苏州市区职工生育保险操作办法

苏州市区职工生育保险操作办法为维护女职工的合法权益，保障女职工生育期间的基本生活和基本医疗需求，市政府以苏府〔2006〕158号文件印发《苏州市职工生育保险管理办法》，从2007年4月1日起实施。为规范生育保险经办工作的具体操作，特制定本操作办法，适用于市区统筹范围。一、参保范围和对象市区统筹范围内各类企业、国家机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位、个体经济组织、外地驻苏单位（以下统称用人单位）及其职工或雇工（不含在苏工作的境外员工），均应按规定参加生育保险。二、缴费标准、征缴方式及基金管理1．生育保险费由用人单位按全部职工工资总额的1%按月缴纳，参保职工个人不缴费。缴费基数的上、下限按市劳动和社会保障局、财政局公布的当年度职工社会保险缴费基数上、下限执行。2．生育保险费与其他各项社会保险费合并结算，由社保经办机构或税务部门按月征收。用人单位应当按规定按时足额缴纳生育保险费，逾期未缴纳的，除补缴欠缴数额外，从欠缴之日起按日加收2‰的滞纳金。3．生育保险费的列支渠道为：行政机关、事业单位、社会团体按原资金渠道解决；定额或定项管理的全民所有制事业单位，按国家有关规定执行；其他缴费单位列入企业管理费用，在税前列支。4．生育保险基金纳入财政专户管理，专款专用。三、生育保险待遇及享受㈠参保女职工生育待遇1．同时具备下列条件的参保女职工生育或因病理原因流产的，可按规定享受相应生育保险待遇：⑴符合国家计划生育政策规定和法定生育条件;⑵生育或流产时，用人单位参加生育保险并已为其正常连续缴纳生育保险费（不含补缴、欠缴或中断缴费，下同）满10个月以上。2．符合上述条件的女职工生育或因病理原因流产，以下生育保险待遇从生育保险基金列支：⑴生育医疗费：女职工在生育保险定点医疗机构生育所发生的检查费、接生费、手术费及符合医疗保险结付规定的住院费和药费等生育医疗费用，由市社保中心与定点医疗机构定额结付；女职工分娩时并发疾病（仅限羊水栓塞、难治型产后大出血、妊娠期急性脂肪肝、弥漫性微血管内凝血（DIC），下同），发生超过定额标准且符合结付范围的医疗费用，由市社保中心与定点医疗机构结付。女职工因病理原因流产，在生育保险定点医疗机构发生的费用，由社保经办机构按计划生育手术费标准与定点医疗机构定额结付。⑵生育津贴：女职工生育按照国家和省有关规定享受产假，产假期间的工资由用人单位按《江苏省工资支付条例》规定发放，生育保险基金以生育津贴形式对用人单位予以补偿。补偿标准为：①女职工妊娠7个月（含7个月）以上顺产分娩或妊娠不足7个月早产的，享受3个月的生育津贴；难产及实施剖宫产手术的，增加0.5个月的生育津贴；多胞胎生育的，每多生一个婴儿，增加0.5个月的生育津贴。②妊娠3个月（含3个月）以上、7个月以下流产、引产的，享受1.5个月的生育津贴。③妊娠3个月以内因病理原因流产的，享受1个月的生育津贴。生育津贴的计发基数，按本人产前或计划生育手术前12个月的生育保险月平均缴费基数确定。⑶生育营养补贴和围产保健补贴：凡符合3个月及以上生育津贴补偿条件的，生育女职工可享受生育营养补贴300元和围产保健补贴700元。3．女职工妊娠后，按以下程序办理相关手续，并享受生育保险有关待遇：⑴开具联系单。女职工持本人居民身份证、《结婚证》及用人单位开具的《职工婚育证明》（流动人口须同时提供户籍所在地计生部门出具的《流动人口婚育证明》、配偶居民身份证），到所在街道或社区计生部门办理生育登记手续。计生部门审核确认符合计划生育政策规定的，出具《生育保险联系单》，并录入计生信息系统。“所在街道或社区”是指：户籍在沧浪区、平江区、金阊区、高新区、吴中区、相城区的参保职工，为户籍所在街道或社区；户籍在上述范围以外、但居住在上述范围以内的参保职工，为居住地所在街道或社区；户籍地和居住地均不在上述范围以内的参保职工，为单位所在街道或社区。