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姜宗瑞老师讲《乌梅丸应用经验浅谈》各位老师，各位同道，尊敬的张苍主任，大家晚上好！感谢张苍主任给我这次机会，报告的题目是《乌梅丸应用经验浅谈》首先，简单介绍一下我自己，目前在深圳工作，老家是河北邢台，国家级贫困县，沙丘县，网名沙丘沙，取沙漠中的一粒小沙之意。春节前决定讲乌梅丸的话题，乌梅丸是个大话题，讲乌梅丸就不得不讲厥阴，厥阴在伤寒论里是争论最多的一篇，讲厥阴就不得不讲所谓的“六经辨证”，讲六经辨证就不得不讲素问，所以这个话题还是很大，还是很难把握。已经和张主任说讲这个话题，我就只能完成任务。乌梅丸作为厥阴的主方，并非只限只为蛔厥而设，我想这一点大家都能够认同，也不会有太多的异议。厥阴篇，说寒热，寒热错杂的表现规范一下，就比较清楚。白虎汤、白头翁汤，这是热厥，当归四逆汤、吴茱萸汤是寒厥，干姜黄芩黄连人参汤、乌梅丸这是寒热错杂厥。伤寒论厥阴篇里还有小柴胡汤，但我觉得小柴胡汤作为少阳的主方，它出在此篇，就是因为少阳厥阴下表里的问题，所以不能把小柴胡作为厥阴的方。栀子豉汤它也出现在厥阴篇，但从药物来讲，交通心肾，治疗烦躁，好像没有提到厥证，所以我觉得没有把它归到厥阴篇。干姜黄芩黄连人参汤，药味虽少，但是乌梅丸的一个底方，治疗食入则吐，我还是有临床经验的，后面有医案来提此方。乌梅丸也是在此方基础上发展的，乌梅丸是真正的大杂烩。我们先看厥阴病的提纲，“厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔，下之利不止”，这个消渴不用解释，大家清楚。气上撞心，临床上没见过，不知道和奔豚的气从少腹上冲咽有何异同，所以这个存疑，各位同道，谁有何高见，可以发上来，我要认真学习。下之利不止，原意指用了一些泻下药或者寒凉药都会引起下利不止，而且很严重，但是临床上，下之利不止也不一定都是服药，很多患者就是吃点生冷的，吃一点难消化的就会腹泻，这也把它理解为下之利不止的变证，病人会主动告诉你，不能吃凉的、吃油腻的，稍不注意就会拉肚子，或稍一受凉就会拉肚子，我也把它理解成下之利不止。饥而不欲食，食则吐蛔，只是厥阴证里的一个分证，起码不是一个主证，是一个兼证，所以说，乌梅丸可以治疗蛔厥，但不能作为蛔厥的专用方，它还是应该看作是厥阴证的主方。还有一个症状就是心中疼热，可以看作是患者心中发热或者说是烧心，可以这么理解，但心中疼热我的理解，厥阴有很多危重症，是个大证，在基层，有很多患者危重患者，很多患者都会出现这种胃部的烧痛难受。我们家乡老百姓对此有个俗称，叫火烧堂（膛），我也是听老人如此说，膛是糖尿病的糖还是胸膛的膛，没有考证，老人说这个人火烧膛了快不行了，出现此症状，一般一两天就会死亡。一般农村过去的人出现这种症状都会等他自然死亡，没有像医院这种拼命抢救，一至两天会死亡。而且我也观察过，主要死于丑时左右，是符合厥阴病的欲解时的。说到六经的欲解时，多说几句，从文字来解，好像是六经病转好或者自愈的时间，其实这样理解是不符合临床的，最早我跟张大昌师爷，曾经请教过他，阳明病欲解时是申时，下午3-5点，为什么有很多发烧的病人下午三点多反而烧的更高呢，张师的解释是这样的：这个欲解时要么就是自愈或转好，要么就是加剧，所以这么理解是比较符合临床实际的。要么这个时段是转好自愈，要么这个时段就是加重，这样理解比较符合临床实际的。这个欲解时，临床上还是有很多应用的，比如我们辨的少阳证，开的小柴胡证，中午开的，病人回去煮药，下午服药，如果晚上10点给你打电话说烧没有退，这时我们不用害怕，因为按照欲解时的理论，应该到第二天早上的5点、7点甚至10点，到这个时段，才有可能（好），从欲解时的角度讲，要么这个时段愈，要么这个时段重。厥阴病的欲解时是丑至卯，但关键是这个丑，因为寅和卯和少阳是有间杂的，后面会讲到，所以丑时前后，因为少阴（厥阴？）本来界限不明，我们也没必要那么死板，大约的说，会后半夜加重或者自愈，是厥阴病的一个表现。