婴儿肝炎综合征

婴儿肝炎综合征（一）定义:婴儿肝炎综合征（InfantileHepatitisSyndrome,IHS）,简称婴肝征,是一组①于婴儿期内起病,②黄疸（肝细胞性）③肝肿大和/或质地异常（病理性肝脏体征）④血清丙氨酸转氨酶（sALT）值增高的肝内病变和临床征侯群.其病因复杂.一旦病因明确,则作相应病因诊断,不再称婴肝征.（二）病因和发病机制:1.感染:（1）病毒感染:巨细胞病毒（CMV）最常见,据报导占婴肝征的40%以上.其它包括:乙肝病毒（HBV）（加强阻断母婴传播HBV后,发病率明显下降）,丙肝病毒（HCV）,风疹病毒（RV）,肠道病毒,单纯疱疹病毒（HSV）,腺病毒,水痘-带状疱疹病毒（VZV）,EB病毒（EBV）,细小病毒B19等.（2）细菌感染:金葡菌,大肠杆菌,沙门菌属,李斯特菌,螺旋体（梅毒螺旋体）等.（3）其他:原虫（弓形虫）,真菌等.细菌感染多发生于败血症或泌尿系感染时,主要由其毒素等使肝脏受损;弓形虫常诱导炎症反应损伤肝脏和致肝坏死;真菌感染引起肝脏多发小脓肿（毛霉菌）或肉芽肿（念珠菌）等;而病毒感染则多通过直接溶细胞作用或免疫损伤破坏肝细胞.2.遗传代谢缺陷（1）碳水化合物代谢障碍:半乳糖血症,遗传性果糖不耐症,糖原累积病Ⅳ型等.（2）氨基酸代谢障碍:如酪氨酸血症等.（3）脂肪酸代谢障碍:如二羧酸尿症等.（4）溶酶体累积病（IysosomalStagedisders）:如尼曼-匹克病（神经鞘磷酯酶缺陷）,高雪氏病（葡萄糖脑苷酯酶缺陷）,粘多糖病等.（5）其他代谢障碍:特发性肝血色素沉着病,胆酸代谢异常等.上述代射缺陷常致毒性中间代谢产物在体内异常增多,累积或损伤肝脏等脏器.3.肝内胆管发育障碍:肝内胆管发育:肝母细胞→胆管样细胞→沿门静脉分支构成管状板（ductalplate）,然后通过①增生（形成双层管状板）;②驱散（scattering,形成管腔）;③非小管的管状板细胞消失（apoptosis?）发育成各级肝内胆管.如发育障碍,则发生胆管发育不良,肝内胆管缺如（小叶间胆管与门脉数目之比＜0.5,正常0.9~1.8）,或狭窄;肝内胆管囊形扩张（Carolis病）等.4.其他:（1）血液病:组织细胞增生症包括:朗罕细胞性,噬血细胞性和恶性组织细胞增生症.（2）中毒:食物如毒蕈中毒;药物如对乙酰氨基酚,扑热息痛中毒;化学物质如氯仿中毒.（3）新生儿硬化性胆管炎.（三）临床表现:1.主要表现:（1）黄疸:常为婴肝症的首发症状,多于3个月内发生.可与新生儿生理性黄疸重叠或间隔再现.注意询问黄疸出现时间,演变情况;大小便颜色及动态变化有助于临床分型和鉴别诊断.（2）病理性肝脏体征:肝脏增大超过相应各年龄组正常上限和/或质地改变）.（3）脾肿大:常见于肝脾同时受累的疾病,如CMV,RV和弓形虫感染;糖原累积病Ⅳ型;溶酶体累积病等,或继发于肝硬化.2.一般表现:（1）消化道症状:食欲异常（病重时间脑受损可表现为食欲亢进）,恶心呕吐,腹胀腹泻等.（2）营养障碍:体重不增或增重不理想;甚至营养不良（由于吸收不良,肝合成,利用减少,摄入不足或继发感染时消耗增多）.（3）脂溶性维生素缺乏（胆汁淤积所致）:佝偻病较为常见,还可见VitK依赖性凝血因子缺乏症.（4）贫血（铁缺乏;VitE缺乏和感染因素致免疫性损害导致溶血）3.伴同征象——有助于病因诊断（1）神经系统损害:如智力低下,肌张力降低,肢体瘫痪,惊厥等.可见于:①先天性CMV,RV感染和先天性弓形虫病;新生儿HSV感染;②代谢障碍性疾病如半乳糖血症,尼曼一匹克病,高雪氏病等.（2）先天畸形:见于先天性感染.（3）眼部病变:白内障:见于半乳糖血症,先天性风疹.视网膜病:见于先天性CMV,RV感染和弓形虫病.（4）生化代谢紊乱:如低血糖,乳酸中毒,高脂血症（糖代谢异常）;阴离子间隙增宽+代谢性酸中毒（氨基酸和脂肪酸代谢异常等）.4.临床分型:（1）肝炎型:似普通黄疸型肝炎,但黄疸前期症状不显.（2）淤胆型:皮肤巩膜黄疸较深,尿色深,而大便色浅,或陶土色形成明显反差.常伴脂肪泻,脂溶性维生素吸收障碍.（3）重症型:若出现肝性脑病,出血倾向,腹水鼓肠等严重肝损害表现者称为重症型.（四）实验室检查:1.肝功能检查:（1）sALT——反映肝细胞受损情况（2）r-GT,5’-NT,ALP,血清胆汁酸——反映淤胆及胆汁返流情况.