其中，沧浪区、平江区、金阊区的办理地点为所在社区，高新区、吴中区、相城区的办理地点为所在街道（镇）。⑵围产保健检查。女职工持本人《职工医疗保险证》、《职工医疗保险病历》、《社会保险卡》（以下统称就医证卡），在生育保险定点医疗机构进行围产保健检查，并在首诊医院建立《围产保健卡》。围产保健检查费按医疗保险有关规定直接划卡结付。⑶生育或因病理原因流产。①在生育保险定点医疗机构生育或因病理原因流产。女职工持本人就医证卡和《生育保险联系单》到生育保险定点医疗机构就诊。经医院审核，并通过医保系统与参保缴费数据、计生部门登记备案数据核对，确认符合享受生育保险待遇资格的女职工，其各项生育保险待遇按以下办法结付：——生育医疗待遇：经治医生填写《参保职工生育与计划生育手术费用告知单》，并经女职工本人签字确认。女职工生育或因病理原因流产后结账时，由定点医疗机构打印其生育费用明细结算单。女职工只需向定点医疗机构现金支付自费费用，其余符合规定的生育医疗费用和生育并发症医疗费用，由市社保中心与定点医疗机构于次月结算后按规定结付。参保职工因疾病、宫外孕、葡萄胎终止妊娠所发生的住院医疗费用，在定点医疗机构按医疗保险规定划卡结付。——生育营养补贴与围产保健补贴：符合享受生育营养补贴与围产保健补贴条件的女职工，应在产后费用结付6个月内，持本人就医证卡、居民身份证、出院小结、新生儿《出生医学证明》，到单位社保关系所在的市、区社保经办机构生育保险部门（以下简称市、区社保经办机构）办理生育营养补贴与围产保健补贴申领手续。社保经办机构审核后，打印《生育营养补贴与围产保健补贴结付表》，女职工签字确认后领取补贴金额。——生育津贴：市社保中心与生育保险定点医疗机构结付生育医疗费的次月，经市社保中心工伤生育保险科审核确认，生育津贴在用人单位《社会保险费结算表》中列支，并直接拨付至用人单位。②在非生育保险定点医疗机构生育或因病理原因流产。女职工到外地分娩或因紧急情况在非生育保险定点医疗机构发生的生育或因病理原因流产医疗费用，先由女职工现金结付，然后持本人就医证卡、居民身份证、出院小结、《生育保险联系单》、新生儿《出生医学证明》、费用明细清单、原始发票等，到市、区社保经办机构办理生育保险待遇审核结付手续。——生育医疗待遇及生育营养补贴、围产保健补贴：社保经办机构审核后，打印《生育女职工生育医疗费用、生育营养补贴与围产保健补贴结付表》，女职工签字确认后领取相关生育保险待遇金额。其中：生育医疗费用高于本市同类医院定额标准的，按定额标准结付，低于定额标准的按实结付；符合规定的生育并发症医疗费用可按规定结付；符合条件的女职工可同时申领生育营养补贴和围产保健补贴。——生育津贴：女职工办理生育保险待遇申领手续的次月，经市社保中心工伤生育保险科审核确认，生育津贴在用人单位《社会保险费结算表》中列支，并直接拨付至用人单位。㈡一次性生育补贴1．失业女职工一次性生育补贴。⑴同时具备以下条件的失业女职工，可申请享受一次性生育补贴：①符合国家计划生育政策规定和法定生育条件;②在领取失业保险金期间生育或因病理原因流产，且最近一次中断生育保险缴费前，原用人单位已为其正常连续缴纳生育保险费满10个月以上。⑵符合上述条件的女职工，可申请享受的一次性生育补贴标准为：流产400元、顺产2400元、难产和多胞胎生育4000元。⑶符合条件的失业女职工生育或因病理原因流产后，持本人居民身份证、就医证卡、《就业登记证（劳动手册）》、计生部门出具的《生育保险联系单》、新生儿《出生医学证明》、出院小结、费用明细清单、原始发票等材料，到市、区社保经办机构（社保关系中断人员到原单位社保关系所在社保经办机构，灵活就业参保人员到办理灵活就业参保登记的社保经办机构）办理一次性生育补贴申领手续。社保经办机构审核后，打印《失业女职工一次性生育补贴结付表》，女职工签字确认后领取补贴金额。2．参保男职工一次性生育补贴。⑴同时具备以下条件的参保男职工，可申请享受一次性生育补贴：①符合国家计划生育政策规定和法定生育条件;②配偶生育或因病理原因流产时，用人单位参加生育保险并已为男职工正常连续缴纳生育保险费满10个月以上；③配偶未列入生育保险范围，且生育第一胎。