子宫内膜癌治疗指南

子宫内膜癌治疗指南妇科二病房内容诊断分期病理类型术前评估及手术方式选择特殊类型子宫内膜癌的诊治诊断：一、病史发病高危因素：1、肥胖、无排卵性不孕、不育、延迟绝经。2、代谢紊乱性疾病：糖尿病，高血压。3、于雌激素增高有关疾病，如PCOS，卵巢颗粒细胞瘤，子宫内膜增生或不典型增生史，子宫肌瘤有不规则出血4、有外源性雌激素使用者，如ERT，长期应用他莫昔芬。5、有癌家族史、多发癌及重复癌倾向者（乳腺及卵巢癌等）HNPCC，内膜癌发病率40-60%。诊断二、症状：1、阴道出血：a、绝经后阴道出血：绝经后患内膜癌患者，流血时间↑，几率↑。b、围绝经妇女月经紊乱。c、40岁以下妇女月经紊乱或经量增多者，近年来患者年轻化，多为肥胖，不孕，或PCOS。2、阴道异常排液：浆液性或血性。3、下腹疼痛或其他症状：下腹疼痛可由宫腔积脓或积液引起，晚期癌肿扩散，至消瘦、下肢痛，贫血等。诊断3、检查全面查体：注意有无糖尿病，高血压，心血管及肺部疾病。妇科检查：排除阴道，宫颈病变出血及炎性感染引起的排液。早期盆腔检查多正常，晚期可有子宫增大、附件肿物、贫血及远处转移的相应体征。诊断4、辅助检查⑴细胞学涂片检查：宫颈和阴道脱落细胞学涂片检查阳性率低，可用宫腔刷片或宫腔冲洗液细胞学涂片，但均不能作为确诊依据。⑵经阴道B型超声检查：可了解子宫大小、宫腔内有无异常回声、内膜厚度、肌层有无浸润。为首选无创辅助检查方法。绝经后妇女内膜厚度5mm时，其阴性预测值可达96%。诊断⑶诊刮或内膜活检——重要方法。对绝经后内膜厚5mm或有宫腔赘生物者；年龄大于40岁阴道不规则流血怀疑内膜癌者行诊刮术。40岁以下右内膜癌高危因素，应行诊刮术。⑷宫腔镜检查——早期诊断。可直接对可疑部位进行活检。多用于经阴道B超检查子宫内膜无明显增厚核病变或呈内膜息肉样变者；或经诊刮活检阴性，仍有反复出血的患者。诊断⑸MRI、CT、CA125等检查——病情需要时可选用。MRI、CT对淋巴结转移诊断价值相同，MRI对宫颈受累及肌层浸润深度的预测优于CT。CA125值明显升高者，应考虑可能有子宫外病灶存在，术后亦可用作监测指标。对疑有宫外病灶的高危患者亦可选用PET-CT检查，明确病变范围。诊断5、应根据诊刮或直接宫腔活检，或宫腔镜下活检及病理组织学检查结果等做出诊断。分期子宫内膜癌手术病理分期（FIGO，2009年）期别肿瘤范围I期肿瘤局限于子宫体IA无或1/2肌层受累IB≥1/2肌层受累（≥1/2肌层浸润）II期癌瘤累及子宫颈间质，但未扩散至宫外III期局部和（或）区域扩散IIIA癌瘤累及子宫体浆膜层和（或）附件IIIB阴道和（或）宫旁受累IIIC癌瘤转移至盆腔和（或）腹主动脉旁淋巴结IIIC1癌瘤转移至盆腔淋巴结IIIC2癌瘤转移至腹主动脉旁淋巴结有（无）盆腔淋巴结转移IV期癌瘤累计膀胱和（或）肠粘膜；或远处转移IVA癌瘤累计膀胱和（或）肠粘膜IVB远处转移，包括腹腔转移和（或）腹股沟淋巴结转移注意：1.宫颈腺体受累为I期2.腹水阳性单独报告，不改变分期期别肿瘤范围I期癌瘤局限于宫体IA子宫腔长度≤8cmIB子宫腔长度＞8cmII期癌瘤累及子宫颈III期癌瘤播散于子宫体外，盆腔内（阴道宫旁组织可能受累，但为累及膀胱直肠）IV期癌瘤累及膀胱或直肠，或有盆腔以外的播散FIGO子宫内膜癌临床分期（1971年）病理类型•子宫内膜样腺癌分为高中低分化（Grad：1、2、3）。G1、G2病变多为来源于增生过长子宫内膜——雌激素作用相关G3则可能来源于萎缩内膜或为内膜样癌晚期事件，因基因突变而恶变——雌激素无关。子宫内膜癌病理类型I型：子宫内膜样癌1.腺癌绒毛腺型分泌型纤毛细胞型2.伴鳞状分化亚型腺棘癌腺鳞癌黏液型腺癌II型：浆液性（乳头状）腺癌透明细胞癌癌肉瘤其他：混合细胞腺癌鳞状细胞癌移行细胞癌小细胞癌及未分化癌术前评估及手术方式的选择1、术前评估：年龄，内外科合并症及肥胖程度，病理，MRI等对患者进行评估，初步判断肿瘤累及范围，指导初次治疗方案的选择。