休克征象者。主要证候：突发下腹剧痛，面色苍白，四肢厥逆，或冷汗淋漓，恶心呕吐，血压下降或不稳定，有时烦躁不安，脉微欲绝或细数无力，并有腹部及妇科检查的体征（详见诊断部分的有关内容）。证候分析：孕卵停滞于胞宫之外，胀破脉络，故突发下腹剧痛；络伤内崩。阴血暴亡。气随血脱，则面色苍白，四肢厥逆，或冷汗淋漓，亡血则心神失养，故烦躁不安，脉微欲绝或细数无力，为阴血暴亡，阳气暴脱之征。异位妊娠治疗法则：益气固脱，活血祛瘀。方药举例：参附汤、生脉散（《内外伤辩惑论》）合宫外孕Ⅰ号方（山西医学院附属第一医学方）。参附汤：人参附子补气回阳救脱生脉散：人参麦冬五味子益气敛汗，养阴生津。宫外孕Ⅰ号：丹参赤芍桃仁活血化淤。异位妊娠在治疗开始时应立即进行吸氧、输液，必要时输血，配合中药生脉注射液或参附注射液积极抢救，补足血容量，纠正休克后即加服宫外孕Ⅰ号方活血化瘀，并及早防治兼症。若四肢厥逆者，酌加附子回阳救逆；大汗淋漓不止者，酌加山茱萸敛汗涩精气；内出血未止者，酌加三七化瘀止血。临床上对于休克型患者，应以手术治疗为首选。异位妊娠（二）不稳定型不稳定型指输卵管妊娠破损后时间不长，病情不够稳定，有再次发生内出血可能者。主要证候：腹痛拒按，腹部有压痛及反跳痛，但逐渐减轻，可触及界线不清的包块，兼有少量阴道流血，血压暂平稳，脉细缓。证候分析：脉络破损，伤络而血溢，血不循经成瘀，瘀血阻滞不通，则腹痛拒按，瘀血内阻，新血不得归经，故有阴道流血，亦因瘀血阻滞血络，阴血内溢得以暂止，故血压暂平稳，气血骤虚，脉道不充，故脉细缓。异位妊娠治疗法则：活血祛瘀为主。主药举例：宫外孕Ⅰ号方（见本节休克型）。若兼气血两虚，心悸气短甚者，酌加党参、黄芪、当归以益气养血，则气旺而血易行，以助消瘀之功。后期有血块形成者，可酌加三棱、莪术消癥散结，但用药量应由少到多，逐渐增加，在此型的治疗过程中仍应严密观察病情变化，注意再次发生内出血的可能，做好抢救休克的准备。异位妊娠（三）包块型包块型指输卵管妊娠破损时间较长，腹腔内血液等已形成血肿包块者。主要证候：腹腔血肿包块形成，腹痛逐渐减轻，可有下腹坠胀或便意感，阴道出血逐渐停止，脉细涩。证候分析：络伤血溢于少腹成瘀，瘀积成癥，故腹腔血肿包块形成，癥块阻碍气机，则下腹胀痛或坠胀。脉细涩为瘀血