子宫颈癌诊疗规范19O5rL6xsKnV78HGuea3tg==_4DYnMXSCC54F

GuidelineonCervicalCancer第1页共7页复旦大学附属肿瘤医院子宫颈癌诊疗规范2006年2月1.分期规则1.1.临床诊断分期①宫颈癌的分期依据是临床检查，要求经两个有经验的医生（其中至少一名为副高级以上职称）检查后确定分期，存在明显争议时可请第三名医师（副高以上职称）确定，应采用相对早期分期诊断。②必要时在全身麻醉下检查。③临床检查确定的分期不得因以后的发现而更改。④触诊、视诊、以及肺部检查对于每个病人的诊断分期都是必须的。⑤怀疑有浸润前病变的患者可行阴道镜、宫颈管诊刮术(ECC)等检查。⑥临床上出现症状或体征，怀疑膀胱或直肠病灶者，须经膀胱镜或直肠镜检查活检，并有组织学证实。⑦IB2期或以上者行盆腹腔CT或MRI检查。1.2.1994年FIGO临床分期（见表1）表1.子宫颈癌：FIGO分期标准（蒙特利尔，1994）0期原位癌，宫颈上皮内瘤3(CIN3)Ⅰ期肿瘤仅局限于宫颈（不考虑肿瘤向宫体侵犯）ⅠAⅠA1ⅠA2ⅠBⅠB1ⅠB2仅能由显微镜诊断为浸润癌，任何大体所见病灶，甚至表浅浸润都属于ⅠB。浸润限制于可测定的间质内浸润范围：最大垂直深度5.0mm，最大水平宽度≤7.0mm。垂直浸润深度应从表皮或腺体的基底层不超过5.0mm，脉管（静脉或淋巴管）累及不改变分期。测定的间质深度≤3.0mm，宽度≤7.0mm。测定的间质深度3.0mm而≤5.0mm，宽度≤7.0mm。临床可见肿瘤限于子宫颈，或临床前肿瘤大小超出ⅠA范围。临床可见肿瘤最大径≤4.0cm。临床可见肿瘤最大径4.0cm。Ⅱ期宫颈癌侵犯超出子宫，但未累及骨盆壁或阴道下1/3。ⅡAⅡB无明显宫旁侵犯明显宫旁侵犯Ⅲ期肿瘤已侵犯盆壁，直肠检查发现宫颈肿瘤与盆壁之间无间隙；或者，肿瘤已累及阴道下1/3。所有的肾积水或无功能肾均包括在内，除非这些肾异常有已知的其他原因可解释。ⅢAⅢB肿瘤累及阴道下1/3，但未侵犯盆壁。盆壁累及，或肾积水，或无功能肾。Ⅵ期肿瘤扩散的范围已超出真骨盆，或经活检证实膀胱或直肠粘膜受侵。这些粘膜泡状水肿不属于Ⅵ。ⅥAⅥB肿瘤累及临近器官。肿瘤转移到远处脏器。GuidelineonCervicalCancer第2页共7页2.宫颈癌治疗2.1.CIN3（原位癌）LEEP电刀宫颈锥切。当宫颈管内累及时，选择患者采用LEEP或电刀锥切，保留子宫，以免放疗和/或更广泛手术。其中，年轻或未生育者首选LEEP。全子宫切除：已过生育年龄患者或无生育要求愿望、锥切内切缘存在瘤变患者。2.2.微浸（microinvasion）癌:IA1和IA2期IA1和IA2期诊断仅能根据切缘阴性的锥切、或宫颈切除、或子宫切除标本作出。如果锥切活检切缘为CIN3或浸润癌，且ECC阳性的年轻患者应行第二次锥切，年龄较大者可行改良根治术：切除1/2主、骶韧带和2cm阴道。在最终治疗前，应行阴道镜检查，以排除阴道上皮内瘤变（VAIN）。2.2.1.IA1期经腹筋膜外全子宫切除，如果存在阴道穹隆VAIN，应切除阴道穹隆。如有生育要求，锥切术后随访观察即可，术后4个月，10个月巴氏涂片，如前两次正常，则每年细胞学涂片一次。如有脉管浸润，则同IA2期处理。手术禁忌症者，采用HDR腔内放疗，A点剂量50Gy(5球5腔)2.2.2.IA2期推荐治疗是改良的根治性子宫切除术和盆腔淋巴结切除术。如有生育要求，则根治性宫颈切除和盆腔淋巴结切除。如锥切切缘阳性和/或ECC示不典型腺上皮，则重复锥切，或改良根治术和盆腔淋巴结切除。不能手术者，则予全量放疗（同IB1期）。2.2.3.随访：术后4月、10月涂片两次正常后，每年一次涂片2.3.浸润癌2.3.1.初步检查：①见有病灶的患者，应行活检以确定诊断。②初步检查包括临床检查和阴道镜检查阴道，以排除阴道VAIN。