孕产妇死亡报告卡及填卡说明

孕孕产产妇妇死死亡亡报报告告卡卡编号1－8姓名常住址省市区(县)暂住址省市区(县)户口1.本地2.非本地死亡时间计划内外936-43年月日时1.计划内2.计划外年龄10-11分娩地点44民族121.省(地、市)级医院1.汉族2.少数民族2.县(区)级医院文化程度133.乡、镇、街道医院1.大专及以上2.高中或中专4.村接生室3.初中4.小学5.文盲5.家中家庭年人均收入（元）146.途中1.1000元以下2.1000元～7.其他3.2000元～4.4000元～5.8000元～死亡地点45居住地区151.省(地、市)级医院1.平原2.山区3.其它地区2.县(区)级医院孕产次3.乡、镇、街道医院孕次16-174.村接生室产次18-195.家中人工流产、引产次20-216.途中末次月经7.其他22-27年月日分娩方式460.未娩1.自然产分娩时间2.阴道手术产3.剖宫产28-35年月日时新法接生471.是2.否接生者48死亡病历摘要或调查小结1.医务人员2.乡村医生3.接生员4.其他人员产前检查491.有2.无初检孕周50-51产检次数52-53致死的主要疾病诊断ABC死因诊断依据541.尸检2.病理3.临床4.死后推断死因分类55-56省级医疗保健机构评审结果571.可避免2.不可以避免影响死亡的主要因素58–5960-6162-63国家级评审结果641.可避免2.不可以避免影响死亡的主要因素65-6667-6869-70填卡单位填卡人日期孕产妇死亡报告卡填写说明填写的注意事项：1、发生在监测地区内的所有孕产妇死亡均要求填写一张死亡报告卡。如属无监测地区正式户口者，请于卡片右上角注明，并写出她的原户口所在地的详细地址。2、填表一律用蓝色或黑色钢笔、圆珠笔。3、填写后要对前后项目进行核对，以免发生逻辑错误。4、时间表示：用阳历、年只填后两位数，月日只有一个位数时，数字前用“0”补充。时间取整数，够半小时往上进。如分娩时间为1994年5月2日12:40则填成940502135、在填写致死的主要疾病时，要写明疾病的名称（全称），如妊娠合并风湿性心脏病、胎盘滞留等，不要写致死原因，如循环衰竭、产后大出血等，也不要以临床症状代替此项，如高热、抽搐等。卡中具体项目填写说明：1、住址一栏，一定要写清省、市、县的名称。2、1～8位编号由省级监测负责单位填写。3、年龄：填写实足周岁。4、文化程度：以已毕业的文化程度为标准，如曾上过高中，但未毕业，以初中文化程度计，中专毕业以高中文化程度计，大专毕业以大学文化程度计，半文盲以文盲计。5、经济水平：此项为估算，指家庭年人均收入。6、居住地区：“山区”项目中含半山区，坝区归在其它地区项目中。7、孕、产次：凡妊娠一次，不管其妊娠部位及结局怎样，都算一孕次。产次包括孕满28周及以后的分娩。双胎及多胎妊娠分娩，算一孕次、一产次。人工流产、引产次：包括药物流产，不包括自然流产及不全流产刮宫者。8、末次月经：如流产或分娩后未来月经而再次妊娠者，则此项填0，如末次月经不详者，此项目填999999。9、分娩时间：日期年、月、日按阳历填写，时间按0～23点的格式填写，不详者填99，如未分娩或28周以前流产者，此项目填0。10、分娩地点：指胎儿分娩出时，孕产妇所在的地点。未娩或28周之前流产者，此项填0，不详者填9。(1)省(地、市)级医院：指省、地市级医院及与此相当的军队、厂矿医院。(2)县(区)级医院：指县区级医院及与此相当的军队、厂矿医院。(3)乡(镇、街道)卫生院：包括乡镇街道医院及平级的厂矿医院。(4)村接生室：为村医或接生员接生的场所。(5)产家(6)途中(7)其他：指计划生育服务站等。11、分娩方式：臀牵引术、胎头吸引术、产钳术、毁胎术、内倒转术均属阴道手术产范围。12、新法接生：指四消毒，即产包、接生者的手、产妇的外阴部及婴儿脐带消毒，由医生、助产士、培训过的初级卫生人员或培训过的接生员接生。13、接生者：(1)医务人员指乡级卫生院及以上的医生、护士、助产士。(2)乡村医生指村医或个体开业医生。(3)接生员指受过培训的接生人员。(4)其他人员指未受过培训的接生人员及家属、周围邻里等。14、致死的主要疾病诊断：填写原则即注意寻找根本死因，如死亡直接由根本死因所致，则填写该死因的疾病全称，如根本死因又导致了其它的疾病或并发症，则按并发原发的顺序，将各疾病的全称填写清楚，如：某孕妇因重度妊高征并发胎盘早剥大出血死亡，则按胎盘早剥→重度妊娠高血压综合征的顺序填写。15、死因分类：根据所附的孕产妇常见疾病死因分类及编号对根本死因进行分类。16、死因诊断依据：按最高的诊断依据填写，如同时有临床诊断与病理诊断则填病理诊断，临床诊断包括实验室及其它的辅助检查。17、省级医疗保健机构评审结果：应围绕死亡的主要原因填写评审结果，影响死亡的主要因素应从个人、家庭、居民团体，医疗保健部门，社会其它部门三个环节的知识技能、态度、资源、管理等方面进行综合评价及讨论。孕产妇常见疾病死因分类及编号：01流产23静脉血栓形成及肺栓塞症02异位妊娠24肺结核03妊娠剧吐25肺炎04死胎26支气管哮喘05妊娠期高血压疾病27急、慢性病毒性肝炎06前置胎盘28特发性脂肪肝07胎盘早剥29肝硬化08产后宫缩乏力30各类胆道系统疾病09胎盘滞留31各类胰腺炎10软产道裂伤32蛛网膜下腔出血11子宫破裂33癫痫12）子宫内翻34缺铁性贫血13羊水栓塞35再生障碍性贫血14产褥感染36其他血液病15产褥中暑37妊娠合并糖尿病16产褥期抑郁症38妊娠合并内分泌系统疾病17晚期产后出血39妊娠合并急、慢性肾炎18其他产科原因40肾病综合症19风湿性心脏病41系统性红斑性狼疮20先天性心脏病42获得性免疫缺陷性综合症21其他心脏病43妊娠合并各系统恶性肿瘤22慢性高血压44其他疾病孕孕产产妇妇死死亡亡调调查查报报告告附附卷卷姓名________住址_________省(自治区)______________市___________县调查对象:死亡者家属或知情者1.