子宫输卵管造影术.

子宫输卵管造影术温岭市妇幼保健院吴小兵原理子宫输卵管碘油造影对诊断妇科的多种疾病极有帮助，应用范围较为广泛，但其技术要求较高，广泛开展受到一定限制。子宫输卵管碘油造影主要是通过子宫颈管向子宫腔内注入碘剂，在X线摄片下与周围组织形成明显对比，使管腔显影，从而了解子宫及输卵管腔道的情况。适应症1．不孕症用以了解原发性或继发性不孕症的原因，它不但能了解子宫及输卵管有无先天性畸形或病理情况存在，还能了解输卵管是否通畅，从而找到不孕原因。有些病例经子宫输卵管碘油造影后，可促使不通畅的输卵管变得通畅而受孕。2．子宫异常出血寻找子宫异常出血原因，了解子宫粘膜及宫腔情况，判断不正常出血是否由于内膜息肉或粘膜下肌瘤所致。3．输卵管再通对输卵管结扎后欲再通，须了解子宫输卵管情况，以决定是否能作手术。适应症4．盆腔炎症观察碘油或泛影葡胺在盆腔内的分布情况，以诊断盆腔内炎症及有无严重粘连，但可靠性差。5．肿瘤观察子宫肌瘤，附件肿瘤及其他盆腔脏器对子宫输卵管的影响。6．畸形诊断子宫畸形如单角子宫、双角子宫、双子宫、纵隔子宫畸形等。7．异物诊断金属宫内节育器异位。8．粘连诊断宫腔粘连、宫颈粘连等。9、多次中孕期自然流产怀疑有子宫颈内口机能不全者,于非孕时观察子宫颈内口有无松弛。禁忌症1、严重心、肺疾患及正常妊娠期。2、急性、亚急性生殖系统炎症（如滴虫性、霉菌性、老年性阴道炎等），重度宫颈糜烂，子宫内膜炎，附件炎等。3、碘剂过敏者。4、正常分娩、流产、刮宫或产后6周内，刮取子宫内膜4周内。5、月经期、子宫或宫颈有大量或淋漓不净的出血时。6、体温超过37.5摄氐度。7、不能排除妊娠者。造影剂1、油剂：40%碘化油最常用，显影清晰，刺激性小，但吸收较慢，极少数可引起油栓和异物反应性肉芽肿，常用量为10ml。2、水剂：显示粘膜和腺体较好，流动快，操作须迅速，因刺激性大，进入腹腔可引起腹痛。①离子碘：76%泛影葡胺，副作用大，过敏反应率大，常用量为20ml。②非离子碘：碘海醇，副作用小，过敏反应率低，常用量为20ml。术前准备：造影时间①产后6个月，诊刮及人流等宫腔操作手术后6周以后，正常月经干净后的3-7天内进行；②对于月经后不规则的病人可以延长到10天，特别不规则的，比如闭经的病人也可以随时做，但需排除妊娠可能。③对于极少部分女性，怀孕后的第1个月也会有少量的阴道出血，因此对于闭经及月经量比平时少的患者，一定要排除怀孕的可能。④造影前3天内禁止性交及术后2周应禁止性生活。术前准备：碘过敏试验方法每次造影前必须做碘过敏试验，详细询问碘过敏史，凡有碘过敏现象者禁行碘剂造影。（1）口服试验：口服10%碘化钾10毫升/次，每日3次，连服3天，观察有无过敏反应。（2）舌下试验：系将造影剂数滴滴入舌下，5分钟后，如无反应，即可嘱患者咽下。阳性时，嘴唇有麻木感，舌头可变厚与肿胀。术前准备：碘过敏试验方法（3）眼结膜试验：系将造影剂1~2滴直接滴入一侧眼内。阳性者在滴入3~4分钟后即可引起结膜充血和刺激感。（4）皮内试验：用3%造影剂0.05-0.1毫升皮内注射，20分钟后局部红肿，硬结大于（或等于）10毫米者为阳性。（5）静脉试验：系将造影剂1ml静脉注射，观察15分钟，出现心慌、颊粘膜水肿、恶心、呕吐、皮肤出现荨麻疹，严重者可出现休克现象。碘过敏试验注意事项1、试验前详细询问病人的用药史、过敏史和家族过敏史。2、碘过敏试验或注射前均应做好急救的准备工作（备好盐酸肾上腺素和注射器等）。3．严密观察病人，注意局部和全身反应，倾听病人主诉。4．试验结果阳性者禁止使用泛影葡胺、碘化油等碘剂造影剂进行造影操作，同时报告医生，在病历上醒目地注明碘过敏试验阳性反应，并告知病人及其家属。5、碘过敏试验阴性作好病历记录后按排医生开取造影药品。造影检查注意事项1、严格掌握指征及无菌操作，避免生殖系统逆行感染。