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子宫疾病超声诊断张现梅临沂市妇幼保健院超声科2015.05一、子宫腺肌病发生于生育年龄妇女。临床表现为进行性痛经、经量增多、经期延长，约30％患者无症状。超声表现子宫呈球形增大，形态饱满。病变部位肌壁增厚。宫腔线可有移位。肌壁回声不均匀，可呈斑片状高回声。彩色多普勒检查子宫腺肌病时肌壁血流较丰富，动脉增粗，排列紊乱。病灶处呈点、条状血流信号，或放射状排列。局灶型者仅病灶部位血流信号稍增多。子宫腺肌病病灶处，阻力指数＞0.50。超声分为：弥漫型前／后壁型局灶型弥漫型子宫腺肌病子宫呈球形增大。内膜线居中。肌层回声增高，光点粗大，分布不均，后方有轻微栅栏状衰减。前壁型子宫腺肌病病变局限于前壁。子宫呈不对称性增大。宫腔内膜线后移。后壁型子宫腺肌病病变局限于后壁。子宫呈不对称性增大。宫腔内膜线前移。子宫腺肌病局部出血子宫腺肌瘤子宫腺肌病血流分布病变区呈星点状、条状，放射状排列二、子宫肌瘤子宫肌瘤是女性生殖器中最常见的良性肿瘤。发生率20％～25％。肌瘤类型：①肌壁间肌瘤，占60％～70％；②浆膜下肌瘤，占20％～30％；③粘膜下肌瘤，占10％～15％。超声表现1.子宫大小、形态改变：肌瘤小时，子宫大小无明显改变。较大肌瘤或数目较多时，可致子宫增大，或形态改变。2.宫内回声改变：（1）肌壁间异常回声结节，多为低回声，较大肌瘤伴后方回声衰减，瘤体与宫壁正常肌层之间界限较清晰。（2）浆膜下肌瘤，多为低回声结节，子宫局部向外隆起，有的可完全突出于宫体外。向两侧突出者为阔韧带肌瘤。（3）粘膜下肌瘤可突向宫腔，长蒂肌瘤可达宫颈口。3.肌瘤变性：囊性变：瘤内出现不均质低回声或无回声区，单或多个，大小不一，形态不规则。红色变：肌瘤体积增大，回声减低，呈细花纹状改变，后方无明显衰减。发生在妊娠期，局部压痛判断。脂肪样变：肌瘤回声增强，呈高回声，较均匀。钙化：瘤体周围呈环状强回声，或瘤内点、片状强回声，后方伴有衰减。肉瘤变：瘤体增大，边界不清楚，内部回声减低，不均匀，可有不规则低回声或无回声区。玻璃样变性：瘤体内回声减低，不均匀。4.彩色多普勒超声检查：肌壁间肌瘤，于瘤周可见到较丰富的环状或半环状血流信号，并呈分支状进入瘤体内部；浆膜下肌瘤，可见源自子宫的供血血管，带蒂者于蒂部可显示一条供血血管。频谱多普勒检查，瘤体内部血流阻力偏低，RI0.50左右。肌瘤变性时，血流稀少。肉瘤样变时，血流增多，阻力指数RI0.30左右。子宫肌瘤子宫肌瘤肌壁间肌瘤子宫肌层内中等略低回声结节，瘤体与宫壁正常肌层之间界限较清晰肌壁间小肌瘤浆膜下肌壁间肌瘤阔韧带肌瘤粘膜下小肌瘤宫腔内粘膜下肌瘤多发子宫肌瘤宫颈肌瘤子宫肌瘤囊性变玻璃样变后，组织坏死、液化形成一或多个囊腔早孕，肌瘤囊性变子宫肌瘤囊性变肌瘤囊性变粘膜下肌瘤囊性变子宫肌瘤脂肪样变脂肪球沉积于瘤体内所致，多是钙化的前驱表现子宫肌瘤脂肪样变肌壁间肌瘤钙化浆膜下肌瘤钙化子宫平滑肌瘤粘液性变子宫平滑肌瘤玻璃样变玻璃样变：最多见。平滑肌细胞被纤维组织取代，剖面旋涡状结构消失，镜下部分组织呈均匀透明样改变。三、子宫内膜息肉子宫内膜息肉，是由于子宫内膜腺体和纤维间质，局限性增生隆起，而形成的一种带蒂的瘤样病变，以40～50岁妇女多见。超声表现：表现为宫腔内低回声或略强回声团块，不均匀，多呈水滴状，息肉与正常内膜界限清晰。