该孕产妇孕期情况:(可多项选择)a是否合并内外科疾病(①是②否)如是,注明疾病__________________________b是否伴发病理产科(①是②否)如是,注明疾病__________________________c是否为高危妊娠(①是②否)2.如该孕产妇为高危妊娠,医生是否对其进行了治疗:a是b否该孕产妇是否配合医生治疗:a是b否治疗效果:a好转b减轻c无变化d加重3.该孕产妇是否患有某种医生认为不宜继续妊娠的疾病:a是(注明疾病_____________________)b否医生是否建议及早终止妊娠:a是b否如是,该孕产妇为什么不接受医生的建议:(单项选择)a非常想要小孩,宁愿冒风险b医生言过其实,不相信c已经太晚了d其它(注明__________________________)4.该产妇分娩后42天内出现过异常情况吗?a有b无(如有,注明疾病__________________________)5.发现该孕产妇临死前异常后,请医生诊治了吗?(可多项选择)a是(①村医②乡卫生院医生③县级医院医生④省市级医院医生)b否6.医生是否劝其住院或转院治疗:a是(家人是否同意:①是②否)b否7.如果没有住院或请医生诊治,主要原因是什么?(单项选择)a害怕离开家b没有用处,她快死了c担心费用,付不起d担心医疗服务,不知道是否有帮助e因计划外生育,不敢去医院f路途远,无交通工具g没想到病情那么严重,未引起重视h听信所谓有经验人的指教i其他___________________________(请注明)8.从发现该孕产妇异常到决定住院或转院有多长时间______天________小时?9.如果在家中死亡,家人发现该孕产妇异常到死亡有多长时间________天_______小时?10.为什么在家里分娩?(单项选择)a无钱去医院(或想省钱)b这里都是在家里分娩,自己人处理c到最近乡卫生院太远d缺少交通工具e因计划外生育,不敢去医院f分娘太快.来不及去疾院11.在家里分娩,请谁接生的?(单项选择)a医院医生(①乡②县③省市医院)b村接生员c其他曾接过生的人d家人e自己12.该村接生员已接生________年:取得接生许可证________年13.当接生员不能处理该孕产妇发生的异常情况时,是否让其及时转院?a是b否转诊或入院经过14.该孕产妇在诊治过程中是否转过院:a是b否如是,共转过_______次15.从家转诊或就诊医院路程________公里;找交通工具用_____小时____分钟找到?用什么交通工具:a汽车b拖拉机c摩托车d自行车e牛拉车f担架g其他从家到转诊或就诊医院路途花________小时_______分钟16.为什么转院?a原就诊医院(①乡级②县级)无产科医生b虽有产科医生,但病情太重,处理不下来c原就诊医院(①乡级②县级)无血源,在该孕产妇到院后l小时内也不能组织血源d该孕产妇需(①剖宫产②子宫切除③宫外孕④外科)手术治疗,原就诊医院(①乡级②县级)不具备手术设施及技术e原就诊医院(①乡级②县级)缺少必需的药品及器械17.原就诊医院如不能处治,是否让其及时转院:a是b否在第一就诊医院停留时间_______小时______分钟,转院途中用_________小时_______分钟如曾转院两次者,在第二就诊医院停留时间_____小时_______分钟,第二次转院途中用_____小时______分钟18.转院前该孕产妇血压_______脉搏_____呼吸病情:a轻b中c重调查对象:负责诊治的医生或查阅病历19.该孕产妇在分娩发作前或发作后住院的:a发作前b发作后20.转或入最后的医院时,该孕产妇血压______脉搏______呼吸______21.待产期间是否得到医生的监护:a是b否;有无待产记录:a有b无22.该孕产妇是否需剖宫产或其他手术治疗:a是b否剖宫产指征:①____________②__________________③__________________________该院有无足够的技术或经验实施手术:a有b无手术是否及时:a是b否该院平均每年做剖宫产手术______________例23.该医院处理产科大出血,能否提供血源:a能(该失血孕产妇是否得到及时输血:①是②否)b不能如不能,有无交通工具在1小时内将该孕产妇转送到有血源的医疗机构:a有b无24.该孕产妇分娩或手术后24小时内是否得到医护人员的严密监护:a是b否25.医院对该孕产妇的诊断是否正确?a是b否处理是否正确:a是b否处理是否及时:a是b否26.你认为医院在处治该孕产妇时,有什么延误的地方?(请简要总结)a____________________________________________________________b____________________________________________________________c____________________________________________________________27.如该孕产妇放弃治疗,自动出院,为什么?(单项选择)a医生告之无治愈希望b自认为无治愈希望c无钱d医院拒绝治疗28.调查结论(省级专家评审意见)决定就诊的延误:a是b否:如是,依据__________________________________________________________________________________________________________________________________交通的延误:a是b否:如是,依据__________________________________________________________________________________________