这里我们说一个西医的病，也有这个时间规律，比如我们说的胃溃疡、十二指肠球部溃疡的疼痛，大半都是后半夜疼痛，老百姓叫饥心痛，是饿了以后的疼痛，它就符合厥阴病的欲解时理论，所以有很多的慢性胃病可以从厥阴论治。说到我的师爷张大昌先生，想到，我是自学的，土八路出身草蜢，但是我很幸运，我遇到了几个很不错的老师，首先值得一提的是我的师爷张大昌先生，再就是黄煌老师，最近拜了师傅，沈干？师傅，对我的影响都很多，想借此机会，对这些守护中医、传承中医、呵护中医的前辈说一声感谢。关于六经欲解时，我有自己的一点思考，我觉得也没有那么复杂，欲解时，尤其是少阳的欲解时，寅卯辰，大家可以看到太阳日出时，东北或者正中或者偏东南，它是不同的季节，太阳日出的时间，夏至是在寅，秋分在卯时，正中了，卯的位置，冬至天没短的时候在辰时，寅卯辰及时太阳出的时间。而厥阴的这个欲解时，只有丑是真正的厥阴，寅卯是跟少阳重叠的，为什么会这样，有个冬天夏天的问题，冬天的话，太阳出的比较晚，寅卯都是黑夜，都还没有见太阳，所以这是厥阴的寅卯，如果是夏至的话，只有丑才是真正的阴，寅卯已经出太阳了，所以这有个交叉，如果从这个角度来看的话，太阴的欲解时与阳明的欲解时也存在交叉，而伤寒论上阳明和太阴没有出现交叉，也可以这么说，伤寒论上的阳占的比例多是以夏天来立论的，如果是冬天的话，反而是阴多阳少，所以这也能反应古人重阳的一个思想，阳占九个时辰，纯阴只占3个时辰，这么分很明显贵阳贱阴的思想。说到伤寒论，大家都会提到，六经辨证四个字，其实我在不同的场合也阐述过我的观点，六经辨证，是不恰当的，应该叫三阴三阳辨证，伤寒论原文张仲景也提太阳病、阳明病，他没有提经。所以，我们应该按照内经传统称为三阴三阳辨证，目前称六经辨证是从俗，从内经讲应该叫三阴三阳辨证，而不是叫六经辨证，这个“经”字，给人一个错觉，以为就是经络，我下面马上讲它有三个概念，不单指经络。今人对伤寒与内经的关联，有不同的说法，就伤寒论的观点看，我认为，伤寒论与内经还是有很大的渊源的，他的三阴三阳辨证完全来源于内经的阴阳离合论，所以我们要复习一下内经——阴阳离合论的三阴三阳辨证。古人提出一个概念，叫太极元气、含三为一，也就是一个名词概念之下，有三个意思，不能按一个意思去强解。三阴三阳有经的意思，我们讲经络，也有“位”的意思，部位，我们现代的词就是解剖，还有气的意思，三阴三阳辨证就是有经、位、气的不同。先说“位”，素问阴阳离合论里还是比较清晰的，原文：岐伯曰，圣人面南而立，前曰广明，后曰太冲。太冲之地，名曰少阴；少阴之上，名曰太阳。太阳根起于至阴，结于命门。首先，起身前后两部，前曰广明，后曰太冲，太冲之地，名曰少阴，这个少阴，部位上讲就是脊柱脊髓，少阴之上，名曰太阳，浅表的地方就是后背太阳，这样讲就很清晰。我这个思路从哪里来的呢，我们会诊的？小孩儿，西医知识普及后我马上联系到，原来经方说的那个少阴说的应该是脊髓，不是很圆融，有解剖的位置也有经络，少阴之表，名曰太阳，太阳根起于至阴，结于命门，部位马上转到了经，广明也有分，上边为阳明，下边为太阴，太阴之前为阳明，讲到的是阳明的“位”，马上又提到了阳明的经络。厥阴之表，名曰少阳，少阳根起于窍阴，厥阴的位，所以从素问阴阳离合论来看，强调了一个是位，一个是经的结合。这个“气”呢，是从后面运气篇，素问六微旨大论里，少阳之上，火气治之，阳明之上、燥气治之，太阳之上，寒气治之，厥阴之上、风气治之，少阴之上，热气治之，三阴三阳马上联系到气，这就是“位经气”。伤寒论，现代伤寒原文来看，强调了经和气，没有怎么提到“位”，所以厥阴的定位，那就会有争论。如果从位的角度来讲，身体再前后分三部的话，前面为太阴，后面为少阴，中间就是厥阴，它的位置包括很多东西，包括很多脏器，肺心肾、膀胱、卵巢、胞宫，这些都应该属于厥阴，当然了，从经讲，应该属于足厥阴肝经和手厥阴心包经为主，如果从位来讲，中间这部分脏器，前面肠胃属于阳明属于太阴，后面的脊柱属于少阴，剩下的中间的位置统统属于厥阴。如果我们借助“立中”的概念的话，重视中脉，中间的中，中脉就是厥阴，也就是我们打坐的话，尾椎到百会的位置这根柱子，上通天，下通地，这个柱子就是厥阴。