（3）PT——反映凝血因子合成功能（4）TB,DB——胆红素代谢（5）血总蛋白及蛋白电泳——反映蛋白合成功能2.感染性病因检查:（1）特异性抗体检测:包括特异性IgM和IgG的抗体检测,前者常为急性感染的标志;后者评价时应注意考虑胎传抗体的存在.（2）病原标志检测:如病毒抗原,基因等检测（3）培养:细菌或真菌培养,病毒分离3.代谢性肝病筛查:（1）初筛试验:空腹血糖,血气分析,阴离子间隙测定（2）空腹低血糖+代谢性酸中毒者,应考虑糖代谢异常性肝病,可进一步做尿半乳糖测定,果糖耐量试验,胰升血糖素试验,白细胞或组织内相应酶活性测定,肝活检糖原染色等明确缺陷病因.（3）代谢性酸中毒+阴离子间隙增宽者,应考虑氨基酸和脂肪酸代谢异常,进一步做血,尿有机酸和氨基酸分析4.影像学及特殊检查——有助于诊断肝内胆管发育异常等和鉴别诊断:（1）动态十二指肠引流:一旦检出胆汁,即可排除肝外胆道闭锁或肝内胆管完全缺如（2）肝胆B超（3）腹部CT或MRI（4）SPECT（5）经胰总管逆行胆道造影（ERCP）（6）肝活检组织学检查（7）骨穿和淋巴结等组织活检诊断血液病等（五）诊断和鉴别诊断1.诊断（1）定性诊断:符合4个必备条件（见定义）（2）定型诊断:肝炎型,淤胆型,重症型（3）定因诊断:最为重要,与预后和治疗有关.一般而言,病毒性婴肝征如CMV婴肝除先天重症外,病情一般较缓和,而遗传代谢性缺陷性肝病和肝内胆管发育异常患儿病情一般较重,呈进展性.然而,临床病症有时错综复杂,如婴儿期高发病率的CMV婴肝有时可能与遗传代谢性肝病和胆系畸形伴存,故应根据患儿病情特点综合分析病因.2.鉴别诊断主要与肝外胆道闭锁(ExtrahepaticBiliaryAtresia,EHBA)和总胆管囊肿(CholedochalCyst,CC)鉴别.二者均表现为阻塞性黄疸,在疾病初期尚未累及肝细胞损害时,不具婴肝征的4大要点,容易鉴别.待合并肝细胞受损时,则与婴肝征十分酷似,必须予以及时鉴别（尤其是与淤胆型婴肝征）.鉴别要点有:①病史（IHS生后有一段时间大便色泽正常,而EHBA紧随胎便后大便一直呈灰白,淡黄色）;②体征(病程中IHS黄疸会有所波动,而EHBA则日益加深);③肝脏B超(IHS多能检出胆囊;EHBA除下部闭锁外一般查不到胆囊.CC可查到总胆管局部肿大而确诊);④动态十二指肠引流检测胆汁和胆色素（IHS有时可测得,而EHBA始终无）;⑤剖腹探查.（六）治疗主要有病因治疗,对症处理和营养补充三方面:1.病因治疗:比较困难,对病毒感染所致,常缺乏特殊药物.对CMV感染者,可试用更昔洛韦,但要注意其骨髓抑制等毒副作用.代谢障碍引起如半乳糖血症则应停止授予含乳糖饮食;肝内胆管发育异常则去因治疗困难.因此本病主要采取对症处理.2.对症处理:(1)光照疗法:新生儿裸体卧于光疗箱中,双眼及睾丸用黑纸遮盖,用单光(20W蓝色荧光灯管8支平列排成弧形,管间距离2.5cm,距患儿35—50cm)或用双光(上下各6支灯管,下方距离患儿25—35cm)照射,持续24—48小时,胆红素下降到120umol/L以下即可停止治疗.(2)酶诱导剂:常用苯巴比妥(鲁米那).生后第1周给药,剂量为4—8mg/kg/日,连服4日,3—7日可显效.也可首次给大剂量(8mg/kg/日),然后小剂量维持(4mg/kg/日).加用尼可刹米(可拉明)lOOmg/kg/日,以提高疗效(3)中医利胆:①茵栀黄注射液5~10ml加于50ml~100ml葡萄糖液中静脉滴注,每日一次;②生大黄泡水服,0.5g/kg/d.(4)降酶:联苯双酯:每次1~2丸,一日2~3次.(5)进肝细胞再生:促肝细胞生长素,白蛋白（1g/kg）.(6)糖皮质激素,容易引起继发感染等副作用,应慎用.但重症患儿仍不失为胆疸解毒的秣药物.3.营养补充:继续母乳喂养,对重症应根据病情严重程度减量或暂停.应补充脂溶性维生素A,D,E,K,对淤胆型者更有必要.量:VitA10万IUimq.2.m;VitD30~60万uimq.m(宜同时补Ca2+);VitE10mg/kg,max.200mgimq2w;VitK110mgivq2w.（七）预后:与病因,病情及合并症有关.代谢性肝病及胆流不畅引起者,病因不除,难能好转.