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体格生长(一)影响因素遗传：5岁以后的儿童逐渐显现出遗传的特性。人的心理活动、性格特征在很大程度上由遗传决定，但是，环境因素对遗传的性格特征可以起加强或暴露、减弱或掩盖的作用。环境：营养-物质基础。年龄越小受营养影响越大。疾病、理化因素、社会环境及其他-直接或间接影响家庭-重要影响。家庭成员的情感联系、父母职业、文化水平、经济收入及保育条件等皆对儿童身心发育及性格形成起至关重要的作用。（二）胎儿期早期（受精卵分化开始--胎龄12周）：细胞快速分裂和分化，是机体重要器官和其他结构形成的时期，此期胎儿身体基本形成。中期（胎龄16--24周）：胎儿骨骼发育时期，是人一生中身长增长最快的阶段。晚期（胎龄28周--出生）：胎儿肌肉、内脏及皮下脂肪增长为主的体重增长期，是人一生中体重增加最快的阶段。（三）出生后的体格生长一、常用评价指标：体重、身高(长)、坐高、头围、胸围、上臂围、皮下脂肪、上下部量、指距等。体重和身高在婴儿期（尤其前3个月）和青春期出现2个生长高峰。1、体重：反映近期营养状况和评价生长发育单位：千克kg，记录至小数点后两位儿童期体重非等速增加，评价宜以儿童自己体重增长的变化为依据，不宜用公式计算和人群均数为绝对标准。生理性体重下降：生后2-3天由于摄入尚少、不显性失水和排大小便，体重可减轻3%~9%，至7-10天可恢复到出生时体重。予及时喂哺可减轻或避免发生。平均出生体重约3kg3月为出生时2倍正常足月婴儿在生后第一个月体重增加可达1-1.5kg6月……….....2.5倍生后前3个月体重增加值≈后9个月的增加值(3kg)1岁………….3倍2岁………….4倍2岁~青春前期体重年增长值约2Kg体重估算公式(kg)：3-12月（月龄＋9）÷21-6岁年龄×2＋87-12岁（年龄×7－5）÷22、身高：反映长期营养状况和骨骼发育。记录至0.1cm。身高估算公式(cm)：2-12岁年龄×6＋773岁以下-卧位身长（立位测量不易准确）3岁以上-立位身高立位与卧位测量数可相差1-2cm，上午比下午可高1-1.5cm。出生平均身长50cm生后前3个月身长增加值≈后9个月的增加值(11-12cm)1-6月平均每月增长2.5cm6月约65cm7-12月……………….1.5cm1岁约75cm1-2岁平均每年增长10cm2岁约85cm2-12岁平均每年增长5cm青春期终止生长停止3、坐高：头顶至坐骨结节的长度（顶-臀长），可受臀部软组织厚度的影响。代表上、下部量的测量，评估脊柱和头的发育，可间接反映下肢与躯干的比例。记录至0.1cm。出生时坐高占身长的66%，4岁占身长60%，6岁后则＜60%。有些遗传、内分泌疾病可使身体某些部分比例失常，故测量上部量（头顶到耻骨联合上缘的长度）和下部量（耻骨联合上缘至足底）对诊断有参考价值。新生儿上部量占60%，下部量占40%，身高中点在脐上；1岁时中点在脐下；6岁时中点下移至脐与耻骨联合之间；12岁左右上、下部量相等，中点恰在耻骨联合上缘。4、头围：自眉弓上缘经枕外隆凸最高点绕头一周的最大周径，反映脑和颅骨的发育。2岁以内测量头围最有价值。记录至0.1cm。头小畸形（头围＜－2SD）大脑发育不良；头围过大，常见脑积水。平均值：新生儿34cm；1岁46cm；2岁48cm；5岁50cm；15岁54cm，与成人接近。1-6月平均增长8-10cm7-12月………....2-4cm生后前3个月头围增加值≈后9个月的增加值(6cm)5、胸围：经胸部乳头下缘和两肩胛下角水平绕体1周的围度。取平静呼吸的中间读数至0.1cm。代表胸廓和肺的发育。平均值：新生儿32cm，比头围小1~2cm；婴儿期增长最快，1岁末46cm，与头围相等；2岁49cm；3-12岁平均每年增加1cm，胸围超过头围的厘米数约等于周岁数减1；到青春期增长加速。