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上海市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构申请书申请单位───────────申请时间年月日·上海市医疗保险局统一印制·填写说明1、本表请用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。2、“特需病房床位”是指收费超普通床位标准的床位，包括“母婴同室”等。3、“随同主体申请医保定点资格的分支机构”是指按规定可有一所随主体申请医保定点资格的符合医保规定的分院或分所或门诊部。医疗机构的其它分支机构请填在附表⑵“其它分支机构情况”内。4、“申请内容”填写申请医疗保险定点医疗机构的意向。5、医疗机构提交本申请书时应附加以下材料：①《医疗机构执业许可证》副本及正副本复印件；②贵重医疗设备清单（附表4）及市卫生局颁发的《上海市装备贵重医疗设备许可证》复印件；③药品监督管理部门和物价管理部门监督检查合格的证明材料；6、贵重医疗设备超出附表⑷品种的内容，请填在表的空格中。7、栏目如填写不下，请另附页。医疗机构名称第二名称医疗机构地址邮政编码所有制形式是否为非营利性医疗机构是否执业许可证号医院等级开户银行及帐号主管部门机构代码医保交易代码法定代表人姓名联系电话医保分管领导姓名联系电话医保职能部门负责人联系电话专职人数兼职人数床位情况核定床位数实际开放床位数急诊观察床位数临时观察床位数ICU床位数CCU床位数特需病房床位数职工情况在职职工人数卫技人员构成总人数高级职称中级职称初级职称医生护士医技药师合计随同主体申请医保定点资格的分支机构情况机构名称机构地址负责人姓名联系电话执业许可证号医保交易代码设定床位数实际开放床位数申请内容(申请单位公章)法人代表签字:年月日区县医保办意签字(公章)：见年月日市医保局审核意见(印章)年月日附表：⑴上二年度医疗机构业务收支情况和服务量情况：数据时间项目第一年度第二年度总体情况业务收入（万元）其中：门诊收入（万元）住院收入（万元）药费比例（%）业务支出（万元）门急诊人次（次）次均费用（元/次）出院人次（次）出院者总住院天数（天）次均费用（元）床日费（元）平均住院天数（天）医保情况业务收入（万元）其中：门诊收入（万元）住院收入（万元）药费比例（%）门急诊人次（次）次均费用（元/次）出院人次（次）出院者总住院天数（天）次均费用（元）床日费（元）平均住院天数（天）⑵其它分支机构情况分支名称地址执业许可证号是否已联网医保结算代码负责人联系电话⑶社区卫生服务点开设情况名称地址是否已联网环线内外有否医疗功能服务半径（KM）⑷贵重医疗设备情况品种数量品种数量电子束扫描诊断仪磁共振成像仪（MRI）X线计算机断层扫描仪（CT）数字减影血管造影装置（DSA）彩色多谱勒超声诊断仪核素计算机断层显象仪爱克斯刀（X刀）细胞刀医用直线加速器超高速CT(UPCT)眼科准分子激光治疗仪正电子发射断层扫描装置（PET）