孕产妇临床用药风险分类及药物遴选.

1孕产妇临床用药风险分类及药物遴选23广东省孕产妇及儿童临床用药培训班培训内容：1、孕产妇及儿童临床用药管理的相关法律、法规。2、二三级医院基本用药目录中孕产妇及儿童药物的种类和结构。孕产妇及儿童药物遴选制度。3、孕产妇及儿童药物临床应用管理。4、孕产妇及儿童用药处方点评。4生命的奇迹5678回顾国内外孕产期用药导致的严重药物事件生命的脆弱9960年代反应停事件海豹儿德国5500例英国8000例日本300例(10个月间)1011苯甲醇致儿童臀肌挛缩症12孕激素事件1950年美国霍普金斯大学医院妇产科和内分泌（儿科）发现不少女婴及女童外生殖器男性化，医生以为是阴阳人，直到青春期女性特征明显，手术探查发现，内分泌系统为女性。经调查发现600多名畸形女婴的母亲在妊娠期均使用过孕激素（主要是炔诺酮）保胎有关。13我国80%以上的孕妇怀孕期间可能使用处方药或非处方药，其中：服用至少1种药物：90%服用至少10种药物：4%人均用药：4.6-13.6种数据摘自《中华妇产科杂志》现状一、孕产妇临床用药情况1450年来形成的共识：多种药物可导致流产、死胎、先天缺陷、遗传疾病等，且这种相关性仍在不断发现中。现状二、与孕产期用药相关疾病的不断出现15已被证实具有人体胚胎/胎儿毒性的药物药物症状四环素（15周后）牙齿变色氨基苷类耳聋青霉胺皮肤松弛炔诺酮女童外生殖器男性化雄激素女性男性化己烯雌酚阴道发育不良和肿瘤维生素A（25000IU/d）听力、中枢神经系统、心脏血管、骨骼发育异常16药物症状可卡因中枢神经系统、肠和肾损伤丙戊酸脊柱裂和多发性畸形抗代谢药，苯巴比妥/扑米酮、苯妥英多发性畸形苯二氮卓类药物婴儿松弛综合征卡马西平脊柱裂和多种畸形已被证实具有人体胚胎/胎儿毒性的药物17药物症状沙利度胺四肢畸形（海豹肢畸形）、自闭症米索前列醇莫比乌斯序列征和四肢萎缩香豆素类抗凝血药香豆素综合征ACE抑制剂和AT-II受体拮抗剂无尿症酒精胎儿酒精综合征碘中毒可逆性甲状腺功能减退甲基汞脑瘫和智力低下已被证实具有人体胚胎/胎儿毒性的药物18现状三、医疗风险社会对医疗服务的要求越来越高公众对医疗服务差错的“零容忍”医疗行业的形象不断被“妖魔化”医患关系高度紧张，出现信任危机19做出的努力近年来，医务人员和孕妇，乃至全社会，对妊娠期用药的风险意识明显提高，相关知识日渐丰富；针对药物致畸的三级预防，卓有成效，尽管有许多新药上市，先天缺陷的比例控制在3%-4%，并无增长。三级预防的开展：1级：药品的上市前监督和上市后监督；2级：防止有缺陷的胎儿出生；3级：出生后的早期干预和治疗。20如何规避孕产期药源性损害的医疗风险？加强药物临床应用管理；规范医务人员诊疗行为！21实际情况是：患者困惑：我吃的药对胎儿有影响吗？这一胎能否留下？医生困惑：我为孕产妇开的药对胎儿有影响吗？药师困惑：医生给该孕产妇开的药合适吗？这需要一个最大确定性的医学领域，但它具有的资料却是最少的。22国外：FDA(美国食品药物管理局)妊娠期药物风险分类（2000年）美国食品药物管理局根据药物对胎儿的致畸情况，将药物对胎儿的危害等级分为A、B、C、D、X5个级别。A类：人类的对照研究显示无害。已证实此类药物对人胎儿无不良影响，是最安全的。如常规剂量的维生素B、C。B类：动物实验中证明对胎儿无危害，但尚无在人类的研究；或动物实验证明有不良作用，但在人类有良好对照组的研究中未发现此作用。如青霉素类、地高辛、氯苯那敏等。C类：不能除外危害性。动物实验可能对胎畜有害或缺乏研究，在人类尚缺乏关研究，但对孕妇的益处大于对胎儿的危害。很多在妊娠期常用的药物属于此类，如硫酸庆大霉素、氯霉素、盐酸异丙嗪等。D类：对胎儿有危害。市场调查或研究证实对胎儿有害，但对孕妇的益处超过对胎儿的危害。但在孕期应权衡利弊，在利大于弊时，仍可使用。如抗惊厥药苯妥英钠，链霉素等。X类：妊娠期禁用。