初生胸围＜头围1-2厘米1岁胸围=头围1岁-青春前期胸围＞头围（约为头围＋年龄－1cm；2岁以上，胸围未超过头围，属胸廓发育差）6、上臂围：代表上臂肌肉、骨骼、皮下脂肪和皮肤的发育，可反映儿童的营养状况。在无条件测身高体重的地区可以此筛查营养不良。测量：取左上臂自肩峰至尺骨鹰嘴连线中点，以臂围尺水平绕上臂一周，软尺轻贴皮肤即可，记录至0.1cm。1岁以内增加迅速。1-5岁增长缓慢，约1-2cm。1-5岁＞13.5cm为营养良好，12.5~13.5cm为中等，＜12.5cm为营养不良。6、指距：两上肢向左右平伸两中指尖的距离。代表上肢长骨的生长。5岁以上儿童可加测指距。记录至0.1cm。正常时，指距略小于身高。若＞身高1-2cm，对诊断长骨的异常生长有参考价值，如马凡综合征的蜘蛛样指（趾）。8、皮下脂肪厚度（皮褶厚度）：直接反映体内脂肪量，故以评估营养状况。专用量具：皮褶卡钳。方法：右手握钳，左手拇指、食指捏起测量部位的皮肤和皮下脂肪，捏时两指距离3cm，要使脂肪与下面的肌肉充分离开，以卡钳测量。记录至0.5mm.。部位：(1)肩胛下角部（背部）-取左肩胛下角下稍偏外侧处，皮褶自下侧至上中方向，与脊柱呈45°角；(2)肱三头肌部–上肢在身体侧面放松下垂，位于肩峰与鹰嘴连线的中点上，皮褶方向与上臂长轴平行；(3)腹部–锁骨中线平脐处，皮褶方向与躯干长轴平行。二、评价方法营养不良1、低体重年龄别体重低于评价标准，反映儿童急性或近期营养不良。轻度（视为正常）：均数－2SD≤年龄别体重＜均数－SD中度：均数－3SD≤年龄别体重＜均数－2SD重度：年龄别体重＜均数－3SD2、生长发育迟缓年龄别身高＜均数－2SD，反映儿童慢性长期营养不良。3、消瘦身高别体重＜均数－2SD，反映儿童近期急性营养不良。超重和肥胖身高别体重＞均数＋2SD的儿童，计算体质指数BMI＝体重kg/身高的平方m²超重P97th＞BMI＞P85th肥胖BMI＞P97th三分法[上中下等]：均数加减标准差或百分位数上＞均数＋2SD或＞P97下＜均数－2SD或＜P3中均数－2SD~均数＋2SD或P3~P97三、评价内容1、发育水平[横向评价]某一年龄时点儿童的某一体格生长指标（体重、头围等）与该人群参考值比较所达到的程度，了解群体儿童体格发育状况和个体儿童体格生长达到的水平。不能说明个体儿童过去存在的问题，也不预示该儿童未来的生长趋势。通常用均值离差法表示（系单项指标评价，变量呈常态分布）。2、生长速度[纵向评价]通过定期、连续测量某项生长指标（身高、体重等），获得该项指标在某一年龄段增长情况与参考人群值进行比较的情况，多用于评价个体儿童。通常用百分位数（变量正态或非正态分布）和曲线图（定期、连续、动态）表示。以后者为简单、直观。3、身体匀称度[两两指数评价]--反映体重、身高、胸围等指标之间的关系。方法：①相关法：将身高、体重、胸围、上臂围等多项指标实测值结合起来，进行体格生长综合评价，了解被评价者的体形。如匀称型、促转型、纤细型体型。②指数法：（1）身高体重指数quiteletindex此指数随年龄增加而加大。体重kg────×1000身高cm（2）Kaup指数（评价营养状况）将身高的平方设想为小儿的体积，此指数表示一定体积的重量和机体组织的密度。15有消瘦倾向；15-18正常；18有肥胖倾向。婴儿：体重g幼儿：体重kg4─────×10─────×10(身高cm)²(身高cm)²（3）身高胸围指数------此指数与小儿的胸廓发育及皮下脂肪有关，在生后3个月内有一定的增加，以后随年龄增加而减少。粗壮型此指数较高，纤细型此指数较低。胸围cm────×100身高cm（4）维尔维克指数Ververckindex------反映人的体型、营养状况并与心肺功能有关。体重kg＋胸围cm─────────×100身高cm（5）坐高与下身长比值------反映人体上下身长比值，代表身材的匀称性。初生时为2.00坐高cm─────────身高cm―坐高cm（6）身高坐高指数------反映人体上下身长比值。