2、对已诊为宫颈管癌、宫体癌等病人禁行造影术，以免引起穿孔、转移。3、对生殖系统结核者，未经抗结核治疗或仍有症状者，暂不行造影。4、造影剂热度达体温水平，可减少刺激及输卵管痉挛的发生。5、造影透视时放射量较大，因此透视前要充分做好暗适应，尽量缩短检查时间，缩小视野以减少危害。造影检查注意事项6、根据子宫的大小充盈气囊，若子宫腔相对较小，注入生理盐水过多至球囊过大可至患者在造影过程中的痛苦及痛疼明显增加，从而使发生人流综合征的机会增加；同时由于球囊相对较大，占具了子宫腔的大部分，不仅影响造影结果对子宫腔大小，形态，子宫内膜的观察，而且造影导管的头端及球囊会影响造影剂对子宫腔及双侧输卵管的充盈，从而造成医源性子宫腔占位或假性输卵管不通及通而不畅的发生，导至患者误诊误治的发生。造影检查注意事项若球囊过小可至在推注造影剂的过程中由于球囊对子宫颈内口的阻塞程度不足，因此造成球囊对子宫腔在造影过程中的流体静压不足，从而造成造影过程中球囊脱出于阴道而造成造影失败或诊断困难而误诊误治。因此在扩张造影导管的球囊时必需达到一个合适的大小是造影过程中的一个关键环节。造影检查注意事项7、在注药之前一定要详细查对患者姓名与造影申请单上的姓名、年龄是否对应，严防差错事故的发生，造影操作医生与X光室大夫密切配合由造影操作医生经子宫导管向子宫腔内注入造影剂，在第一次推注造影剂时一定要掌握好所推注造影剂的量、速度及推注压力，并与X光室大夫密切配合良好掌握拍片时机。摄片时机：延迟片第二张片拍摄完毕后，如为输卵管通畅为了进一步证实输卵管通畅程度再行注入适量造影剂而后拔除造影导管，告知X光室操作医生开始计算延迟拍片时间。泛影脯胺造影或碘海醇造影拔除造影导后20分钟拍延迟造影片；碘化油造影24小时后拍延迟造影片。摄片时机：第一张片当推注造影剂至显示子宫腔、双侧输卵管全程充盈显影有极少量造影剂经双侧输卵管伞部进行盆腔时拍第一张片。此时如造影剂推注过少则双侧输卵管显影不良达不到诊断目的，推注速度及压力不足则双侧输卵管充盈显影欠佳，造影双侧输卵管显影不良会造成诊断困难，速度过快压力过大会造成短时间内多量造影剂进入盆腔过多至使输卵管走行被弥散至盆腔的造影剂与输卵管走行重叠在一起而对输卵管走行及粘膜情况无法观察。摄片时机：第二张片在拍过第一张片后依据第一张片拍片时所显示子宫腔大小、形态、输卵管走行情况，再行推注适量造影使部分造影剂进入盆腔并出现较典型弥散至盆腔时拍第二张片，如为输卵管堵塞则通过第二张片的拍摄而进一步得到证实。人工流产综合征需要注意的是在患者拍完第二张主片与拍延迟造影片这20分钟内极少部分患者会出现人工流产综合征，人工流产综合征的症状有心动过缓、心律不齐、大汗淋漓、面色苍白、恶心、呕吐、胸闷，甚至出现血压下降、昏厥、抽搐等症状，人工流产综合征形成的原因多是由于造影插管时造影管对子宫内腔的刺激，和括宫时的刺激引起的副交感神经兴奋（迷走神经兴奋），处理是让患者平卧位，刺激人中穴位等，一般很快就可好转。过敏反应做造影时最严重的情况是过敏性休克，过敏反应多在应用药物10几分钟内出现，过敏反应有以下症状：病人首先感到胸闷气憋，浑身哆嗦以至抽搐，头晕、头痛、呼吸困难，紫绀，面色苍白，手脚发凉，血压急骤下降，脉博快细而弱，如抢救不及时，常会因呼吸循环衰竭而死亡。过敏性休克处理措施遇有过敏性休克发生时，应立即：①使患者卧床，采取足高头低位，解开衣带，保温并保持安静；②吸氧并保持气道畅通，必要时行气管插管或切开；③注射肾上腺素；④应用抗过敏药物（肾上腺皮质激素）；⑤纠正酸中毒；⑤注射钙盐。子宫输卵管造影的正常表现1．子宫颈管长3～4cm，成人宫体占2／3，宫颈占1／3，宫颈形态可分为三种：①纺锤形；②长圆筒形；③球状。宫颈内口有括约肌，收缩时呈环形内凹，不收缩时宫颈与宫体连成一体。子宫输卵管造影的正常表现2．正常子宫分三型：①宫体及两侧壁平直似等腰三角形；②两侧壁对称地向腔内略凹陷即侧壁内凹三角形。