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脉学广州白云山医院金海元•什么是脉学诊断呢？脉学诊断，简单地说就是通过诊脉感知病人发出的信息，再通过获得的信息结合中医理论分析病人的整体情况。•脉学诊断系属于中医望、闻、问、切之切诊的主要内容，脉学诊断较之望、闻、问诊断具有直接性，可以排除望、闻诊的诸多客观因素的影响，亦可排除问诊当中患者主观方面的误导。所以，脉学诊断具有完善望、闻、问诊的作用。中医临床的基本思想——治病必求于本。诊脉也必须基于追求疾病的本源、本质，见微知著，朝着大方向、整体观分析，收集资料进行对具体问题辨证论治。脉学诊断其实就是局部与整体的认识观。局部与整体的关系，局部不能代表整体，但通过局部可以认识整体，因为它们是一体，是见微而知著的关系。认识整体是一种智慧，因为认识整体须要多角度收集资料，综合分析后得出的结论。而获得整体观认识后，落实到具体问题时，则必须通过辨证、鉴别等。学习脉学如同学习医学治病救人的初衷一样，要在心灵上升华自己，如孙思邈在《备急千金要方.大医精诚》中说：凡大医治病，必当安神定志，无欲无求，先发大慈恻隐之心，誓愿普救含灵之苦。诊脉，心必须要静，心静才能医生的心深入到患者的脉里面，体会细微，执着的致其身于仁术，才能见微而知著，才能使中医知识从模糊、抽象到清晰、明确。脉，《医学衷中参西录》说是血液之波澜。小的水塘湖泊虽有风而不起浪，大江大海无风而三尺浪。气血不足则波澜不起，脉现细弱；或气血不足伴有气血不调，脉现结代脉（早搏）；气血充足而太过，则波澜迭起，浪大且高，脉现实而有力。患者王某，男，74岁，失眠伴焦虑3年。缘于3年前亲人去世，伤心过度，引发严重失眠，甚或彻夜不能入眠，伴有焦虑。两年前出现胸闷、心悸伴气短、乏力，经检查发现二尖瓣腱索断裂。西医要求手术治疗，因年事已高，不愿意接受手术，求中医保守治疗。宿多忧思郁怒，面色红光，余症如上，诊其脉，结代伴有洪大弦硬而不柔和，舌红苔白如豆腐渣。辩证分析：宿多忧思郁怒，损耗心气，加之亲人去世，伤心至极，心气耗散，不能收敛，故而失眠伴有焦虑。心者，君主之官，多不病，病则五脏六腑皆摇，故虽有面色红光，脉现洪大，皆为虚证，故而伴有气短乏力。脉现结代，必有气血不足、气血不调，今经检查二尖瓣腱索断裂，二尖瓣关闭不全，气血瘀塞，故不难想象虽气血不足而有脉结代伴洪大之象。辨证：气虚血瘀、瘀积生毒、心气不敛；诊断：心痹；治疗：益气化瘀、解毒生新、收敛心气；方药：血府逐瘀汤合四妙勇安汤加减。黄芪50克当归30克桃仁15克红花10克川芎10克赤芍15克柴胡20克枳壳15克牛膝20克桔梗10克熟地25克玄参30克银花30克甘草30克毛冬青30克龙骨30克牡蛎30克生枣仁20克熟枣仁20克夜交藤40克注：此方只在脉现洪大时用，脉现柔和时减去四妙勇安汤。•针灸选穴原则：1.相应脏腑——通过辨证；2.相应经络——根据症状、部位选取；3.相应部位——局部经穴、阿是穴及神经节点。