⑵符合上述条件的男职工，可申请享受的一次性生育补贴标准为：流产的200元；顺产的1200元；难产和多胞胎生育的2000元。⑶配偶生育或因病理原因流产后，男职工携本人居民身份证、就医证卡、《结婚证》或户口簿、配偶居民身份证及户籍所在街道（镇）出具的配偶无工作单位且无固定收入来源证明、计生部门出具的《生育保险联系单》、新生儿《出生医学证明》、出院小结、费用明细清单、原始发票，到市、区社保经办机构办理一次性生育补贴申领手续。社保经办机构审核后，打印《男职工一次性生育补贴结付表》，男职工签字确认后领取补贴金额。上述失业女职工或参保男职工配偶的生育或流产医疗费用由个人负担，除按上述规定享受一次性生育补贴外，不享受生育营养补贴、围产保健补贴、生育津贴等其他生育保险待遇。㈢计划生育手术费1．参保职工同时具备以下条件，可享受计划生育手术费待遇：⑴符合国家计划生育政策规定和法定生育条件;⑵实施计划生育手术时，用人单位参加生育保险并已为其正常连续缴纳生育保险费满10个月以上。2．符合上述条件的参保职工因计划生育需要，实施放置（取出）宫内节育器、流产术、引产术、皮埋术、绝育及复通手术所发生的费用，由市社保中心按规定与定点医疗机构定额结付，从生育保险基金列支。3．参保职工拟行计划生育手术前，凭本人居民身份证、《结婚证》及用人单位开具的《职工节育手术证明》（流动人口须同时提供户籍所在地计生部门出具的《流动人口婚育证明》、配偶居民身份证），到所在街道或社区计生部门办理计生手术登记手续。计生部门审核确认符合计划生育政策规定的，出具《节育手术服务联系单》。4．参保职工持本人就医证卡、《节育手术服务联系单》到生育保险定点医疗机构就诊。医疗机构核对并经医保系统确认符合享受生育保险待遇资格的，经治医生填写《参保职工生育与计划生育手术费用告知单》，并经参保职工本人签字确认。参保职工完成手术与定点医疗机构结账时，只需向定点医疗机构现金支付自费费用，其余符合规定的计划生育手术费用，由市社保中心与定点医疗机构于次月结算后定额结付。5．参保职工计划生育手术并发症所发生的住院医疗费用按医疗保险规定划卡结付。6．对退休前用人单位已为其正常连续缴纳生育保险费满10个月以上的人员，退休后实施取出宫内节育器手术的，其在生育保险定点医疗机构发生的符合生育保险规定的计划生育手术费用，先由个人现金结付后，到本人社保关系所在市、区社保经办机构按规定审核结付。高于定额标准的，按定额标准结付；低于定额标准的按实结付。四、生育保险定点医疗机构管理及生育费用结算1．生育保险医疗服务实行定点医疗机构管理制度。生育保险定点医疗机构的范围，包括卫生部门认定的具有助产技术和计划生育技术服务资质的医疗机构、人口计生部门认定的计划生育技术服务机构。生育保险定点医疗机构应与市社保中心签订生育保险医疗服务协议，其资格认定、管理和考核，参照医疗保险定点医疗机构管理办法的规定执行。2．生育医疗费与计划生育手术费的定额结付标准，由市劳动保障行政部门根据不同类别医疗机构正常生育与计划生育手术人均费用和生育保险基金的承受能力综合确定，并向社会公布。3．按规定由市社保中心与生育保险定点医疗机构结算的生育、计划生育手术定额费用（超出或不足定额的，均按定额标准结算），以及符合规定的生育并发症医疗费用，按月结算。生育保险定点医疗机构凭上月发生费用人员的《生育保险联系单》、《节育手术服务联系单》、《参保职工生育与计划生育手术费用告知单》，发生规定范围生育并发症人员的住院病历、出院结算单，以及月度《费用汇总表》，于每月5日前到市社保中心工伤生育保险科办理上月费用结算手续。五、其他事项1．因用人单位未参加生育保险、中断缴纳或欠缴生育保险费、生育保险缴费时间不足，影响参保职工享受相应生育保险待遇的，其生育保险待遇由用人单位按照《苏州市职工生育保险管理办法》规定的标准足额支付。2．女职工计划内生育，出现胎儿、新生儿或产妇死亡的，可按规定享