妊娠高血压的治疗.

妊娠高血压的治疗初少莉妊娠高血压的定义与分类定义妊娠期血压≥140/90mmHg，较妊娠前或妊娠早期（三月内）血压升高≥25/15mmHg。流行病学国外：5%~10%，国内：9.2%上海：（3所综合、5所专科医院）10年间（1989-1998）共158790例产妇的调查妊娠高血压：8852例，患病率5.57%其中：子痫114例，占1.29%国内分类：妊娠高血压高血压，有/无水肿、无蛋白尿妊娠高血压综合征:（妊娠20w后）高血压、蛋白尿、水肿先兆子痫轻度：高血压、水肿、蛋白尿重度：血压≥160/110mmHg蛋白尿≥3克/24h肝肾功能异常、凝血障碍心衰、肺水肿等子痫妊娠高血压综合征+抽搐HELLP综合征（syndromeofhaemolysis,elevatedliverenzymes,lowplateletcount）先兆子痫或子痫伴有溶血、肝酶升高、血小板减少国外分类慢性高血压（原发或继发性高血压）发生在妊娠第20周之前或持续到产褥期后（分娩后6-8周）的高血压；先兆子痫--子痫慢性高血压基础上并发先兆子痫；妊娠期一过性高血压妊娠后期或近产褥期,产后血压很快恢复正常病因、发病机制慢性高血压可为原发或继发原因先兆子痫和子痫的病因、机制不清楚胎盘、滋养叶细胞缺血内皮、免疫、神经内分泌异常缩血管物质增多（ET、AngII、CA、AVP、血栓素等）扩血管物质绝对或相对减少（NO，PGI）妊娠高血压的治疗治疗难度大母婴双方安全循证医学依据不多药物治疗经验少动物实验、部分临床资料治疗时机慢性高血压、妊娠期一过性高血压观点一：当140-179/90-109mmHg时降压治疗，并不能改善围产期的结果，孕产妇并发症减少，但围产期胎儿危险增加观点二：DBP≥100mmHg或SBP＞170mmHg或低于这一水平但伴有糖尿病、心功不全、肾脏疾病等，应提早降压药物始疗。先兆子痫、子痫一般主张DBP≥110mmHg应静脉降压治疗。美国国家高血压教育计划工作组DBP＞105mmHg时应静脉降压妊娠早期（3个月内）使用降压药物对胎儿都有较大的风险。高血压合并妊娠时的药物治疗口服降压药（1）中枢性α阻滞剂：甲基多巴、可乐啶前者为首选药物，临床试验对照妊娠3个月后用，7年随访，母婴安全机制：甲基多巴在脑干转化为甲基去甲肾上腺素及甲基肾上腺素，激动中枢突触后膜α2受体，降低外周交感张力，降压。优点：增加肾血流，尤其适用于肾功能不良的妊娠患者。（2）兼有α1-β受体阻滞剂：拉贝洛尔：静脉用药：取代甲基多巴，作为首选口服制剂：抑制胎儿生长？（争议）中晚期使用对胎儿较安全（3）周围α阻滞剂：选择性突触后α1阻滞剂，扩张阻力和容量血管。哌唑嗪、苯苄胺病例有限，对母婴影响待定，限于妊娠合并嗜铬细胞(4)单纯血管扩张剂:肼苯哒嗪直接扩小动脉，降外周阻力增加心输出量及肾血流。静脉用药：重症首选药物口服制剂：二线药物，与甲基多巴、β受体阻滞剂合用(5)β受体阻滞剂:阿替洛尔：妊娠3个月内可致胎儿宫内生长迟缓，但未见严重的胎儿畸形。继而经12个月的随访婴儿体重及其它副作用与对照组相比无明显差异。其它：资料少，妊娠晚期应用美托洛尔/氧烯洛尔/吲哚洛尔较安全。合用：甲基多巴或肼苯哒嗪（6）钙离子拮抗剂（CCB）：早期使用：安全性有争议（胎儿畸形）12周后使用：较安全硝苯地平、尼卡地平、尼群地平、依拉地平分娩时使用：抑制宫缩，不宜使用合用时：（与硫酸镁合用）降压作用强，尤其短效CCB，影响钙依赖的兴奋-收缩偶联，可产生协同的降压及心脏抑制，对孕妇及胎儿产生不良影响。（7）利尿剂：争议大：影响胎儿生长、引起血小板减少及有个别婴儿死亡病例报道，可能与缩容有关特定情况下可用：心力衰竭、药物引起的钠水潴留盐敏感型的“难治性”高血压妊娠晚期：噻嗪类利尿剂作为第二、三线药物是安全的，但袢利尿剂（噻呋米）应避免使用，因其对胚胎有毒性作用。（8）ACEI早期用：胎儿异常：7%16周后用：肾衰15%羊水过少14%机制：影响胎儿发育（肾、肺发育不全）抑制胎儿生长抑制RAS致肾小管功能不全ARB无资料，但应等同于ACEI重症的静脉降压药物1、拉贝洛尔：国内首选静脉降压药2、肼苯哒嗪：国外首选静脉降压药5mg+5%GS10-20ml,iv或im每30min静注5-10mg持续静滴0.5-10mg/hr常见副作用：心动过速、头痛、面红（3）二氮嗪：化学结构：类噻嗪，但不利尿机制：激活血管平滑肌的K+通道，细胞内K+外流，细胞超极化血管扩张，外周阻力下降特点：降压作用快而强。30-50mgiv,10-15min一次。不良反应：抑制分娩、钠水潴留和心率加快。致高血糖（抑制胰岛素分泌）20世纪90年代后已很少使用。硝普钠：应列为妊娠禁忌药物，但如妊娠高血压危象时，其它降压药无效，可酌情小剂量用用于妊娠高血压急重症的口服药：硝苯地平和可乐定四、其它治疗解痉治疗：静脉用硫酸镁优于地西泮和苯妥英钠。先兆子痫：不主张预防性抗抽搐治疗临床试验病例：先兆子痫4500例治疗：硫酸镁vs苯妥英钠结果：治疗2123例时，抽搐仅发生在苯妥英钠组，硫酸镁组0例结论：硫酸镁预防抽搐也优于苯妥英钠用法：25%硫酸镁20ml5%葡萄糖250mlivdropbid最大量：20g/24h监测：血压、呼吸、膝反射、尿量禁忌或停用:尿量600ml/24小时，膝反射消失、呼吸16次/分，硫酸镁过量时：10%葡萄糖酸钙iv联合用药时:避免过度降压。