讲阴阳离合论就必须讲开阖枢，枢暂时不讲。先说开阖，开阖也有很多解释，但我认为最稳妥的办法叫以经解经，运气篇六微旨论里这个开阖有另外一个描述，“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危”，这个出入就是开阖的一个异名，可以互相解释。我们提到出入，会认为气血津液的出入，其实也包括神机的出入，所以不光是营卫气血的开阖，也包括神的开阖，神的出入。提到神我们会想到一个更大的方面来考虑这个问题，有一种方法就是望文生义，我们用这个方法来看一看内经里的两部就是素问和灵枢的区别，素，古人有解释，有太初、太始、太素，太素者直之始也？，素问所讨论的范围是有神志的宇宙人生的运动变化规律，这是它的范围。而灵枢则不是……我们学习经典，就是经典上所记载的我们要熟记、牢记。对于用药我总结出一个规律，乌梅丸中体现了五行相生，水生木是乌梅，吸肾精，滋肾水而养肝木；木生火是桂枝，桂枝辛温；火生土是是川椒，为什么说它是火生土呢？川椒它外皮是红的，中间是黄的，味是辛的，所以他是火生土的一个表现；土生金是干姜，包括太阴脾和太阴肺；还有一个金生水的问题，好像在这药里找不到金生水肺经的药，其实，金生水也是乌梅，因为乌梅是小满成熟，它的果实属金，金为火用，它可以引火下行，所以是金生水。乌梅在这里既是水生木，又是金生水，肾为先天之本，所以我们就有理由认为乌梅是个先天的药。那么先天到底能不能补呢？如果从文字来讲不能补的，既然能补那就不是先天了，当然这是从人道讲，如果从仙道讲，先天就可以补了，不然的话怎么会有长生不老之说呢！所以乌梅丸，乌梅有补先天的作用。我从一些文献中得知，这个乌梅的生长习性是喜塘水，忌肥水，塘水是自来他们的水，肥水是指人工施肥，也就是说乌梅是自然而成，它确实可以有补先天的作用。下面我谈几个乌梅丸的医案来说明一下对乌梅丸的应用。第一个医案，是一个男性患者，73年5月6号出生，乡下人，他是从网上知道我来找我看病，病史有十年余，最早的原因是喝大量的啤酒引起心动过速而住院治疗，有头晕，后来又偶有心动过速，腰酸，腹满，腹胀，腹泻，多处疼痛等症状，遇冷身体不适，舌淡暗，有齿痕，脉象是右寸浮滑，关弦滑，尺脉沉细，左脉寸沉，关沉弦，尺极细，处方：乌梅60g干姜10g生晒参15g甘草15g黄连10g黄柏10g附子5g柴胡10g枳壳5g赤芍10g生地30g山药15g山萸肉15g合欢花15g。一周以后头晕、嗳气有缓解，咽红，舌暗，苔黄腻，觉得有用热象，就将乌梅丸减了一些热药加入石膏知母，也就是乌梅丸合白虎汤的意思，用药后症状缓解，但是又出现了一个新的症状，他自述性欲低下，我考虑还是石膏和知母太凉，因为久病必虚，所以去掉石膏知母，加入柴胡黄芩肉桂，这个病人初诊是2014年11月8号治疗到现在基本是乌梅丸加减，病情稳定。第二个医案，病人女性，21岁，咳嗽三个月，是感冒后引起的，咽喉痒，无痰，上楼咳嗽加重，右手脉象寸沉细，关尺没有，左手是寸弦，关沉弦涩，尺无，舌淡，苔水滑，夜尿频，大便正常，处方用乌梅丸加减，乌梅40g干姜15g太子参15g甘草15g川椒10g当归15g细辛10g肉桂10g附子5g柴胡10g半夏10g黄芩5g云苓15g五味子10g海蛤壳30g紫苑10g，海蛤壳使我们习惯性用药，服药5天就不咳嗽了，停药后又有复发，还是用上方服药两周，再没有过来复诊，应该就没什么问题了。第三个议案，是一个湿疹的患者，患者女性，27岁，未婚，首先患者一进门脸色青暗，双手皮疹10余年，阴雨天加重，首先从双脚开始起疹，后来到手上，因为我对皮肤病的诊断不明确，湿疹是皮肤科医生做出的诊断，冬轻夏重，月经提前半个月，量正常，伴痛经，舌质紫，舌尖暗红，苔薄，脉象是沉细兼有浮象，腹诊肚子比较软，大便正常，处方：乌梅40g干姜15g太子参15g甘草15g川椒10g当归15g细辛10g桂枝10g附子10g赤芍10g桃仁10g丹皮10g云苓10g荆芥5g露蜂房6g防风5g木通5g大枣30g生姜15g。服药5天休息两天后，手上