在人类或动物研究，或市场调查均显示对胎儿危害程度超过了对孕妇的益处，属妊娠期禁用药。23国外：欧洲妊娠期药物风险分类（2007年）首选药物次选药物单次用药具有潜在致畸性药物禁忌用药物24国内《中国药典－临床用药须知》药品说明书中国国家处方集《抗菌药物临床应用指导原则》《糖皮质激素类药物临床应用指导原则》25胚胎及胎儿生理特点受精后15天内：细胞尚未进一步定向分化，如少量细胞受损害，可以由细胞分裂补偿，如大量细胞被杀死，则可致胚胎死亡，因而不会出现致畸现象。受精后15-25天间：中枢神经系统分化。受精后20-30天间：头和脊柱骨骼、肌肉前体、肢芽出现。受精后24-40天间：眼、下肢分化。受精60天后：器官分化趋完善，许多已分化完成。受精90天后：全部分化完成且渐成熟。有害物致大的畸形较少见，但其它结构上畸形仍可能发生（显微镜下才可看到），以后会造成功能和发育异常。26妊娠期267（天）肺芽出现28胚泡4-6后肢芽出现29-30着床6-7肠疝形成34原条16-18眼色素34-35神经板18-20骨化开始40-43心跳开始22Mullerian管出现40口咽膜穿孔24直肠和尿生殖孔形成43前神经孔闭合24-25睾丸组织分化43耳泡25心分隔形成46-47中肾管通入泄殖腔25眼睑闭锁56-58甲状腺出现26口盖闭锁56-58前肢芽27-28肠疝缩回60后神经孔闭合26-27女性尿道形成9027致畸敏感期从受精到产出我们将胎儿分成三阶段：孕卵期（zygotestate）：受精后前2周胚胎期（embryonicstate）：第3周到第8周胎儿期（fetalstate）：第9周到38周胚胎期是胚胎对有害物质最敏感时期，因为胚胎正在器官发育，亦就是说此时胎儿最易变成畸胎。故在妊娠前3个月以不用C、D、X级药物为好。28抗生素类药物妊娠期风险分类分类药物妊娠期用药风险FDA等级青霉素类阿莫西林首选。毒性小，是对孕妇最安全的抗感染药物，孕期首选B头孢菌素类头孢拉定头孢呋辛头孢丙烯可用。此类药可通过胎盘，目前无此类药致畸的报道，在孕期血浆半衰期较非孕期短。最好不要使用新药。第二代和第三代头孢菌素（尤其是头孢替坦）应用后常伴随严重的出血症状B大环内脂类红霉素阿奇霉素罗红霉素慎用。因分子量较大，不易通过胎盘。用于青霉素过敏者和衣原体、支原体感染者。首选红霉素，其次阿奇霉素、克拉霉素、交沙霉素、罗红霉素。乙酰螺旋霉素可在妊娠早期作为治疗弓形虫病的药物。B四环素类四环素禁用。为致畸药，此类药容易通过胎盘，并与钙离子紧密络合而影响胎儿牙齿和骨骼的发育，引起牙齿黄染和骨骼发育异常。D氨基糖甙类庆大霉素大观霉素禁用或慎用。此类药物易通过胎盘，脐血药物浓度明显升高，对孕妇及胎儿有一定危害（肾毒性和听力损害）D2930抗生素类药物妊娠期风险分类磺胺类复方新诺明柳氮磺胺吡啶孕期慎用，分娩前禁用。本类药物易通过胎盘，动物实验有致畸作用，但人类无报道。孕晚期应用可使新生儿血小板减少、溶血性贫血。同时还可竞争性抑制胆红素与白蛋白的结合，引起新生儿高胆红素血症B/D喹诺酮类环丙沙星诺氟沙星司帕沙星禁用。此类药物对骨和软骨有很强的亲和力，可引起动物不可逆的关节病，或影响胎儿软骨发育。C氯霉素禁用。可通过胎盘并进入乳汁，对骨髓有抑制作用，可引起“灰婴综合征”。洁霉素类克林霉素慎用。可通过胎盘并进入乳汁，无对胚胎不良影响的纪录，相对安全B硝基咪唑类甲硝唑慎用。动物实验中发现其存在致癌性，过去分类为C类，有报道1700例早孕妇女应用后并未增加畸胎率，近来FDA已将其列为B类药。美国疾病预防控制中心已推荐其用于孕期阴道滴虫病的治疗。避免大量、短期用药。B替硝唑、奥硝唑慎用。动物实验无致畸性，但妊娠妇女中无对照研究,替硝唑禁用于妊娠前3个月C3132首选青霉素头孢菌素类不要使用新药大环内酯类首选红霉素，其次为第二代的大环内酯类抗生素如阿奇霉素、克拉霉素、交沙霉素、罗红霉素；硝基咪唑类首选甲硝唑：权衡利弊后使用，需避免大量用药泌尿道感染：磺胺类药物、呋喃妥因（妊娠后期不宜应用，足月孕妇禁用，以避免胎儿发生溶血性贫血的可能）和磷霉素避免使用四环素、氯霉素、喹诺酮类、氨基糖苷类；妊娠期抗生素用药指导33药物妊娠期用药风险FDA等级阿昔洛韦可用。