子宫内膜异位症

子宫内膜异位症病因学关键词：子宫内膜异位症；发病机制；发病因素子宫内膜组织（腺体和间质）出现在子宫体以外的部位时，称为子宫内膜异位症，简称内异症。内异症在形态学上呈良性表现，但在临床行为学上具有类似恶性肿瘤的特点，如种植、侵袭及远处转移等。持续加重的盆腔粘连、疼痛、不孕，是其主要的临床表现。对该病的彻底治疗及预防复发一直是困扰妇科领域的难题。1、发病机制内异症的病因不明,国内外妇产科专家们一直在努力探索其发病机制,以利于改进这一顽固性疾病的治疗。1.1子宫内膜种植学说子宫内膜种植学说首先由Sampson提出,是目前最为公认和重要的学说。该学说认为,异位的内膜来源于子宫内膜组织,这些组织通过经血逆流、淋巴传播、血管播散以及医源性种植等途径转移到宫腔以外的部位,并种植和生长。然而,临床上80%～90%的妇女都有经血逆流现象,却其中只有10%～15%的人发生内异症,说明经血逆流等引起的子宫内膜异位种植可能只是内异症的始发环节,尚有其他重要因素影响着内异症的发生发展过程。另外,长期使用雌激素治疗的男性患者也发生了内异症,进一步说明经血逆流等引起的子宫内膜种植并不是内异症发生的前提条件。1.2体腔上皮化生学说Meyer及Novak等对内膜异位组织发生的看法与Sampson有所不同,他们认为苗勒管、生发上皮、盆腔腹膜均由高度化生潜能的体腔上皮分化而来,在某些免疫性或者炎症性诱导因素作用下被激活转化成内膜组织。近期的一项病理学研究报道,在内异症患者卵巢早期异位灶中,鉴定显示卵巢表面上皮形成的内膜样腺上皮以及卵巢间质转变成的内异症病灶的间质,为化生学说找到新的证据。1.3诱导学说诱导学说认为,种植的内膜释放某些物质诱导未分化的间充质形成子宫内膜异位组织导致内异症的发生。该学说是对体腔上皮化生学说的发展,同时该学说也强调,诱导因素如长期的高雌激素水平,是未分化组织向异位内膜组织分化所必需的,如内异症在女性初潮前及绝经后发病率很低;而有一些男性在接受长时间的雌激素治疗过程中发生的内异症可能就是由未分化组织在雌激素的作用下分化而来的。1.4胚胎残留学说内异症病灶来源于苗勒管在融合时的残留组织,形成腹膜口袋样病损。该种缺损可发生于阔韧带后叶、直肠旁隙、直肠阴道窝等处;苗勒管组织则呈小结节、星状或者器官化,像输卵管或子宫。此类病人中15%有生殖道畸形,例如输卵管多个开口、壶腹部狭窄、子宫间质部阻塞及子宫阴道的不发育等,也可合并输尿管移位及其他泌尿系统的畸形。Donnez报道直肠阴道隔病变型内异症患者,其病灶与腹膜型内膜异位症病人病灶组织学表现明显不同,同时发现有苗勒管遗迹,认为直肠阴道隔病变型内异症是由苗勒管残余发展而来的。2、发病因素2.1遗传因素内异症具有一定的家族聚集性，患者一级亲属的发病风险是无家族史者的7倍，人群研究发现单卵双胎姐妹中一方患有内异症时，另一方发生率可达75%。子宫内膜异位组织中存在染色体异常，此外，有研究发现内异症与谷胱甘肽转移酶、半乳糖转移酶和雌激素受体的基因多态性有关，提示该疾病存在遗传易感性。2.2免疫及炎症因素内异症患者常常伴有免疫功能异常以及复杂的炎症反应,其发病的免疫炎症因素愈来愈受到重视。免疫学说认为,免疫反应异常是导致内膜损害的起始点,并且能够维持这种损害的持续存在,即内异症被认为是一种自身免疫综合征。2.3激素的作用内异症是雌激素依赖性疾病,青春期前不发病,绝经后或切除双侧卵巢后异位内膜组织可逐渐萎缩吸收。妊娠或使用性激素抑制卵巢功能则可暂时阻止内异症的发展,妊娠终止或停药后卵巢功能恢复则易复发。3、现代研究的新观点3.1在位内膜决定论近期我国著名妇产科专家郎景和教授根据内异症患者的在位内膜与非内异症患者的在位子宫内膜存在基因表达等方面的差异,提出了“在位内膜决定论”,认为不同个体(患者与非患者)经血逆流或经血中的内膜碎片能否在“异地”黏附、侵袭、生长,在位内膜是关键,在位内膜的差异是根本差异,是发生内异症的决定因素,经血逆流只是实现这一由潜能到发病的桥梁。该学说是对传统理论的重要补充和发展,引起了国际同行的高度关注。然而,虽然内异症患者的在位子宫内膜与正常人的在位内膜有所不同,并找到了多种差异蛋白,但这些差异到底通过什么途径“决定”或影响了内异症的发生与发展,还有待进一步的研究。3.2子宫内膜干细胞与干细胞学说人体内所有组织的细胞都是由其干细胞或更原始的多能干细胞分化而来,也就是说在位的子宫内膜细胞也是由相应的干细胞分化而来。人类子宫内膜组织增殖潜力显著。多年前就有学者提出子宫内膜再生是位于内膜基底层的干细胞介导的假设,认为子宫内膜干细胞是来自于胚胎发育时期中肾管残留下来的、位于子宫内膜基底层的、少量的未分化细胞,这种细胞随激素的周期性变化而不断增殖、分化,形成月经周期中不断生长的子宫内膜,但一直没有得到证实。后来有人在子宫内膜中找到能分化成平滑肌组织、骨细胞和软骨细胞的干细胞,随后发现从月经血中可提取出体外能诱导分化成心肌细胞的干细胞。参考文献[1]谢幸，苟文丽.妇产科学.第八版.北京人民卫生出版社.2013[2]程明军,徐丛剑.子宫内膜异位症的发病机制理论及学说[J].中国实用妇科与产科杂志,2007,23(7):561-562.[3]王姝,郎景和.子宫内膜异位症——一种干细胞疾病[J].现代妇产科进展,2008,17(10):721-724.[4]徐丛剑,程明军,黄宇婷,张雯碧.子宫内膜异位症病因学研究进展[J].中国实用妇科与产科杂志,2009,09:712-714.