子宫切除治疗严重产后出血的指征和方法

子宫切除治疗严重产后出血的指征和方法2016-01-22陈敦金，孙雯中国母胎医学中国母胎医学“中国母胎医学”由上海市第一妇婴保健院段涛教授担任主编,致力于为全球华人产科医生提供病例分析、专家访谈、文献速递、新闻资讯、热点评论等学术服务。内容涵盖母胎医学临床、科研、管理等领域。作者单位：广州医学院第三附属医院严重产后出血是指胎儿娩出后24小时内出血速度快，出血量≥1000ml，在发达国家占分娩总数的1.0％～5.0％。严重产后出血多导致失血性休克、弥散性血管内凝血、席汉氏综合征等严重产科不良结局，是造成母亲死亡的最重要的原因。子宫切除则是对于严重产后出血患者保守治疗失败，危及产妇生命时最终的有效措施，成功率可94.0％～99.0％[1]。目前各国各地区报道子宫切除术的发生率各不相同，大约为0.3‰～2.7‰[2-4]。现将子子宫切除治疗严重产后出血的指征和方法2016-01-22陈敦金，孙雯中国母胎医学中国母胎医学“中国母胎医学”由上海市第一妇婴保健院段涛教授担任主编,致力于为全球华人产科医生提供病例分析、专家访谈、文献速递、新闻资讯、热点评论等学术服务。内容涵盖母胎医学临床、科研、管理等领域。作者单位：广州医学院第三附属医院严重产后出血是指胎儿娩出后24小时内出血速度快，出血量≥1000ml，在发达国家占分娩总数的1.0％～5.0％。严重产后出血多导致失血性休克、弥散性血管内凝血、席汉氏综合征等严重产科不良结局，是造成母亲死亡的最重要的原因。子宫切除则是对于严重产后出血患者保守治疗失败，危及产妇生命时最终的有效措施，成功率可94.0％～99.0％[1]。目前各国各地区报道子宫切除术的发生率各不相同，大约为0.3‰～2.7‰[2-4]。现将子宫切除治疗严重产后出血的指征和方法做以下介绍。1严重产后出血子宫切除治疗的指征造成严重产后出血的原因主要为前置胎盘、胎盘植入、子宫收缩乏力、子宫破裂等。当以上原因所致严重产后出血保守治疗不能有效控制出血时，则需立即行子宫切除术，保证产妇结局安全。1.1胎盘因素造成严重产后出血的胎盘因素主要包括前置胎盘和胎盘植入，且自20世纪80年代起胎盘因素已成为严重产后出血子宫切除的首要原因。胎盘因素所致的严重产后出血子宫切除率约为64.0％-77.8％，前置胎盘与胎盘植入分别占严重产后出血子宫切除的13.0％～19.4％和46.1％～54.8％[2-4]。近年来，胎盘因素导致产科子宫切除发生率增加主要是因为剖官产率的升高，多次人工流产史，造成子宫内膜损伤、蜕膜发育不良，再次妊娠时导致胎盘附着异常，胎儿娩出后胎盘剥离不完全并且剥离面血窦开放，发生严重产后出血。随着彩超及MRI检查的应用，提高了胎盘异常的诊断，通过完善术前准备，从而降低术中与术后不必要的出血及并发症。尽管如此，由胎盘因素所致的出血量大、出血迅速，保守治疗多难以控制。子宫收缩剂可降低产后出血的风险，但是集中于胎盘因素所致的严重产后出血相关研究仍不多，使用不当致部分胎盘剥离造成严重出血。子宫动脉栓塞对胎盘植入所致的出血成功率约为60.0％～83.0％[1]，但病情极不稳定的严重产后出血患者不宜使用，且胎盘植入子宫肌层存在广泛血管腔隙伴随大量血流则有可能导致栓塞失败。