③如有相关的临床症状，则予以相应得检查，如膀胱镜和直肠镜检查。④胸片和肾脏检查（超声、或IVP、或CT、或MRI）是必须检查。⑤盆腹腔淋巴结状态可经CT或MRI或PET检查。2.3.2.IB1，IIA（4cm）期①早期宫颈癌（IB1，IIA（4cm））有较好的预后，可行手术或放疗。GuidelineonCervicalCancer第3页共7页②治疗方式的选择，取决于现有的设备、参与的肿瘤医生、患者年龄和一般健康状况。③尽可能多学科会诊，并告知患者每种治疗的毒副作用和效果。2.3.2.1.手术①根治性子宫切除和盆腔淋巴结切除。②小于45岁患者可保留双侧卵巢，如考虑术后需盆腔放疗，则行卵巢侧方移位，并作标记。2.3.2.2.放疗①盆腔前后4野照射，180~200cGy/次，骨盆中平面（B点）剂量为40~45Gy/4~5周②腔内后装，5Gy/次，A点剂量为50Gy（5球5腔）2.3.2.3.术后辅助治疗（2006年2月起进入CC-0602临床前瞻性随机研究）2.3.2.3.1全盆腔标准野外照射（出现下列三项中任何一项）：骨盆中平面剂量40~45Gy，同步静脉化疗(顺铂30mg/M2/W)：①淋巴结转移②宫旁浸润③切缘阳性（宫旁）2.3.2.3.2.全盆腔小野外照射（出现下列三项中任何一项）:骨盆中平面剂量45Gy：①肿瘤较大(4cm)②脉管侵犯③宫颈肌层浸润≥1/22.3.2.4.标准野与小野界定（表3）：表3。标准野和小野盆腔照射野的界面标准野小野矢状面（遮挡左右外上角）上4-5腰椎间1-2骶骨间下闭孔下缘闭孔中间两侧骨盆侧缘旁开2cm骨盆脊侧缘侧面前耻骨联合外侧缘耻骨结节后1cm后坐骨结节骶骨前平面2.3.2.3.延伸野照射：髂总淋巴结转移、2个或以上盆腔淋巴结转移、或较大的盆腔淋巴结转移：上界L1上缘，可用适形野照射，剂量40-45Gy。2.3.2.3.4.阴道放疗：阴道切缘阳性者，补充阴道粘膜下0.5cm处45Gy腔内放疗(7.5Gy/次，共6次)GuidelineonCervicalCancer第4页共7页2.3.3.IB2~IIA(4cm)期（自2006年1月进入CC-0601前瞻性随机临床研究）2.3.3.1.主要治疗选择：①放化疗②根治性子宫切除和盆腔淋巴结切除术，通常术后辅以个体化放疗③新辅助化疗（腔内放疗），根治性子宫切除+/-术后放疗或放化疗2.3.3.2.同步放化疗：①盆腔前后4野照射（标准野中央挡铅４cm），180~200cGy/次，骨盆中平面（B点）剂量为40~45Gy/4~5周②腔内后装，5Gy/次，A点剂量为50Gy（5球5腔）③同步化疗(顺铂30mg/M2/W)2.3.3.3.首选手术和术后可予辅助放疗：2.3.3.3.1.术后辅助治疗2.3.3.3.1.1.全盆腔标准野外照射，中骨盆剂量45Gy，同步化疗(顺铂30mg/M2/W)：①淋巴结转移②宫旁浸润③切缘阳性（宫旁）2.3.3.3.1.2.全盆腔小野外照射，中骨盆剂量45Gy：①肿瘤较大（4cm）②脉管侵犯③外1/2宫颈肌层浸润2.3.3.4.新辅助化疗（放疗）后行根治性子宫切除和盆腔淋巴结切除①随机临床试验证据表明，铂类为主的新辅助化疗后手术治疗效果比放疗效果好，但未见与放化疗效果的比较②新辅助放疗：术前腔内放疗2球1腔，A点剂量15Gy③新辅助化疗方案：静脉或动脉介入化疗:顺铂为主方案2.4.晚期宫颈癌：IIB,III和IVA期2.4.1.首选治疗：①标准首选治疗内外放疗和同步化疗。②首选盆腔除脏术仅在IVA期且病灶未侵犯到盆壁，特别是如果出现膀胱阴道瘘或直肠阴道瘘患者。GuidelineonCervicalCancer第5页共7页2.4.2.放射剂量和技术：①标准治疗为外照射加腔内近距离照射，同时铂类为主方案的同步放化疗。②总治疗剂量：A点剂量65Gy；B点剂量55~60Gy。③全盆腔标准野照射，骨盆中平面剂量达到25Gy/3Ws,改盆腔4野照射，中平面剂量20~25Gy，后装A点剂量35Gy(4球3腔)。