子宫内膜基底层与肌层分界清楚，无变形。息肉囊性变时，中央部位可见无回声区。彩色多普勒超声检查，部分病例可于息肉蒂部显示点状或短条状血流信号，并可记录到动脉频谱及低流速静脉频谱，动脉频谱中等阻力，RI＞0.40。子宫内膜息肉宫腔内高回声团。内膜形态不对称。息肉与正常内膜间界限清晰可辨。子宫内膜息肉子宫内膜息肉子宫内膜息肉内膜息肉子宫内膜息肉囊性变多发内膜息肉宫腔积液、内膜息肉子宫内膜息肉血供早孕合并内膜息肉内膜息肉鉴别诊断鉴别要点：1.肌瘤形状圆，息肉为水滴状；2.肌瘤回声可有衰减，息肉无衰减；3.粘膜下肌瘤，内膜基底层变形或中断，息肉的内膜基底层完整无变形。四、葡萄胎葡萄胎也称水泡状胎块，指妊娠胎盘绒毛滋养细胞增生，终末绒毛水肿呈水泡状。有家族易感性和再发倾向，有一定遗传学特点。超声表现1.二维声像表现(1)子宫体增大，轮廓清晰，宫腔线消失，肌层变薄。(2)宫腔内充满密集、大小不等、蜂窝状液性区。后方回声增强。1/3葡萄胎合并宫腔内出血，表现为片状、不规则液性区或云雾状低回声区。(3)双侧附件区见黄素囊肿。2．彩色多普勒超声表现(1)子宫内血流：子宫壁血流信号较丰富；大部分蜂窝状液性区内无血流信号；与宫壁相邻处偶见条状血流信号自宫壁伸向宫腔内，少数病例在宫腔内见细小网状血流信号；(2)卵巢黄素化囊肿壁或分隔内可见血流信号分布。葡萄胎出血声像图子宫体增大，轮廓清晰，宫腔线消失，肌层菲薄。宫腔内充满密集、大小不等、蜂窝状液性区。后方回声增强。葡萄胎出血葡萄胎子宫血流分布黄素囊肿声像图五、恶性滋养细胞疾病恶性滋养细胞疾病，最常见的有侵蚀性葡萄胎和绒毛膜癌（绒癌）。侵蚀性葡萄胎继发于葡萄胎；绒癌发生于流产或足月妊娠分娩后。两者临床表现、HCG和处理原则基本一致。超声表现两者难以区分。超声表现1.二维超声表现(1)子宫内病变：宫内回声杂乱。肌层增厚，回声减低，布满蜂窝状液性区，病灶边界不清，子宫呈“千疮百孔”状。浆膜下可见管道状无回声区环绕子宫，称“子宫裂隙”征。(2)子宫旁病变：癌瘤穿透肌层，侵犯宫旁组织时，子宫结构紊乱，形态不规则。宫旁血管受侵而异常扩张时，显示为不规则液性区。2.彩色多普勒超声表现病灶异常回声区内见五彩镶嵌彩色血流信号。3.频谱多普勒超声表现：(1)极低阻力的动脉性频谱。(2)动静脉瘘性频谱。(3)大量静脉性频谱。侵入性葡萄胎，子宫肌层病灶呈蜂窝状宫内回声杂乱。子宫肌壁布满蜂窝状液性区，病灶边界不清楚，呈“千疮百孔”状侵入性葡萄胎，子宫肌层病灶处血供丰富侵入性葡萄胎宫旁血管扩张恶性滋养细胞疾病子宫声像恶性滋养细胞疾病子宫声像恶性滋养细胞疾病子宫裂隙恶性滋养细胞疾病侵犯宫旁组织彩色多普勒超声表现极低阻力的动脉性频谱六、子宫内膜增生过长子宫内膜增生过长，是由于大量雌激素刺激子宫内膜，导致内膜过度增生的病理改变，多见于青春期和更年期，引起无排卵型功能性子宫出血。临床表现为子宫不规则出血，量多。子宫内膜增生过长分为：1.单纯型；2.腺囊型；3.腺瘤型；4.不典型增生。超声表现1.二维声像(1)子宫大小：轻度增大或大小形态正常，由于雌激素的作用可使子宫较饱满，或均匀轻度增大，肌层回声正常。(2)内膜增厚：正常绝经前妇女子宫内膜厚度≤1.2cm，绝经期妇女内膜厚度≤0.5cm。子宫内膜增生过长的内膜厚度明显超过上述标准。(3)子宫内膜：①均匀高回声型：在子宫切面上呈梭形或椭圆形，内膜明显增厚者甚至呈球形，多为单纯型内膜增生过长。