•针灸选穴：心俞（先泻后补）、膈俞、肝俞（平补平泻）、内关（先泻后补）、神门、三阴交（补法）、百会（平补平泻）、膻中透鸠尾、鸠尾透膻中（平补平泻）、上脘（平补平泻）、中脘、足三里（补法）。寒邪入侵，寒主收引，脉道收缩，气血流动缓慢，脉现紧或迟；热邪入侵则气血沸腾，脉道舒张，气血流动加快，脉现洪大或滑数。脉道浑浊则见涩，代表着气血不畅而瘀滞，涩脉从本质上讲是不足，因为不足才会出现滞涩，但由于滞涩而导致经络不通，不通则痛，又表现为实证，故涩脉应代表本虚标实为妥。高脂血症、冠心病多出现浊涩之脉，诸痹症亦可出现浊涩脉。在治疗浊涩脉病时，在辨证的基础上加补气之品，有助于在通痹的同时，不损伤正气，又促进气血运行。针灸通常用先泻后补法或局部取穴用泻法、脏腑经络辨证取穴用补法等。•脉道出现勉强而见弦，如弓弦之弹手。出现弦脉一是因为气虚（动力不足）而出现脉道勉强，另外则是因为气滞，气滞而出现的假象的勉强。•如何鉴别气虚和气滞所出现的弦脉。•第一，要结合望闻问三诊收集的资料；第二，气虚之弦脉，弦而无力非常勉强的跳动，或伴有迟脉、紧脉，另外左关脉呈现倒脉（常脉自尺及寸，近心侧向远心侧，倒脉则反，应指自寸而尺）；气滞之弦脉，经络气滞多弦而有力或伴有实脉，肝郁气滞则左关脉独大而弦。吴某，女，64岁，腰坠痛伴乏力多年，近一年来愈来愈加重。3年前经检查诊断为肾下垂，此后多次住院治疗，但病情却每况愈下，后改中医治疗。患者系护腰带，由其丈夫搀扶坐下，必向后仰靠才能安坐。腰坠痛伴气短乏力，遇热则大汗淋漓似要虚脱，遇冷则畏寒肢冷，必厚衣数倍于常人。脉左关倒脉，两尺沉弱，余脉弦紧略迟。舌红苔薄。辩证分析：腰坠痛伴乏力、气短多年，此气虚下陷之侯。遇热则大汗淋漓似要虚脱，为气虚不敛之象；遇冷则畏寒肢冷，必厚衣数倍于常人，为气虚及阳。脉左关倒脉，两尺沉弱，余脉弦紧略迟。舌红苔薄。为一派气虚下陷、气虚及阳、肾阴阳两虚之象。辨证：气虚下陷、气虚及阳、肾阴阳两虚；诊断：腰痛（肾下垂）、气虚下陷证；治疗：益气升提、补肾阴阳。方药：升陷汤加味。黄芪60克党参30克柴胡10克升麻10克桔梗10克知母15克熟附片20克山茱萸60克杜仲20克川断20克补骨脂15克熟地30克怀山药30克炙甘草30克红枣3枚生姜10克注：根据病证改善情况，结合脉象变化，方药应做相应调整。•针灸选穴：命门、肾俞（艾条灸法每穴十分钟，艾柱隔姜灸法每穴各灸9壮）；气海、关元、中脘、足三里、三阴交（得气后起针，艾条灸法每穴十分钟，艾柱隔姜灸法每穴各灸9壮）。•亦可结合采用二分养生灸法，即春分日针气海得气后起针，灸180壮；秋分日针关元得气后起针，灸180壮。郭某，男，41岁。脑血管意外术后发热20余天。该患一月前突然昏仆，急送南方医院，经诊为脑血管意外，蛛网膜下出血行手术治疗，术后出现发热，体温38度——39度上下，经相关治疗发热不退，后因医疗费用问题转至我院。观前医用药，多用苦寒重坠。术后体虚，苦寒伤阳，重坠伤气，虽发热，用此法亦不妥。