术前评估及手术方式的选择2术式选择——筋膜外全子宫双附件切除术。盆腔和腹主动脉旁淋巴结切除术，存在争议。（1）有深肌层浸润或影像学检查疑淋巴结转移的患者——腹膜后淋巴结切除术。（2）疑腹主动脉旁淋巴结、髂总淋巴结转移，明显的附件受累，明显的盆腔淋巴结转移，全肌层浸润的高级别肿瘤，透明细胞癌，浆液性乳头状癌或癌肉瘤——腹主动脉旁淋巴结取样或切除。术前评估及手术方式的选择3、治疗选择（1）子宫内膜非典型增生注意年龄及程度.a年轻要求保留子宫采用激素治疗，轻度非典型增生可选择醋酸甲羟孕酮经前10天周期性用药，中度以上，非典型增生应用大剂量孕激素持续治疗，定期诊刮或宫腔镜取组织学送检，根据治疗效果决定后续方案。随访。b40岁以上无生育要求如为中重度非典型增生，行筋膜外全子宫切除术。术前评估及手术方式的选择（2）子宫内膜癌以手术治疗为主，辅以放化疗及激素治疗。结合年龄，内科并发症及临床判断肿瘤累及范围等，选择治疗方案。a肿瘤局限子宫体（I期），应用手术分期，无法手术者放疗。步骤见表。手术分期开腹、腹腔冲洗细胞学检查，全面探查盆腹腔，对子宫体外可疑播散处活检（冰冻切片）筋膜外子宫全切及双附件切除术（TH/BSO）剖视宫腔，确定癌肿生长部位、累及范围、浸润深度（取癌组织带子宫肌层做冷冻切片了解浸润深度）G1子宫内膜样癌浸润肌层小于50%宫颈管间质无受累G2/G3有肌层浸润宫颈管间质受累特殊病理类型可不切除淋巴结盆腔/腹主动脉旁淋巴结切除手术病理分期确定高危、中危、低危组，选择辅助治疗表1.子宫内膜癌手术分期步骤术前评估及手术方式的选择手术主要事项：•完整切除宫颈及子宫，不强调宫旁及阴道的切除范围。•术中剖视子宫检查癌肿大小，部位，肌层，受浸润深度，根据肿瘤分化程度，肌层深度决定是否行盆腔及腹主动脉旁淋巴结切除。术前评估及手术方式的选择手术注意事项•患者肥胖，或年老有其他内科病，对手术耐受差，需综合判断是否切除淋巴结。•子宫内膜样腺癌G1无肌层或浅肌层浸润，淋巴可不切除。或取样。•腹主动脉旁淋巴结切除指征：疑腹主或髂总淋巴结转移，明显附件受累，明显盆腔淋巴结转移，全肌层浸润的高级别肿瘤，透明细胞癌，浆液性乳头状癌或者癌肉瘤。术前评估及手术方式的选择术后辅助治疗选择：•高危因素：60岁以上，深肌层浸润，低分化，特殊类型，脉管浸润。低危组：高中分化，肌层浸润小于50%，或只有一个高危因素的患者——不需辅助治疗。中危组：有两个或两个以上的高危因素者——需行阴道后装放疗。术前评估及手术方式的选择术后辅助治疗选择：高危组：有三个或以上高危因素者——盆腔外照射。•术后宫颈受累，淋巴转移，宫外病变及特殊类型子宫内膜癌根据转移部位及病灶状况给放疗及化疗为宜。若仅宫颈受累可仅给腔内照射。术前评估及手术方式的选择b肿瘤累及宫颈（II期）：1、广泛性子宫切除术及双附件切除，盆腔，腹主动脉旁淋巴结切除。2、若手术切除困难可做术前放疗后再行筋膜外子宫全切及双附件切除盆腔及腹主动脉旁淋巴结切除分期应按1971年临床分期。术前评估及手术方式的选择b肿瘤累及宫颈（II期）：3、先行改良广泛全子宫切除术，双附件切除，盆腔及腹主动脉旁淋巴结切除，在根据手术腹腔病理结果选用术后辅助治疗。4、如高龄，内科并发症无法手术，可全盆腔放疗及腔内后装放疗。术前评估及手术方式的选择C肿瘤超过子宫（Ⅲ期）：1、术中全面探查，多处活检，若腹腔内病变，如附件包块，先行探查及缩瘤术，术中病理明确诊断，尽可能切除肿瘤，为术后放化疗创造条件。2、若宫旁阴道及阴道旁转移，先放疗后，探查，切除病灶。术前评估及手术方式的选择C肿瘤超过子宫（Ⅲ期）：3、如腹膜后淋巴结转移，行切除术或局部放疗或化疗。•有子宫外病变者，术后应行辅助放化疗。术前评估及手术方式的选择d肿瘤累及腹腔或有远处转移（Ⅳ期）无腹腔外转移，行肿瘤细胞减灭术。有腹腔外转移，辅助治疗：给予铂类的基础的全身化疗；如果为高分化癌和或孕激素受体阳性时，可给予激素治疗；盆腔放疗控制局部肿瘤生长和治疗局部肿瘤包块引起的阴道出血或疼痛，或淋巴结受累引起的下肢水肿。