1茂名市城镇职基本医疗保险暂行规定第一章总则第一条为加快医疗保险制度改革,保障我市城镇职工的基本医疗,维护社会安定,促进经济发展,根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国办发[1998]44号)和省人民政府《关于全省城镇职工基本医疗保险制度改革的规则方案》(粤府[1999]31号)等有关文件,结合本市的实际,制定本暂行规定。第二条本规定适用于本市行政区域内的所有企业、国家机关、事业单位、社会团体、城镇个体经济组织、民办非企业单位(以下统称用人单位)及其所属的全部员工与退休人员(以下统称职工)。退休的合同制工人、临时工和领取失业保险金期间的失业职工的艺术形式生产队,按本规定的有关条款执行。第三条建立城镇职工基本医疗保险制度应遵循下列原则:(一)基本医疗保险水平与我市经济发展水平相适应,做到以收定支,收支平衡;(二)城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险;(三)基本医疗费用由用人单位和职工双方共同负担;(四)基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合。第四条在校的大、中专和技工学校学生,以及职工供养的直系亲属暂不参西医队,其医疗待遇仍按原规定执行。第五条离休人员、老红军不参加艺术形式生产队,其医疗管理办法按省的有关规定执行,医疗费用按原资金渠道支付,不足支付部分由同级人民政府解决。二等乙级以上革命伤残军人不参加基本医疗保险,其医疗待遇不变,医疗费用按原资金渠道解决,由社会保险部门单独列帐管理,医疗费支付不足部分,由当地人民政府帮助解决。国家公务员在参加基本医疗保险的基础上,享受医疗补助政策。具体办法另行制定。第六条全市建立的基本医疗保险制度,必须做到八个统一:(一)参加基本医疗保险的范围和对象统一;(二)用人单位和职工个人的缴费基数和缴费率统一;(三)医疗保险统筹基金划入个人帐户的划分档次和划入比例统一;(四)医疗保险统筹基金和个人帐户各自的支付范围和比例统一;(五)医疗保险统筹基金的起付标准和最高支付限额标准统一;(六)不属医疗保险基金支付的范围统一;(七)医疗费用的结算支付方式统一;(八)特殊人君的待遇和管理办法统一。在做到上述八个统一基础上,市(含茂南区、水东经济开发试验区)实行医疗保险统筹基金统一核算,分开管理;县(市)实行医疗保险统筹基金单独核算和管理。第七条各级社会保险部门主管医疗保险工作,负责基本医疗保险基金的筹集、支付和管理。第八条用人单位参加基本医疗保险实行属地管理。在市区的中央、省属、市属单位和水东经济开发试验区由市社会保险管理局管理;跨市、县的中央省属单位可相对集中参加一个市、县基本医疗保险统筹。各县(市、区)社会保险部门管理本县(市、区)所辖的单位。第九条医疗保险基金按国家规定免征税、费。第十条各级人民政府应督促有关部门依法筹集基本医疗保险基金,加强对基本医2疗保险基金管理和支付的监督。当医疗保险基金发生支付困难时,由同级人民政府予以统筹解决。第二章医疗保险基金的筹集第十一条基本医疗保险费由用人单位和职工个人共同缴纳。用人单位按本单位上年度职工工资总额的6.5%缴纳,职工个人按本人上年度工资收入2%缴纳。国有企业下岗职工按当地上年度职工平均工资的60%作基数,由单位再就业服务中心按在职职工的同等费率缴纳。失业职工在领取失业保险金期间的缴费基数与下岗职工相同,按单位和个人缴纳率之和计缴,费用从失业保险基金帐户中划转。失业职工领取失业保险金期限届满时,终止缴费,同时终止享受医疗保险待遇。个体经济组织的业主及其雇员的缴费工资按不低于当地上年度职工平均工资的60%申报,按其他单位的同等费率缴费;其雇员只负责缴纳按个人费率该缴的部分,业主要为雇员缴纳用人单位该缴的数额。退休人员(含退休的合同制工人、临时工)个人不缴纳医疗保险费。随着经济的发展和人民生活水平的提高,经市政府批准,可对用人单位和职工缴纳医疗保险费比例作适当调整。