现症：全身发疹色红，胸部为甚，不欲盖被，咳嗽痰粘，昨晚一度咳血，不欲言语，其妻代述，来广州4年，从事装修工作，常言疲劳，从来未听说高血压，一月前突然因血压升高昏扑至此。脉弦数，舌淡苔白干。辩证分析：素体气虚，复加过劳，气更虚而四处壅塞，气血偏注于一侧，突发高血压，脑血管意外。今气虚之体复加手术，更伤气血，气虚不得固摄，阳外越，血外溢，故发热、出疹、咳血等。脉弦数，舌淡苔白干，此气虚阳外越、气虚津液不上承之象。辨证：气虚下陷、气虚阳越。诊断：气虚发热证治疗：益气甘温除热方药：升阳益胃汤加减黄芪30克党参20克半夏15克炙甘草15克防风10克羌活6克独活6克茯苓12克白芍12克白术15克柴胡10克黄连10克山茱萸20克泽泻10克田七10克患者服此方3剂，体温基本正常，红疹已消退大半，未再咳血。后改用补阳还五汤加减治疗。•体能恢复后结合针灸治疗。选穴参考：百会、中脘、关元、足三里（补法）、五脏背俞与五脏募穴交替运用（平补平泻）、患侧上肢肩髃、曲池、阿是穴（平补平泻）、患侧下肢环跳、风市、阳陵泉、阿是穴（平补平泻）。以上两案皆为气虚证，前者比较典型，固不难辩证，后者较为复杂，必须细查方可无误。故《医学衷中参西录》张氏说：切莫自矜明察，不恤索索细问也。后者在《金匮要略.惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证并治》有相似的记载：”夫吐血，咳逆上气，其脉数而有热，不得卧者，死“。李东垣创甘温除大热法，可算治前人不治之症。脉道出现缓或伴有弱脉，这是因为气机动力不足或津液亏少，阳气不运、营卫不和、腠理疏松的表现。持脉轻浮于皮肤之上，称之为浮脉。关脉如水漂木感，或浮而洪，多属外感。两寸脉之浮伴有和柔之象者则属正常脉象。持脉至筋骨之上，称之为沉脉。沉而无力，或沉而空空然属于里虚证。沉而柔滑或弦长，见于两尺或左关则为正常之脉。沉而坚实或弦实，见于两尺则为虚，为肾不主蛰藏；见于左关则为肝实气机郁结。脉学亦如现代医学之数据，首先脑子里是正常人体的数据，然后指出数据的超出正常与不及正常，所以诊脉首先要了解平脉，也就是正常脉象。中医理论是以五脏为中心作为核心理论，并把五脏分为以五脏为中心的五大系统。脉学就是因为有以五脏为中心的五大系统这一核心理论，所以脉学是理论指导下的实践，而不是简单的经验积累。•人体分为五个层次，涵盖了人体的全部，脉学遵循五脏为中心的五大系统五层次理论。即：肺的层次“循皮毛”；心的层次“循血脉”；脾胃的层次“循肌肉”；肝的层次“循筋”；肾的层次“循骨”。•肝脉：肝脉本部出于左关，肝脏的精气循筋而行，持脉指法必按至筋上，方可查知肝脏之精气盛衰。肝之气，软而弱，其脉当如按柳条之软，迢迢然之长，此弦长，肝家不病之脉也。反此曰病，按之弦短，或空空然，为肝虚；按之弦而坚实为肝实。左关按至肉分，甚或血脉之分即感知明显的较尺、寸为大而弦，此为肝郁。肝之脉浮弦，沉之弦短或空空然，则为肝虚而郁。肝之脉浮弦，按之弦实，此为肝实而郁。肝虚之脉，兼见左尺沉弱，则为肝肾阴虚；兼见左寸不浮，则为母病及子；兼见右关弦大，则为肝虚不疏，胃不通降；兼见右寸弦，此为肝虚不疏而肺气之郁；兼见两尺沉弱，余脉弦大，则为郁而化火，火灼阴虚，阴虚及阳。