孙其新附子煎服法研究与经验

孙其新附子煎服法研究与经验2015-01-21|123xyz123孙其新(1947~)主任医师，曾任职于辽宁中医药大学附属医院，近几年潜心研究李可老中医学术思想，多有成就。同时，笔者发现孙其新老中医对附子的研究也多有独到之处。现就其对附子煎服研究与经验进行介绍如下。1.仲景附子服量煎服法张仲景是古代医家中最善用附子者，《伤寒论》113方，其中20方用附子。孙氏考《伤寒论》四逆汤的原方，生附子1枚，约合今之20g(附子大者为20~30g)，假定生附子之毒性与药效是制附子之两倍以上，则伤寒四逆汤类方所用附子相当于现代制附子40~60g(附子大者为60~90g)，而历代用四逆汤仅是原方的1/6~1/10。四逆汤原方在用法中指出，强人大附子1枚;而通脉四逆汤、通脉四逆加猪胆汁汤之附子均为大者1枚，相当于制附子60~90g，这是经方用药的本来面目。在附子的煎服法上，首先是药与水之比例的问题。孙氏初步统计，伤寒之附子剂19方(除乌梅丸)，其汤剂中药剂量按经方基础有效量(以原方折半计量为准)计算，药与水之比例最低者为1∶6，为通脉四逆汤;最高者为1∶26，为麻黄附子细辛汤;其药与水之比例平均值为1∶10。其次是煎煮时间:孙氏考四逆汤类方用于救急，所用的应为鲜附子(如生地瓜)，这既容易浸泡，又易煎煮，故加水少，恒为600ml，文火煎煮半小时左右(煎取220ml，分2次服);其它制附子剂，加水1200~1600ml，文火久煎，煎煮1个半小时左右。而比较特殊的是麻黄附子细辛汤，因麻黄先煎去沫，故加水较多，为2000ml，煎煮时间2小时左右。最后是煎服法:附子剂均煎煮1次，煮取200~600ml左右，每次服110~200ml;其顿服者1方，为干姜附子汤;分2次服者6方，为四逆汤类方;分3次服者10方，为附子汤等;分4次服者1方，为真武汤。2.关于附子久煎的思考关于附子是否能免于久煎的问题，早在1977年《中药大辞典》就指出，日本将川乌、生附子在加压罐内用110℃1kg/cm240分钟进行处理，此毒性乌头碱已分解，而其毒性则为生药1/150。经过20多年的临床实践，日本又进一步完善了附子高温高压法，即高压120℃，经2小时可破坏乌头碱之剧毒，这样入汤药毋需先煎、久煎。1958年卫生部简化中药商品规格，决定只保留附子的3个品种:盐附子、黑顺片、白附片。《中华本草》指出，黑顺片、白附片因加工方法类似，其炮制品的总生物碱含量下降为原生药的1/6~1/9，而毒性双酯型乌头碱含量只相当于原生药的1/100;盐附子因加工条件比较温和，总生物碱与上述附片类似，而毒性双酯型乌头碱比上者高得多。从中可以看出，经过这样炮制，总生物碱含量只是原生药的1/6~1/9，那么附子药效流失则为83.4%~88.9%，其流失的比例是惊人的。附子高温高压去毒的问题，1997年《中华本草》是集传统药学大成并反映当代科研成果的本草巨著。该书认为，古今对川乌、附子的炮制方法虽然繁多，但归纳说来，可分为浸、泡、漂等水处理，烘、焙、炮等干热处理，蒸、煮等湿热处理3种类型。这些方法皆能达到去毒目的。但水处理生物碱随水流失较多，药效受到影响;干热处理对总生物碱含量影响不大，对药效影响较小，而毒性双酯型乌头碱含量相对较高;湿热处理，特别是热压蒸制处理(即高温高压)，总生物碱含量高，毒性双酯型乌头碱含量低，去毒效果好。3.附子用热压力锅处理孙氏用附子热压蒸制法，对黑顺片进行了系统的实验研究工作。由于黑顺片的炮制过程是取泥附子洗净，浸入食用胆巴的水溶液中数日，连同浸液煮至透心捞出水漂，纵切成厚片，蒸熟取出烘至半干，再晒干。把黑顺片高温高压时间就设定为1个半小时。首先将黑顺片1kg放在22型压力锅里，放冷水500ml拌匀，盖上锅盖闷2个半小时。每隔15分钟，即翻动一次或颠簸一下;闷半小时后，用根筷子蘸一滴浸液点在舌尖上，会感到微苦涩;闷1小时(即第2个半小时)，尝后舌尖有微麻辣感;闷1个半小时后，会有明显麻辣感;闷2小时后，会有刺舌感，此时黑顺片已基本闷透，只是大个、片厚的还有硬心;闷2个半小时后，尝后会有针扎感，黑顺片已经没有硬心了，即全部泡软，可进行热压处理。附子热压操作过程是:用22型压力锅，放冷水1000ml(或24型压力锅，放冷水1200ml)，然后放入箅子(水要低于箅子)，铺上已闷好的黑顺片，盖上锅盖，加热至排气管冒蒸汽时，扣上限压阀。