③宫底及侧壁均略向内凹陷即三菱形。正常子宫边缘应光滑整齐。子宫两侧上方为子宫角，此处有括约肌，如括约肌痉挛造影剂不能进入输卵管，可造成不通的假象，肌注654—2或阿托品可避免宫角肌肉痉挛而使输卵管充盈。正常子宫容量为5～7ml，3～4ml为小，小于3ml为子宫过小，多不能生育。正常宫腔形态子宫输卵管造影的正常表现3．输卵管左右各一，长约8～14cm，细而弯曲、柔和，边缘光整，可分四部分；①间质部(在子宫角壁内，多不能见到)；②峡部(由宫角开始，细长弯曲)；③壶腹部(与峡部延续的膨大部分)；④伞端。子宫输卵管造影时，常只能显示峡部及壶腹部，伞部较少显示，泛影葡胺造影时偶可见输卵管纵行粘膜阴影。输卵管的走向有3种：①两侧平伸或向上行；②在宫角形成一弧形，然后向下；③在子宫两侧弯曲绕行。正常X线解剖正常正常正常输卵管通畅程度分类输卵管梗阻的发生部位，对确定治疗具有重要意义。其通畅程度可分为以下三种：（1）完全梗阻：又分为角部梗阻、峡部梗阻及伞部梗阻三类。此型病人如想妊娠必须行治疗。（2）部分梗阻：分为伞部部分梗阻，此型病人有少量造影剂排出，输卵管周围有粘连，24小时后再摄片，伞部附近有造影剂堆积，但盆腔内无散在造影剂可见。这类类型梗阻非手术治疗很难妊娠。输卵管通畅程度分类另一类伞部部分梗阻的造影情况同前，但在24小时后摄片伞部附近有造影剂堆积，其盆腔内有散在造影剂可见。这类梗阻影响妊娠的可能性不大，主要是根据造影排至盆腔内散在情况和区域，去了解部分性梗阻的程度和输卵管周围粘连的范围。（3）通畅：输卵管通畅正常，在摄片后24小时再做盆腔摄片可见盆腔内有造影剂残余涂抹影像。左侧输卵管阻塞左侧伞端积水两侧伞端积水淋巴逆流静脉逆流：卵巢静脉显影29Y、F，因婚后2年不育就诊，行子宫输卵管造影，推入碘造影剂（非碘油）后图像。静脉逆流：卵巢静脉显影29Y、F，因婚后2年不育就诊，行子宫输卵管造影，推入碘造影剂（非碘油）后图像。并发症及安全性1、输卵管穿孔。此症多发生于输卵管内膜病变严重，粘连紧密的情况下。穿孔率为3％左右。由于穿孔直径甚小，多为0.038cm的导丝所致，一般无明显的临床症状，无需特别处理。并发症及安全性2．输卵管妊娠。输卵管再通术后宫外孕的发生率约为5％～13％，病变均在壶腹部，远离再通部位。Thurmond报道了再通术后的31例妊娠中有5例为宫外孕，占妊娠总数的16％。这些患者均存在输卵管远端病变，另26例输卵管完全正常的病人均为宫内妊娠。这提示除输卵管近端梗阻外，其远端亦有病变，从而导致了宫外孕的发生。因此，对再通术的妊娠应予以密切监测，早期诊断宫外孕，以采取有效的保守治疗。并发症及安全性3、再次梗阻。妊娠多发生于术后第6～12月，若1年仍未怀孕，50％应考虑再次梗阻，梗阻的原因可能是输卵管内重新出现了与前类似的病变，重复梗阻的病人再次接受再通术后不久获得妊娠，证实这一推论。病变的再次发生，可能是炎症未能根治所致。另外，若半年未能妊娠，还应考虑是否存在盆腔病变，应及时行腹腔镜检查。并发症及安全性4．射线对卵巢功能的不良影响。普通的子宫输卵管造影检查时，病人所接受的放射剂量经阴道测量为(231～535)×10—5Gy(231～535mrad)，此剂量对患者的生育功能和胎儿的正常发育是否有不良影响是一个十分复杂的问题。Goldberg对58例在子宫输卵管造影检查当月即怀孕的妇女进行了追踪随访，发现除5例自然流产外，其他胎儿均未发现发育异常。并发症及安全性他们认为，观察组的自然流产率不高于正常人群，子宫输卵管造影检查时，病人所接受的放射剂量不会对胎儿造成不良影响。同前文献报告，经宫颈选择性输卵管造影及再通术，曝光时间为3～10分钟，平均曝光时间为7分钟，接受的放射剂量平均为12×10-5Gy(12mrad)，该剂量在安全范围内，迄今为止，未见有胎儿发育异常的报道。谢谢！