本品可抑制DNA的合成，用于疱疹病毒感染。有报道：581例孕期使用此药者，畸形发生率未增加。B更昔洛韦慎用C干扰素孕期最好不用拉米夫定可用于孕期AIDS的治疗C齐多夫定C金刚烷胺不推荐使用。动物实验发现有致畸风险C利巴韦林禁用。动物实验发现几乎所有种类的受试动物应用本品后，都出现致畸性和胚胎毒性X抗病毒类药物妊娠期风险分类34药物妊娠期用药风险FDA等级制霉菌素可用。作为治疗口腔、肠道、阴道黏膜表面念球菌感染的药物。大量数据表明，阴道途径给予该药不会产生胚胎毒性或致畸作用B克霉唑可用。局部用于治疗阴道的真菌感染，未发现有胚胎毒性。B咪康唑可用。局部用于治疗阴道的真菌感染，未发现有胚胎毒性，其安全性已被病例对照的研究所证实。C氟康唑慎用。大剂量氟康唑可致动物胎儿畸形，但无人类孕期致畸的报道C伊曲康唑慎用。缺乏在人类早期妊娠的研究C二性霉素B首选用于妊娠早期治疗严重的弥漫性霉菌病，未见增加先天畸形的报道。妊娠期建议局部应用，不宜静脉给药D特比奈芬禁用。缺乏妊娠期应用该药的安全性资料。环吡酮胺禁用。缺乏妊娠期应用该药的安全性资料。抗真菌类药物妊娠期风险分类35药物妊娠期用药风险FDA等级乙胺丁醇妊娠期患结核时首选。可穿过胎盘屏障，目前认为本品对人类无致畸作用B异烟肼妊娠期预防和治疗结核的首选药物。可穿过胎盘屏障，但并未发现有致畸作用，使用时应与维生素B6合用，以避免产生神经毒性。C利福平慎用。动物实验发现，对怀孕的大鼠及小鼠应用该药，胎仔可出现脊柱裂和腭裂。但有报道在204例孕期使用利福平的患者，其新生儿畸形率并未增加。同时应注意补充适量维生素K以防出现出血综合征。C吡嗪酰胺可用。妊娠期常在一线抗结核药产生耐药性时应用抗结核类药物妊娠期风险分类3637激素类药物妊娠期用药风险分类己烯雌酚禁用。为明确的致畸剂。可使胎儿生殖器官发育异常，子代女婴或在青春期发生宫颈透明细胞癌或阴道腺病X孕激素黄体酮慎用。动物实验有致畸作用，但人类未发现。D甲羟孕酮为人工合成的孕激素，有弱致畸作用，孕期避免应用。D炔诺酮D雄激素睾酮禁用。可致女婴外生殖器男性化X抗雌激素物质、抗雄激素物质比卡鲁胺禁用X醋酸环丙孕酮X氟他胺X三苯氧胺X达那唑X米非司酮催经止孕失败后，若胚胎继续发育有致畸报道，服药失败者应终止妊娠D38维生素类妊娠期用药风险分类维生素A每天用量不能超过6000IU，在营养合理均衡情况下无须服用维生素A衍生物（类视黄醇、异维甲酸、阿维A等用于治疗痤疮和牛皮癣的药物)妊娠期禁用，对人类有致畸风险。禁忌使用高剂量维生素D，会导致孕妇和新生儿的高钙血症。39医院孕产妇临床用药目录的遴选医务人员应对妊娠期用药，特别是受孕期用药以及职业或环境性暴露持审慎的态度。给孕产期妇女开具处方前要遵守《孕产妇临床用药选择基本原则》，并进行风险评估。风险评估的主要依据有药品上市前的临床毒理学研究结果妊娠用药风险分类上市后的观察和使用经验40医院孕产妇临床用药目录的遴选孕产妇临床用药选择基本原则-1孕期可用可不用的药物尽量少用，尤其是在妊娠的前3个月；必须用药时，应选用有效且对胎儿比较安全的药物。能用单药，就避免联合用药；能用结论比较肯定的药物，就避免用尚未肯定对胎儿是否有不良影响的新药。41孕产妇临床用药选择基本原则-2严格掌握用药剂量，尽量选择最低剂量，并及时停药使用对胎儿有影响的药物时，要进行风险评估，权衡利弊。对于使用有明确证据可能对孕产妇造成损害的药物，要与患者充分进行沟通，充分保证患者的选择权和知情权，并签署知情同意。医院孕产妇临床用药目录的遴选42建立孕产妇用药分级管理制度明确孕产妇用药分级目录，对不同管理级别的孕产妇用药处方权进行严格限定，明确各级医师使用孕产妇用药的处方权限。建