综上所述，当胎盘因素致严重产后出血出现以下指征时，立即行子宫切除术：①穿透性胎盘植入或胎盘植入面积大于10cmX10cm，胎盘分离困难，剥离可造成大量出血时；②胎盘植入保守治疗合并官腔严重感染(如绒毛膜羊膜炎等)或穿孔时，或产妇出现败血症或脓毒血症时；③严重胎盘早剥，子宫胎盘卒中时，子宫收缩力减弱，促凝物质进入母血循环，造成凝血功能障碍，保守治疗疗效欠佳时；④保守治疗失败，出血难以控制，无生育要求时。胎盘因素致严重产后出血有其特殊性，需提早做好子宫切除术准备。1.2子宫收缩乏力子宫收缩乏力是造成严重产后出血最常见的原因，是子宫切除的重要因素之一。官缩乏力性严重产后出血子宫切除率约为12.9％～26.0％[2-4]。宫缩乏力性严重产后出血子宫切除原因较多，妊娠合并症、不良孕产史、子宫病变等原因是官缩乏力性严重产后出血常见原因。目前保守治疗多能有效控制出血，大大降低了官缩乏力性严重产后出血所致的子宫切除。第三产程积极使用子宫收缩剂可降低官缩乏力性严重产后出血(≥1000ml)的风险，子宫加压缝合以及子宫动脉结扎操作简单、安全，止血有效率达80％～100％。动脉栓塞治疗严重产后出血的成功率为70％～100％，产后出血患者延迟栓塞时间、技术问题是导致失败的原因[1]。因此，对于官缩乏力性严重产后出血患者保守治疗有一定的局限性，而选择子宫切除术的指征是：当保守治疗无效，出血无法控制，或产妇出现凝血功能障碍或多器官功能衰竭时，需紧急行子宫切除术。1.3子宫破裂在上世纪50年代子宫破裂致严重产后出血是子宫切除的首要因素，过去几十年内子宫破裂致严重产后出血子宫切除率从40.5％降至9.3％，目前发生率约为5.1％～12.8％，但在落后的国家和地区仍可高达73.3％[3]。子宫破裂发生率显著下降多与子宫下段剖宫产术取代古典式剖官产术密切相关。剖宫产瘢痕破裂、梗阻性难产、滥用缩宫剂等是子宫破裂最为常见原因。子宫一旦破裂，导致严重大量出血，产妇可迅速出现休克体征。子宫破裂致严重产后出血的处理根据子宫破裂的程度与部位，手术距发生破裂的时间长短，以及有无严重感染而决定。当子宫破裂致严重产后出血出现以下指征时，立即行子宫切除：子宫破裂破口大，不完整，无法进行破VI修补术；或破裂时间长，有明显感染；或子宫裂口向下延伸至官颈口时。1.4其他其他致严重产后出血子宫切除的原因有妊娠合并症、并发症等。如妊娠合并肝脏疾病患者，若肝细胞受损严重，凝血因子合成障碍或过度消耗，导致严重产后出血的发生，并且感染、败血症及休克的发生风险也较高。子宫切除可直接切断出血源，控制出血。产时严重并发症羊水栓塞致孕产妇死亡率达80％以上，羊水有形物质使血管内产生大量微血栓，消耗大量凝血因子及纤维蛋白原，发生弥散性血管内凝血、严重产后出血及休克。子宫切除可迅速阻止羊水有形物质的来源，切断由胎盘剥离面开放的血窦出血。因此，产后出血、严重感染保守治疗不能奏效，立即行子宫切除：①妊娠合并重症肝炎患者，当凝血酶原活动度≤30％或白细胞计数≥20×109／L时；②当发生羊水栓塞时，子宫严重大量出血，短时间内不能有效控制时；③剖官产术后子宫切El感染造成晚期严重产后出血时；④剖官产时剔除子宫肌瘤面积大，组织缝合困难时。2严重产后出血子宫切除治疗的方法2.1严重产后出血子宫切除的手术时机当存在严重产后出血子宫切除指征时，需当机立断，切不可延误手术时机。早于指征行子宫切除术，盲目剥夺了患者再次生育的能力；而过晚切除子宫则因创面水肿渗血，解剖不易辨认等原因延长手术时间，增加手术难度，而继发感染、弥散性血管内凝血、多器官功能障碍等并发症。