第十二条用人单位和职工个人缴纳的医疗保险费由社会保险部门委托银行按月扣缴(编者注:现改为地方税务机关征收),职工个人应缴纳的医疗保险费由单位从其工资中代为扣缴。第十三条用人单位缴纳的医疗保险费,机关、社会团体和事业单位从行政事业经费中列支财税法夫规定的渠道列支体经济组织及个人在征收个人所得税前列支。第十四条用人单位破产、终止或因其他原因中止经营清产核资时,清算人、单位必须分别通知单位所在地的社会保险部门,医疗保险费应按工资同等顺序清偿。用人单位依法发生变更(如转制、转让、分立、合并、租赁等),新单位要承担原单位的医疗保险责任。第十五条医疗保险基金按照省、市的有关规定纳入同级财政专户,专款专用,实行收支两条线管理,不得挤占挪用。第十六条各级社会保险部门负责医疗保险基金的筹集、管理和支付,并要建立健全预决算制度、财务会计制度和内部审计制度,切实堵塞漏洞。社会保险部门所无原则的事业经费不得从医疗保险基金中提取,由各级财政预算解决。第十七条医疗保险基金存款按以下办法计算利息:当年筹集的部分,按活期存款利率计息;上年结转的基金本息,按3个月整存整取银行存款利率计息;存入社会保障财政专户的沉淀资金,比照3年期零存整取储蓄存款利率计息,并不低于该档次利率水平。第三章医疗保险统筹基金与个人帐户第十八条用人单位和职工个人缴纳的医疗保险费,由社会保险部门分别建立医疗统筹基金和个人帐户,分别核算,分别管理。第十九条医疗保险统筹基金(以下简称统筹基金)的来源:(一)用人单位缴纳的医疗保险费(大部分);(二)统筹基金存款利息;(三)滞纳金;(四)各方资助;(五)其他合法收入。3第二十条职工医疗保险个人帐户(以下统称个人帐户)按下列规定设立和补充:(一)职工按本人工资收入2%缴纳的全部资金。(二)用人单位缴纳的医疗保险费的一部分,按如下标准分档划入:45周岁以下按本人月缴费工资的1%至1.2%(市区1.2%)划入;45周岁以上(含45周罗)至退休年龄的职工按本人月缴费工资的1.3%至1.6^(市区为1.6%)划入;退休人员(含退休的合同制工人、临时工)按本社会年保险年度所在地职工月平均缴费工资的2.7%至3%(市区为3%)划入。具体划入标准,由各县(市)根据实际情况在上述标准范围内确定。职工的年龄档次每7月调整一次。用人单位缴纳的医疗保险费划入个人帐户的部分控制在单位缴费总额的30%以内;今后随着工作的开展,根据实际,经市人民政府批准,划入个人帐户的标准可作适当调整。(三)用人单位为职工个人帐户提供启动的基金,初次参保时一次性划入个人帐户。启动资金的标准为:45周岁以下的在职职工为60元,45周岁及以上至退休年龄的在职职工为80元,退休职工(含退休的合同制工人,临时工)为100元。第二十一条职工个人帐户储存额(含本金和利息)属个人所有,可以结转使用和继承,但只能用于本人的医疗费用支出,不得提取现金或挪作他用。职工变动工作单位时,其他个帐户储存额随之转到新工作单位所在地的社会保险机构。出境定居者,个人帐户的储存额按《继承法》规定由继承人继承;如无继承人,转入统筹基金。第二十二条职工个人帐户由国家专业银行代理,实行IC卡管理。职工个人帐户主要用于支付本人的门诊医疗费用和持处方到定点药店购药的费用,个人帐户也可用于支付住院医疗费用的自付部分。个人帐户用完后,由职工自付。第二十三条统筹基金用于支付起付标准以上、最高支付限额以下、职工个人按比例负担以后余下的住院医疗费用。第二十四条统筹基金的起付标准按医院的等级分虽设定,每次住的起付标准是:一级及未评定等级的医院为200元(市区为300元),二级医院为2000元(市区为600元),三级医院为600元(市区为800元),本市范围以外医院为1000元。住院费用的最高支付限额按当地上年度职工平均工资的4倍计算确定。第二十五条职工住院费用在起付标准以上、最高支付限额以下的部分,由统筹基金和职工个人帐户共同分担。分担比例是:在职职工(含下岗职工、个体劳动者)统筹基金支付70%,个人帐户支付30%;退休人员(含退休的合同制工人、临时工),统筹基金支付80%,个人帐户地付20%。