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孕產婦出血問題Bleedingproblem•孕期出血的原因及來源1.流產2.前置胎盤3.胎盤早期剝離•生產期間出血的原因及來源1.前置胎盤2.胎盤早期剝離3.第三產程子宮無力•產後期間出血的原因及來源1.子宮無力2.胎盤碎片殘留3.子宮頸或陰道撕裂傷前置胎盤Placentaprevia胎盤的位置靠近子宮頸前置胎盤的分類•前置胎盤的處置1.以超音波確定胎盤位置，禁止陰道內診以免造成大量出血2.懷孕少於37週（1）絕對臥床休息直到足月（2）勿作陰道內診（3）監測失血量、疼痛及子宮收縮情形（4）裝置胎兒監視器fetalmonitor•前置胎盤的處置（續）（5）監測母體生命徵象（6）完成實驗室評值：血色素、血比容、RH因子、尿液分析（7）給予靜脈輸液（8）備血（9）給予betamethasone以促進胎兒肺部的成熟•前置胎盤的處置懷孕大於37週1.臥床休息2.輸血準備3.準備剖腹生產胎盤早期剝離abruptioplacenta胎盤的位置正常胎兒娩出之前胎盤與子宮壁分離胎盤早期剝離的分類•胎盤早期剝離的原因1.藥物濫用尤其古柯鹼，其他如：喝酒、吸煙2.有過胎盤早期剝離病史3.母體有高血壓4.母體子宮纖維瘤、年齡過大5.臍帶過短、多次生產•病理生理1.隱匿性胎盤早期剝離因為血塊無處可去，便侵入子宮基層組織的肌纖維之間，而使得該而出生後子宮無法收縮造成大出血，必須切除子宮，此稱為Couvelaireuterus2.子宮壁受損及胎盤有血塊，大量凝血活酶thromboplastin會釋出進入母體循環，導致瀰漫性血管內凝血disseminatedintravascularcoagulation；DIC的發生及低纖維蛋白血症hypofibrinogenemia•母體的危險1.出血造成休克、DIC、腎衰竭2.無法控制的出血需要子宮切除3.Sheehan’ssyndrome•胎兒—新生兒的危險1.周產期死亡率25-50％2.早產3.貧血4.缺氧引起的不可逆的腦損傷•臨床治療1.實驗室評估：纖維蛋白原及血小板下降，凝血酶原時間prothrombintimes；PT及部分凝血活酶時間partialthromboplastintimes；PTT可能正常或延長。纖維蛋白分解產物值fibrindegradationproducts；FDP會上升2.維持靜脈管路通暢，準備輸血3.持續胎兒監測•臨床治療（續）4.評估及監測出血情形5.監測輸出入量6.準備緊急剖腹生產副胎盤succenturiateplacenta胎盤上發生一個或多個副葉，主葉與副葉的血管僅靠胎膜支持副胎盤•副胎盤可能造成的危險1.胎盤葉之間的血管連結破裂，會造成胎兒致命性的出血2.副葉殘留於子宮內造成產後出血3.新生兒因為失血造成蒼白、發紺、呼吸凹陷、呼吸過快、脈博淺快、哭聲微弱、肌肉張力降低輪狀胎盤circumvallateplacenta胎盤胎兒面由臍帶周圍的環形開口形成，血管自臍帶到環的邊緣，兒不是整個胎盤表面胎膜還包含有退化的蛻膜和纖維蛋白輪狀胎盤輪狀胎盤•輪狀胎盤造成的問題1.晚期流產或胎兒死亡2.產前出血3.早產4.第三產程或產後的出血：因為不當的胎盤玻璃或胎膜從胎盤處撕裂剝離造成輪狀胎盤的原因不明匙狀胎盤battledoreplacenta臍帶附著在胎盤邊緣匙狀胎盤•匙狀胎盤可能造成的問題1.胎兒循環及營養受干擾，容易早產2.分娩中臍帶受壓或血管破裂而發生胎兒窘迫或出血胎盤殘留retainedplacenta產後30分鐘胎盤仍滯留發生率2-3％•胎盤殘留的處置1.胎盤人工剝離，需要給予靜脈輸注鎮靜劑以減輕手術時的疼痛2.執行刮除術粘連性胎盤plcentaaccreta胎盤附著在子宮肌肉層1.植入性胎盤placentaincreta：胎盤植入子宮肌肉層2.侵蝕粘連性胎盤placentapercreta：胎盤穿透子宮肌肉層•粘連性胎盤合併症1.母體出血2.胎盤剝離困難3.可能需要子宮切除產道撕裂傷lacerations生產後，當子宮收縮良好仍有鮮紅色陰道出血時，可能是子宮頸或陰道的撕裂傷•產道撕裂傷發生原因1.青少年產婦、初產婦2.行硬脊膜外阻斷（減痛分娩painless）3.產鉗分娩或真空吸引分娩4.急產5.巨嬰•產道撕裂傷的處置1.分娩過程仔細檢視生殖道2.發現子宮收縮很好仍持續出血，就應該懷疑是生殖道出血就應該通知醫師立即縫合撕裂的傷口孕產婦出血的護理1.評估出血徵象及出血量2.給予靜脈輸液及輸血準備3.給予氧氣4.監測輸出入量5.集中護理給予足夠休息6.注意下床安全並協助自我照顧7.充足的營養結論孕產婦出血是產科最需要注意及積極處理的問題，孕期充分的衛教讓個案能了解危險的徵候是很重要待產及生產期間，護理人員仔細評估危險因子及出血徵候，及早處理，可以將母體及胎兒、新生兒的危險降到最低