肝实之脉较易辨别，而肝虚之脉临床较多疏漏。赖某，男，42岁。反复脘腹胀，近一周来加重。一年前不明原因发现脘腹胀，少食即饱胀感，经相关对症治疗即稍好转，但不断反复。伴有情绪急躁易怒，眠差，乏力，长叹一口气感觉舒服，口唇干、易热气，大便干燥，约3日一便。脉左关沉弱，两尺沉弱，右关弦大，右寸略弦，整体脉象弦大。舌红苔薄。辩证分析：肝主疏泄，肝虚则疏泄无力，体内管道不得正常疏通，故而胃肠道疏通无力则见少食即饱胀；呼吸道疏通无力则见善太息；脉管疏通无力则乏力、眠差，另外肝为疲极之本，肝虚多为过度疲劳所致。肝虚而郁，郁则情绪急躁易怒，郁而化热，损伤阴液，故口唇干易热气，大便干燥。病久则阴虚及阳，见畏寒，两尺沉弱等。脉左关沉弱，两尺沉弱，右关弦大，右寸略弦，整体脉象弦大，舌红苔薄，为一派肝虚疏泄无力，肝郁化热伤阴及阳之象。辨证：肝虚不疏、化火伤阴、阴虚及阳；诊断：腹胀、肝虚证；治疗：补肝助疏、滋阴清热、温阳润肠；方药：丹栀逍遥散加减。麦芽40克柏子仁30克丹皮15克炒栀子10克柴胡20克白芍15克当归15克白术20克茯苓15克甘草10克党参30克肉苁蓉20克熟地30克山药30克鸡内金30克山茱萸30克麦冬12克•针灸取穴：肝俞透胆俞（补法）、肾俞、命门（补法、起针后艾条灸灸三分钟，艾柱灸灸三壮）、大肠俞（泻法）、曲泉、阴谷（补法）、阳陵泉（泻法）、足三里（泻法）、太冲（补法）、行间（泻法）。董某：男，57岁。腰痛如板硬感多年，近月来加重。该患为学校校长，工作多有操劳，多年来反复腰痛如板硬感，伴乏力，疲劳后加重。近月来因工作因素倍感乏力，腰痛复作。今求诊中医，面色晦暗，眠差，情绪急躁易怒。脉左关沉弱，余脉浊涩，舌淡苔薄。辨证分析：《内经》云：诸暴强（僵）直，皆属于肝。肝为罢（疲）极之本，过劳则伤肝。脉现左关沉弱，余脉浊涩，明属肝虚气血瘀滞之证。诊断：腰痛、肝虚证治疗：补肝助疏，活血化瘀。方药：逍遥散加味山茱萸50克麦芽30克柏子仁30克柴胡20克白芍15克当归15克白术20克茯苓15克甘草10克黄芪30克杜仲30克川断30克乳香15克没药15克蜈蚣（大）1条•针灸取穴：肝俞、肾俞、曲泉、阴谷、太溪、太冲（补法）、阳陵泉（泻法）、腰俞、腰阳关（补法）、腰部夹脊穴、阿是穴（平补平泻）•心脉：心脉本部出于左寸，心脏的精气循血脉而行，持脉指法必按至血脉之分，方可查知心脏之精气盛衰。心，君主之官也，其气，当如日当空，若普照大地，其脉前窄后宽，来盛去衰，此浮大而散，心家不病之脉也。来盛去亦盛，为太过；来衰去亦衰，为不足。心脉按之塌陷，为心气不足；兼见右寸不浮，为心肺气虚，多因思虑过多心脾两虚所致；兼见左关沉弱，则为心肝同病，母子相累。心脉按之塌陷，为心气不足证，常用方如邓老的冠心方加减；如兼见左关弦，可用血府逐瘀汤加减；如兼见整体脉弦大而实，可四妙勇安汤加减；兼见右寸不浮时，可用归脾汤加减；兼见左关沉弱时，可用逍遥散加减。•心脉按之塌陷，心气