当蒸汽稳定由限压阀处排气时，应立即调低火力，保持限压阀间歇排气和发生轻微响声。1个半小时后闭火，稍停片刻，然后打开锅盖，凉透后取出烘半干、再晒干。这样处理的制附子，入煎剂就可以免于久煎了。注意:如果限压阀不是“间歇排气”，而是“持续排气”，说明火急了，容易烧干锅。4.关于附子煎服法探讨对于附子煎服法，看似简单，可认真操作起来，每个细节都有学问。一般认为，煎药以砂锅为好。但由于砂锅体积小，附子重剂多不适用。另外，砂锅爱坏，如放开水、或急煎、或煎煮完放在石板上，均容易炸裂。孙多经过实践发现，压力锅不但具有砂锅的优点，如传热速度慢，受热均匀，汤温始终保持在95℃左右，这样的温度利于饮片内的可溶性有机物向外渗出;它还有独特的优势，因压力锅密封，即使久煎，只能从排气孔排出微量的气体，药液挥发少，始终保持药与水之适当比例，保证有效成分煎出。一般煎药，多加水淹过药面一寸。由于煎药锅大小不一，单用淹过药面“一寸”来表示，那水量之差别可就太大了，急需改进。《伤寒论》附子剂，四逆汤类方加水600ml，其它制附子剂，加水为1200~1600ml，药与水之比例平均值为1:10。李可之附子剂，附子30~100~200g，加水1500~2000~2500ml，药与水之比例1∶3~1∶7。这都值得我们效法的。一般附子煎剂，多为冷水浸泡半小时，偶尔有浸泡1小时的。孙氏的临床经验，制附子至少得浸泡2小时。因为浸泡半小时，尝后只有微苦涩;浸泡1小时，会有微麻辣感;浸泡1个半小时，会有明显麻辣感;浸泡2小时，会有刺舌感，此时附子的有效成分已达到高峰。从理论上讲，制附片只有充分泡软、细胞膨胀，有效成分才能溶解于饮片组织中，产生渗透压，然后扩散到水中。从中可以看出，附子浸泡少于1小时，就不会有麻辣感，而浸泡2小时，则出现刺舌感。真可谓:好的浸泡，等于煎煮的一半。关于《伤寒论》附子煎煮时间，张仲景之四逆汤类方用鲜附子(如生地瓜)救急，加水600ml，文火煎煮半小时左右;其它制附子剂，加水1200~1600ml，文火久煎，煎者时间1个半小时左右。孙氏治慢性心衰，使用热压处理(高温高压1个半小时)之制附子，只煎煮1次，煎煮时间为1小时。其具体方法:用22或24型压力锅浸泡黑顺片，药与水之比例按李可之经验加水，浸泡2小时，然后加热至排气管冒蒸气时，不扣限压阀，而应立即调低火力，保持排气管间歇排气，此火候正是煲汤的温度，有利于蛋白质及可溶性有效成分向外渗出，煎煮1小时后，将药渣捞出，如药液多，则用武火急煎浓缩即可。为了验证此法是否安全，孙氏曾试服附子重剂(45~155g)1个月，附子最高达155g，均煎服1小时，则无不良反应，值得推广。注意:如果排气管不是“间歇排气”，而是“持续排气”，说明火急了，容易烧干锅;压力锅在煎煮过程中，不能打开锅盖，否则药液会溢出伤人。为了临床方便用附子，孙氏把热压处理之制附子，磨成玉米样大，浸泡1小时即可。因为附子价格很便宜，不存在造假问题，故院方可自行磨成“附子米”(即玉米粒大)，这样就方便多了。经实验证实，黑顺片经过热压处理1个半小时，已经去毒，毋需多虑。5.附子能否免煎的问题目前，附子用重剂已经屡见不鲜了。既便是经热压处理之附子，可免于先煎、久煎，仍有不尽人意的地方。因为附子大剂量，则加水1500~2000~2500ml，若煎煮1小时，那煎取的药汁多数会超过600ml，这势必要再用半小时~1小时浓缩药汁，是否有更简便的方法?孙氏又进一步把热压处理之附子磨成粉，从每次1g服起，逐日增加1g，日3次，以其汤药送服，连续服用11天，附子粉最高达11g，日3次。结果附子粉用到33g，相当于入煎剂之制附子66~99g，均无不良反应。所以，孙氏体会，除急危重症外，凡制附子用量在100g以下，均可改为附子粉在33g以下。为了稳妥起见，暂定为热压处理之附子粉1g相当于入煎剂之制附子3g(即1∶3)。注意:不能用制附子直接磨粉，必须用热压处理之制附子(已有效破坏双酯型乌头碱之毒性)，这样就安全、方便多了。6.结语孙其新老中医在学习李可应用附子经验的同时，发现诸多的方法可以改进。特别是孙氏采用压力锅煎药的方法，以及对附子进行减毒服用粉剂的方法，在提高附子功效的同时，简化了服药的复杂性，也大大地避免了毒副作用的产生，做了一次很好的尝试与研究，这些成功的经验与方法，很值得火神派医家临床应用附子参考，并具有重要的价值与意义。来自:123xyz123《火神派》