2.2严重产后出血子宫切除的方式产科急症子宫切除多选择经腹子宫切除术，按切除的范围分为子宫次全切除术和子宫全切除术。1869年记录了第1例分娩时子宫切除术，1876年意大利医生Porro进行了第1例子宫次全切除术，到了1881年英国医生Well操作了第1次子宫全切除术。手术技术发展到今天，已经过了一百多年，但至今对于术式的选择仍存有争议。子宫全切除术与子宫次全切除术，在手术时间、术中出血、术后住院时间上差异无统计学意义，但手术后并发症在子宫全切除术中显著高于子宫次全切除术，对于并发症类型差异则无统计学意义。目前严重产后出血子宫切除中子宫次全切除占60％以上，多因手术快速、安全、容易操作。严重产后出血未涉及官颈原因时，子宫次全切除足以止血。子宫次全切除往往顾虑13后官颈残端癌的发生，但其发生率较低约0.1％-0.15％，平时的细胞学筛查足以预防。但在胎盘因素所致严重产后出血子宫切除中较多选择子宫全切除术，前置胎盘、胎盘植入往往涉及子宫下段易造成宫颈损伤，子宫全切除较为适宜。因此，手术方式的选择需根据患者个体化情况，做出恰当的判断。2.3严重产后出血子宫切除的操作要点产科子宫切除手术步骤虽与妇科常规子宫切除相似，但由于产科患者出血量大，需要动作迅速、手术视野完全暴露，所以，手术者应全面衡量手术利弊及难易而实施快速手术。应掌握提、夹、扎、推、切的手术技巧。①剖宫产时紧急子宫切除术在原子宫切开处施行，必要时延长切口，若剖官产后行择期子宫切除术，选择下腹部正中切口，便于术中操作。②钳夹：血管钳钳夹输卵管及卵巢固有韧带以及圆韧带。③上提：上提子宫，使子宫血管紧张，减少子宫出血。④扎：切断输卵管及卵巢固有韧带以及圆韧带，丝线远端缝合，仔细止血。⑤推：剖宫产时已做下推膀胱处理，行子宫切除时则无需处理。若需处理子宫膀胱反折腹膜，则自圆韧带断端向内、向下方弧形切开子宫膀胱反折腹膜，适当推离膀胱。⑥切：将子宫前拉，推开宫旁组织，贴近子宫剪开阔韧带后叶，达到骶骨韧带附件，剪开官旁疏松结缔组织，达到子宫峡部或子宫内口处，暴露子宫血管、钳夹、切断。⑦自宫颈内口水平或其稍高处楔形切除子宫体，使宫颈残端切面与子宫血管断面处于同一水平面，缝合官颈残端。若需行全子宫切除，则需要进一步处理：①钳夹骶韧带的宫颈端，在官颈侧切断并缝扎其远端。切开子宫骶骨韧带间的腹膜，下推直肠。钳夹子宫血管与子宫骶骨韧带内侧，紧靠官颈侧壁分次切断、缝扎子宫主韧带，直至达阴道侧穹隆顶。②辨认官颈与阴道交界处，横行切开阴道前穹隆，钳夹断端切口，环形剪开阴道侧壁及后壁，切除整个子宫。2.4严重产后出血子宫切除术需注意的问题2.4.1胎盘植入时常累及周围脏器，增加子宫切除的困难，当粘连紧密时，处理不当易造成大量出血。当穿透性胎盘累及膀胱时，子宫前下壁粘连紧密，下推膀胱困难，可经子宫后路处理。将子宫拉向耻骨联合方向、暴露子宫后壁下段，切断官骶韧带，通过宫骶韧带断端近子宫侧打开子宫后壁下段浆膜，手指顺子宫侧壁绕向子宫前壁，由下至上分离子宫下段前壁与膀胱，暴露出子宫下段。2.4.2子宫破裂或前次剖官产术后切El撕裂感染等，创口组织细胞多有变性坏死，若行子宫次全切除时，将切去创缘下2cm坏死组织，从而保证残端血运。2.4.3妊娠使宫颈与阴道的界限不易区别，可在子宫下段作一纵切口，手指伸入切口内，辨认界限，并指导环形切开阴道壁。2.4.4妊娠使子宫水肿，游离宫体易损伤血管，造成出血，因此需要快速“钳夹、切断、下移”直至子宫动脉以下水平，然后打结，缝扎顺序与钳夹顺序相反。