随年龄增长，上身占身长比例逐渐减少，而下身占身长比例渐增加。坐高cm─────×100身高cm（7）胸围臂围比值新生儿3.10~3.17，生后半年内2.97~3.01，6-7岁3.40~3.61。胸围cm─────臂围cm（8）体重指数（体块指数BMI）------代表体型匀称性。与血压、血脂、脂蛋白及发展为成人肥胖的相关性很强，故推荐为确定肥胖症最适用指标。体重kgBMI=──────身高²（m²）四、各年龄小儿呼吸、脉搏（次数/分）（四）相关系统生长发育一、头颅囟门前囟出生时对边中点连线大约1.5-2.0cm，随颅骨的发育稍增大。6个月后逐渐骨化而变小，多在2岁前闭合。前囟大小和闭合时间有个体差异，判断异常与否应作全面分析。早闭4月小头畸形？晚闭3岁严重佝偻病？脑积水？甲低？发育不良？前囟张力大小是重要的临床体征，颅内压升高时前囟饱满，脱水或极度消瘦时前囟凹陷。后囟出生时已近闭合或很小，一般在生后6-8周完全闭合。颅骨骨缝在出生时稍分开，在3-4个月完全闭合。二、脊柱新生儿脊柱是直的。出生后2-3个月，小儿会抬头时，出现颈曲；6个月会坐时，出现胸曲；1岁左右能站立和行走时，出现腰曲。随着小儿从卧位向坐位、站立和行走的发展，脊柱的三个弯曲便自然形成。年龄呼吸脉搏呼吸:脉搏新生儿40-45120-1401:3＜1岁30-40110-1301:3~42-3岁25-30100-1204-7岁20-2580-901:48-14岁18-2070-90但到6-7岁时脊柱的自然弯曲才被韧带所固定。因此，当坐立行走或写字、背书包等姿势不正确时，可引起脊柱弯曲。三、骨骼骨龄boneage通过X线检查长骨骨骺端骨化中心出现的时间、数目及干骺端融合的情况判断骨骼发育的年龄，反映儿童发育成熟度较实足年龄更为准确，有重要的临床价值。如甲减、生长激素缺乏症、肾小管酸中毒时骨龄落后；中枢性性早熟、先天性肾上腺皮质增生症则超前。可通过骨龄百分计数法和TW2成骨中心图谱相对照进行评定。腕部是骨龄检查常选的部位。出生时无骨化中心。3个月左右出现头状骨、钩骨，约1岁出现下桡骨骺，2-3岁出现月骨及大、小多角骨，5-6岁出现舟骨，6-7岁出现下尺骨骺，9-10岁出现豆状骨。腕部骨化中心共10个，9岁前腕部骨化中心数目为年龄＋1。上肢桡骨远端骨化中心与10个月出现，尺骨远端到6-8岁才出现。新生儿或婴儿早期若怀疑甲减可检查股骨远端和胫骨近端骨化中心。四、牙齿4-10个月乳牙开始萌出，个体差异大。萌牙延迟：1岁以后出牙。乳牙出齐：2–2岁半。换牙：7—12岁。恒牙按乳牙长出的先后替换同位乳牙。第一恒磨牙：6岁左右；第二恒磨牙：12岁左右；第三恒磨牙（智齿）：18岁以后，也有终身不出的。恒牙出齐：20—30岁。口腔护理（1）新生儿出生后，每次喂完母乳或配方奶后可喂点温白开水。（2）婴儿长出第一颗牙后，在进食后用指裹清洁的湿纱布，或使用指套牙刷来清洁牙龈和牙齿，预防夜奶引起的龋齿。（3）出牙后吃一些较硬的食物，如饼干、烤馒头片等，以锻炼咀嚼功能，促进牙齿与颌骨的发育。（4）茶水有预防龋齿的作用，1岁后可用茶水含漱。（5）2岁后，在成人帮助下用软牙刷刷牙。培养早晚刷牙的习惯，学习有效的刷牙方法，使用儿童含氟牙膏。（6)限糖--儿童食糖量每人每天30g，次数3次，提倡只在正餐食用，餐后漱口或刷牙。（7）避免长期使用奶瓶或安慰奶嘴（1岁后会用杯喝水就可不再使用奶瓶），纠正吮指、吐舌、咬唇或咬物、偏侧咀嚼等不良口腔习惯，防止各种牙颌面畸形。五、肌肉组织胎儿期肌肉组织发育差，生后随着小儿躯体和四肢活动增加才逐渐发育，较为缓慢。故新生儿肌张力亢进，四肢呈屈曲状。1-2个月后小儿肌张力逐渐下降，肢体可以伸曲放松。3-4个月开始正常，继而运动能力增强，会坐爬站行跑跳使肌肉组织的发育加速，肌纤维增粗，肌肉活动能力和耐力增强。学龄前期小儿已有一定负重能力，肌肉的生长显著。学龄期和青春期时，肌肉发育特别迅速，男孩比女孩突出。在保证营养的基础上，从小婴儿开始就可进行运动训练，以消耗脂肪，促进肌肉