短程放疗减轻脑骨转移引起的疼痛。术前评估及手术方式的选择4、放疗单纯放疗：高龄，癌症晚期，无法手术的患者术前放疗：控制缩小癌灶，创造或缩小手术范围术后放疗：手术范围不够的补充治疗，或手术病理分期具有高危因素患者。术前评估及手术方式的选择•5、激素治疗——激素治疗仅用于晚期或复发子宫内膜样癌患者。•孕激素治疗：甲羟孕酮，250-500mg/d。有水钠储留，体重增加，增加血栓等风险。•抗雌激素药物治疗，他莫昔芬20mg/d，数周后增加剂量。•近年来采用芳香化酶抑制剂或选择性雌激素受体调节剂如雷洛昔酚。术前评估及手术方式的选择•6、化疗•特殊病理类型：癌瘤分化差，雌孕激素受体阴性，或晚期复发癌的辅助治疗。目前多用联合化疗取带单一用药。3-6疗程。•建议方案AP多柔比星50mg/m2，顺铂50mg/m2静脉用药，间隔3-4周。特殊类型子宫内膜癌的诊治•子宫浆液性腺癌：恶性程度高，分化低，早期可发生脉管浸润、深肌层受累、盆腹腔淋巴转移。诊治中应注意以下几点：•1.严格进行手术-病理分期：诊刮病理检查一旦诊断为子宫浆液性癌，无论临床诊断期别早晚，均应进行全面手术分期（包括盆腹腔冲洗液细胞学检查、盆腹腔腹膜多处活检、腹膜后淋巴结切除等）。特殊类型子宫内膜癌的诊治诊治中应注意以下几点：2.手术治疗：同卵巢癌细胞减灭缩瘤术，包括大网膜切除等。3.重视术后辅助放化疗：该类肿瘤多数分化不良，盆腹腔早期播散。术后化疗中以铂类为主，常选用与卵巢浆液性乳头状瘤相同方案，如：TP、CP或CAP等。放疗则多选用阴道腔内照射控制局部复发。特殊类型子宫内膜癌的诊治•诊治中应注意以下几点：4.与卵巢浆液性乳头状癌鉴别要点：①卵巢与子宫均受累，但主要病灶在子宫；②卵巢内病变仅为卵巢门淋巴管瘤栓；③若盆腹腔内有病变，卵巢皮质仅有镜下受累，则可诊断为本病。特殊类型子宫内膜癌的诊治•子宫癌肉瘤：子宫癌肉瘤属上皮癌，NCCN将其划入特殊类型的子宫内膜癌，其恶性程度高，早期腹腔、淋巴、血液循环转移。特殊类型子宫内膜癌的诊治•子宫癌肉瘤：手术治疗上应按高级别特殊类型内膜癌处理。对化疗敏感（异环磷酰胺）。联合治疗方案推荐异环磷酰胺+顺铂。术后盆腔照射可有效控制复发提高生存率。特殊情况的处理1.子宫切除术方诊断的患者：应根据高危因素，如组织分级、肌层浸润深度、病理类型等制订进一步治疗方案。G1或G2、浅肌层浸润无脉管受累，不需要进一步治疗。G3、深肌层浸润、脉管受累、特殊病理类型等，均应再次手术完成分期及切除附件，亦可根据情况采用盆腔外照射代替手术。特殊情况的处理2.年轻妇女内膜癌的诊治问题：35岁以下妇女子宫内膜癌在诊断中注意与内膜重度不典型增生鉴别、有无与雌激素相关疾病存在。孕激素可治愈内膜不典型增生且保留生育能力。若确诊为癌，已有生育者可选用全子宫及附件切除术。若癌的病理诊断不能确定，应由患者自己决定是否进行保守治疗，若采用大剂量孕激素治疗，严密随访治疗3个月后行全面诊刮评估疗效。特殊情况的处理3.保留生育功能问题：⑴风险：①治疗过程中，内膜癌进展、恶化甚至危机生命。②内膜癌患者可同时伴有卵巢癌的风险。特殊情况的处理3.保留生育功能问题：⑴风险：③内膜癌病理类型诊断困难，重复性差，影响病例选择。④即使保留生育功能治疗成功后，生育问题及促排卵药物与内膜癌的关系尚不明确特殊情况的处理3.保留生育功能问题：⑵可行性：①年轻（≤40岁）内膜癌：多为早期，多数预后良好；②孕激素对高分化内膜癌疗效好（成功病例报道较多）；③内膜癌癌变进展相对缓慢，可长期监测，若无缓解或有复发，及时治疗预后影响小。若治疗成功，妊娠对子宫内膜有保护作用。特殊情况的处理3.保留生育功能问题：⑶适应症：病例选择尚无统一标准，但多按以下标准进行：年龄40岁；分期IAG1：子宫内膜样癌；癌组织PR（+）；血清CA12535KL/L及肝肾功能正常；渴望保留生育功能要求，同意承担治疗风险。