④也可采用适形或调强适形放疗。⑤髂总或腹主动脉淋巴结阳性(影像学或活检证实)，予以延伸野照射。⑥顺铂30mg/M2/W2.5.IVB期和复发宫颈癌①复发可能位于盆腔或远处，多数发生于诊断后的2年内，预后差，中位生存时间为7个月。②减轻痛苦、缓解症状极为重要。2.5.1.首次治疗后复发处理：治疗方式取决于患者状态、复发或转移部位和范围、以及以前治疗方式。2.5.1.1.根治术后的局部复发①根治术后局部复发可采用放疗。②同步放化疗可改善效果。③在未累及盆壁、特别出现瘘者，可行盆腔除脏术。2.5.1.2.根治性放疗后局部复发视复发时间、部位、范围而定，首选手术，或放化疗2.5.1.3.IVB期和转移性复发宫颈癌的全身化疗①顺铂是最有效的单药，最佳用法是每3周50-100mg/m2静脉。②顺铂和紫杉醇：总反应率达46.3%，中位无进展间隔5.4个月。③顺铂和拓扑体康：总反应率为28%，中位生存时间10个月。④顺铂、异环磷酰胺和紫杉醇：总反应率为46%中位生存时间为18.6月。⑤推荐方案：DDP+5Fu；DDP+IFO；DDP+Taxol3．宫颈上皮内瘤变处理：遵循“ASCCP2001宫颈上皮内瘤变处理指南”（如下表4）参考文献：①FIGO(IGCS):Stagingclassificationsandclinicalpracticeguidelinesofgynecologiccancer②JSBerek,NFHacker.PracticalGynecologicOncology,4thEdition.Philadelphia:LippincottWilliams&Wilkins,2005.3.③NationalCancerInstitute：Guidelineoncervicalcacner④M.D.AndersonCancerCenter：GuidelineoncervicalcacnerGuidelineonCervicalCancer第6页共7页表4.ASCCP2001宫颈上皮内瘤变处理指南推荐术语组织学确诊的ＣＩＮ１如果阴道镜检查结果满意，可随访不予治疗或采取表面破坏术或切除术随访不予治疗第６和１２个月时重复细胞学涂片或第１２个月ＨＰＶＤＮＡ检测最好采用如细胞学涂片结果≥ＡＳＣ，或高危ＨＰＶＤＮＡ阳性行阴道镜检查最好采用如两次细胞学涂片结果阴性，或１次高危ＨＰＶＤＮＡ阴性，每年筛查最好采用可在１２个月时采用细胞学涂片与阴道镜检查相结合的方法随访可采用随访中病变消退者，第１２个月重复涂片推荐采用ＣＩＮ病变持续的治疗取决于患者和医师的意愿治疗可行冷冻、激光或电切，方法的选择由医师根据病情决定可采用采取表面破坏方法治疗前应行宫颈管诊刮推荐采用采取表面破坏方法治疗后复发的ＣＩＮ１行病变切除最好采用阴道镜检查结果不满意诊断性宫颈病变切除术最好采用妊娠、免疫功能降低、青春期可随访可采用组织学确诊的ＣＩＮ２３基本处理阴道镜检查结果满意可行宫颈病变表面破坏或切除术可采用复发者行病变切除术最好采用阴道镜检查结果不满意应行病变切除术推荐采用是否以连续的细胞学和阴道镜检查观察ＣＩＮ２３不采用是否将子宫全切术作为ＣＩＮ２３的首选治疗不采用治疗后的随访可采用细胞学或细胞学与阴道镜相结合的方法，间隔４～６个月，可采用至连续３次结果阴性细胞学涂片的结果≥ＡＳＣ，阴道镜检查可采用连续３次结果阴性后，每年随访推荐采用可采用６个月ＨＰＶＤＮＡ检测可采用如高危ＨＰＶＤＮＡ阳性，阴道镜检查推荐采用如高危ＨＰＶＤＮＡ阴性，每年随访推荐采用是否能根据一次ＨＰＶＤＮＡ阳性行重复锥切或子宫切除不采用如果切除后边缘阳性或宫颈管诊刮阳性４～６个月重复阴道镜和宫颈管诊刮最好采用可行重复诊断性切除可采用GuidelineonCervicalCancer第7页共7页不能行诊断性切除时可行全子宫切除可采用