②囊性回声型：内膜内见散在小囊状或筛孔状无回声区，无回声区大小相近排列整齐，亦可大小不等分布不均，呈蜂窝状，多为腺囊型增生过长。③不均匀回声型：内膜增厚，回声不均，可见片状增强回声和低回声相间，多见于不典型增生。(4)卵巢：多伴有单或双侧增大，或卵巢内潴留囊肿。2.彩色多普勒超声表现轻度子宫内膜增生过长的子宫血流动力学无明显变化，子宫内膜内无彩色血流信号，或偶见星状血流信号，重度增生时，可见内膜内有条状血流信号，中等阻力动脉频谱，RI0.50±。单纯型子宫内膜增生绝经后内膜1.1cm。单纯型子宫内膜增生过长腺囊型子宫内膜增生过长腺囊型子宫内膜增生过长不典型子宫内膜增生过长七、子宫内膜癌子宫内膜癌，指发生于子宫内膜的癌肿，又称宫体癌，为女性生殖道常见三大恶性肿瘤之一，80%以上发生于绝经年龄妇女。近年来我国发病率呈上升趋势。超声表现1.二维声像图(1)子宫外形：后期子宫增大、变形。(2)子宫内膜：内膜增厚，育龄妇女内膜厚度大于1.2cm，绝经后大于0.5cm，回声为局灶性或弥漫性不均匀混合性回声，内膜回声呈弱回声，或强弱不均匀。(3)子宫肌层回声：病变累及肌层时，内膜线与肌层界限不清晰。肌层病变区，呈低而不均匀回声，形态不规则，无明显轮廓线。(4)宫腔积液。(5)宫颈改变：病变累及宫颈时，可出现宫颈肥大或变形，宫颈管回声增强或结构紊乱。(6)盆腔肿物：内膜癌晚期肿瘤向子宫体外侵犯、转移，可在宫旁出现混合性低回声肿块。2.多普勒超声表现(1)彩色多普勒：内膜病灶内见条状、点状彩色血流信号，受累肌层的血供丰富。(2)频谱多普勒：低阻力型动脉频谱，收缩期峰值lOcm/s～30cm/s，舒张期成分丰富，RI＜0.40，多＜0.35。子宫体癌-子宫内膜增厚子宫内膜癌弥漫型子宫内膜癌局限型子宫内膜癌子宫内膜癌侵犯浅肌层UT子宫，M癌肿，C宫腔积血，→后壁肌层浸润子宫内膜癌侵犯深肌层UT子宫，EN内膜癌，→宫角肌层处浆膜层浸润子宫内膜癌宫腔积液内膜癌弥漫性生长，宫腔积液。UT子宫，BL膀胱，▲内膜癌侵及宫颈管，→内膜癌侵及后壁肌层子宫内膜癌出血坏死子宫内膜癌+间质肉瘤先天性生殖管道发育异常，即米勒管发育异常。主要表现为子宫、宫颈畸形。临床表现有原发性闭经、腹痛、流产、不孕、早产等。1988年，美国生育协会将其分为I～VII级。八、子宫先天畸形无子宫盆腔内扫查不能显示子宫声像。有时可见到双侧卵巢，体积较小。始基子宫子宫很小，呈条索状肌性回声，宫体宫颈结构不清楚，无宫腔线和内膜回声。幼稚子宫子宫小于正常，宫颈相对较长，宫体与宫颈之比为l：1或2：3。卵巢正常。幼稚子宫幼稚子宫妊娠双角子宫单角子宫残角子宫单角子宫：子宫外形呈梭形，横径较小，宫腔内膜呈管状，弯向一侧。同侧可见正常卵巢。残角子宫：无内膜型，声像表现为子宫形态异常，一侧肌层稍向外突出。有内膜型，表现为一侧肌性突起，中央有内膜回声。若为相通型，可见残角内膜与正常子宫内膜有通道相连。双子宫双子宫双子宫盆腔内显示两个子宫回声。纵隔子宫纵隔由宫底到宫颈内口或外口，称为完全纵隔子宫。纵隔止于宫颈以上任何部位，称为不全纵隔子宫。纵膈子宫纵膈子宫纵膈子宫弓状子宫横切面上，宫底外缘平坦或轻微下陷呈弧形，宫底部中央区肌层增厚，稍突向宫腔。DES相关异常子宫乙烯雌酚（DES）相关的子宫畸形米勒管下端发育障碍，宫腔呈“T”形改变，或宫腔上段狭小，中下段宽大。可伴有阴道形成不全、阴道中隔或一侧阴道闭锁。谢谢大家！