统帐分担比例,可根据统筹基金收支平衡情况作适当调整,报市政府批准后执行。第二十六条建立职工高额医疗费用补助基金,具体办法由市社保局会同市财政局另行草拟,报市政府批准后执行。第四章医疗保险管理第二十七条用人单位参加医疗保险,必须履行社会保险登记手续,提供《参加医疗保险职工花名册》和开户银行帐号等有关信息。为职工领取个人帐户IC卡。参保后,职工人数及有关情况如有变化,在当月或次月3日前向社会保险部门申报。第二十八条职工从缴费的次月起,享受基本医疗保险待遇。用人单位和职工个人若欠缴医疗保险费,从欠缴的次月起不能享受基本医疗保险待遇;重新缴费时,待遇从缴费的次月起享受;补缴欠缴期间的全部医疗保险费和应缴的滞纳金时,欠缴期间职工发生的符合医疗保险规定的医疗费用可继续报销。第二十九条职工患病凭本人身份证和个人帐户IC卡在本地区的定点医疗机构就4医。门诊就医的符合基本医疗范围的医药费用,凭个人帐户IC卡与医院结算。住院治疗的,必须向医院缴交一定数额的按金,出院时,由社会保险部门、医院和患者互相结算。具体结算办法由市社会保险局另行制定。第三十条职工在下列情况发生的费用,不得列入基本医疗保险统筹基金支付:(一)在国家、省颁布的《基本医疗保险诊疗项目》和《基本医疗保险医疗服务设施标准》和《基本医疗保险药品目录》规定以外的医疗服务;(二)未经社会保险部门批准,到非定点医疗机构就医或不符合转院规定而擅自转院就医的;(三)因故意自伤或本人的故意违法行为造成伤害的(如打架、酗酒、吸毒等);(四)美容、减肥或者对先天性残疾进行矫正治疗的;(五)按照有关规定应当自费的。第三十一条职工在急诊室急诊,按门诊医疗费用结算办法付费。留院观察、急诊抢救发生的医疗费用按住院医疗办法报销。第三十二条职工在同一年内多次住院的,计息最高支付限额按年内发生的住院医疗费用累计计息,跨年度住院的,按出院年度发生的住院费用累计计息。第三十三条职工住院治疗终结应出院而不出院者,经医院医务鉴定小组鉴定属实,自终结之日起的住院医疗费由个人自付。第三十四条住院职工根据医生的诊断无原则市内思院或转往市外医院治疗的,要事先告知社会保险部门,因情势紧急无法事先告知的,应在转院后及时告知。其医疗费用先由个人垫付,待医疗终结后凭医院收据和有关资料办理报销。转行为表现市外医院的住院自付费用的比例,比在本市就医的高5个百分点。职工出差、探亲、旅游期间在外地住院治疗的,一般应在住院后七天内报社会保险部门审查务案,医疗费用先由个人垫付,医疗终结后凭医院收据和有关资料到社会保险部门办理报销。第三十五条长期在外地工作或居住的职工,应就近选择一所公办医院作为定点医院,并报社会保险部门备案。其门诊医疗费用,凭医院或药店的收据和IC卡回原单位所在地的社会保险部门从个人帐户中冲销。住院医疗费用先由个人垫付,医院终结后凭医院收据和有关资料回社会保险部门办理报销。第三十六条基本医疗保险实行定点医疗机构和定点药店管理。由社会保险部门会同卫生行政主管部门、财政部门、医药管理部门根据国家和省制定的有关定点医疗机构和定点药店的资格审定办法,审定定点资格。由社会保险部门按照中西医并举,基层、专科和医疗机构兼顾,方便职工就医的原则,负责确定定点医疗机构和定点药店,向社会公布,并同定点医疗机构和定点药店签定合同,明确各自的责任、权利和义务。第三十七条为了加强对定点医疗机构和定点药店的管理,由市社保局会同市卫生局、市医药管理局分别制定《定点医疗机构服务质量考核办法》和《定点药店服务质量考核办法》。第三十八条定点医疗机构必须严格遵守国家有关医疗保险的各项规定和管理办法;遵守职业道德规范和技术规范,根据前不见古人情提供相关的基本医疗服务,保障职工的基本医疗;严格执行国家规定的药品价格和医疗收费标准,不得擅自提高和自定收费项目,不得分解收费和重复收费。第三十九条医务人员要严格按基本医疗范围提供基本医疗服务,遵守诊疗技术规范和各项规章制度,合理诊疗、合理用药、优质服务。如确需提供超出基本医疗范围的医疗服务