帕金森病人的护理

模块十六/神精系统疾病病人的护理任务2-8帕金森病病人的护理【案例】李女士，66岁。在其丈夫搀扶下来高血压门诊就诊。时查：四肢、下颌颤动明显、无力，上肢较重；面部表情减少，呈面具脸；走路缓慢，慌张步态，神疲乏力。病史：患者于7年前出现左上肢颤动、无力，后陆续出现右上肢、双下肢及下颌颤动、无力。2008年在医生建议下服用安坦，坚持治疗一年至今，症状明显好转，能独立行走。现症：下肢，上颌颤动基本消失，上肢与之前相比明显减轻，走路步态见稳，步幅见大，面部表情较前丰富。初步诊断：帕金森病思考：1．该患者患帕金森病的主要病因是什么？2．最主要的护理措施是什么？【职业综合能力培养目标】1．专业职业能力：具备对瘫痪患者进行压疮预防护理操作的能力。2．专业理论知识：掌握帕金森病病因、临床表现、治疗原则及护理措施。3．职业核心能力：具备对帕金森病患者病情评估的能力，能够指导患者合理饮食的能力；在护理过程中进行有效沟通的能力；具备为帕金森病患者制定健康指导方案的能力。【新课讲解】一、概念帕金森病又称震颤麻痹，是一种较为常见的黑质和黑质纹状体通路变性的慢性疾病。临床以静止性震颤、肌强直、运动减少和体位不稳为主要特征。本病好发于50岁以上的中老年，男性略多于女性。本病呈慢性进行性发展，且不能自动缓解，病人主要死于疾病晚期出现的各种并发症。脑部炎症、肿瘤、代谢障碍、脑动脉硬化及使用某些药物如氟桂利嗪、氯丙嗪、利血平等产生的震颤、肌强直等症状，成为帕金森综合症。二、病因病因尚未阐明，目前认为并非单因素引起，可能是多因素共同作用的结果。1.年龄老化本病多见于中老年人，尤其多见于60岁以上的老年人，在活体或尸检中均证实了纹状体中的多巴胺含量显著减少，多巴胺D1受体和D2受体逐年下降，提示年龄老化可能与发病有关。2.环境因素环境中存在分子结构类似甲苯基四氢基吡啶（MPTP为合成阿片的副产物）的某些工业毒物和农业毒物，作为本病的病因之一，已引起人们的重视。正文23.遗传约10%的病人有家族史，提示遗传因素参与发病，包括常染色体显性或常染色体隐性遗传。帕金森病病人的黑质受到严重破坏，造成多巴胺的生成减少，导致神经末梢处的多巴胺不足，从而使纹状体失去抑制性作用，乙酰胆碱的兴奋性相对增强，临床出现帕金森病症状。三、临床表现帕金森病好发于50-60岁的男性。起病多缓慢，且呈进行性发展，动作不灵活和震颤为疾病早期的首发症状，随疾病进展出现特征表现。1.静止性震颤始于一侧上肢远端，逐渐扩展到同侧下肢及对侧上下肢。上肢震颤重于下肢，手指呈现有规律的拇指对掌和余指屈曲的震颤，形成“搓丸样动作”。震颤在静止状态时出现且明显，运动时减轻或暂时停止，情绪激动可加重，睡眠时可完全停止。疾病后期，震颤可累计下颌、口唇、舌和头部。少数70岁以上发病者可无震颤。2.肌强直本病的主要特征之一，多从一侧上肢或下肢近端开始，逐渐蔓延至远端、对侧和全身肌肉，表现为被动运动关节时的“铅管样强直”，如合并有震颤，可表现为“齿轮样强直”。病人可出现头部前倾，躯干俯屈，上臂内收，肘关节屈曲，腕关节伸直，手指内收，拇指对掌，指间关节伸直，髋、膝关节均略屈曲等特殊姿势。3.运动减少（1）“写字过小”：书写时字越写越小，上肢不能做精细动作的表现。（2）“慌张或前冲步态”：行走时起步困难，且步距小，往前冲。（3）“面具脸”：面肌运动减少的表现。（4）日常活动受限：如坐下后不能起立，卧床时不能自行翻身；进食困难，手持勺取食物时手发抖，不能将食物准确送入口中；不能独立取水、沐浴、刷牙、修剪指甲；不能去污、穿衣或脱衣，不能解系鞋带和纽扣，不能穿脱鞋袜，不能满意地修饰和剃须；不能独立如厕。（5）严重病人：可因口、舌、腭及咽部肌肉运动障碍而出现流涎，进食时食物在口中咀嚼无力，咽食时发噎或反呛，甚至发生吞咽困难。此外，病人还可出现顽固性便秘、排尿不畅、出汗、言语障碍等。（6）未及时治疗的晚期病人：可有痴呆、忧郁症，也可因严重肌强直和继发性关节僵硬，使病人长期卧床而并发肺炎和压疮。四、辅助检查本病缺乏有诊断价值的实验室及其他检查。脑脊液中多巴胺的代谢产物高香草酸含量可降低，但缺乏特异性。五、治疗原则帕金森病应以及早使用替代性药物和抗胆碱药物治疗为主，辅以行为治疗，必要时手术治疗，从而达到减轻症状，减少并发症，增强自理能力，延长病人生命的目的。六、护理诊断(小组讨论）正文31.躯体移动障碍与黑质病变，锥体外系功能障碍有关2.自尊紊乱与自体形象改变和生活依赖别人有关3.营养失调低于机体需要量与舌、腭及咽部肌肉运动障碍致进食减少和肌强直、震颤致机体消耗量增加有关4.自理缺陷与黑质病变，锥体外系功能障碍有关七、护理措施1.生活护理（1）主动了解病人的需要，指导和鼓励病人自我护理，做力所能及的事情，必要时协助病人洗漱、进食、沐浴、料理大小便。（2）对出汗多的病人，指导其穿柔软、宽松的棉质衣物，经常清洁皮肤，勤换被褥衣物，勤洗澡，若洗澡有困难则应指导其家人协助完成，如调节适宜的水温至病人满意，洗澡用具放在病人容易拿到的地方，提供安全保护措施。（3）对如厕有困难者，应移除去厕所通道上的障碍物，提供必需的辅助便器，如高度适中的坐厕或便桶，便桶支撑侧要有长的扶手或周围有扶手，手纸放在病人伸手可及处，指导、训练、鼓励病人尽量使用便器。（4）穿着、修饰能力差的病人，提供穿衣时适当的隐蔽条件，鼓励病人独立更衣、修饰，必要时提供帮助，更衣时将病人安置在轮椅或椅子上，以便病人有依靠，鼓励病人穿宽松的衣服，建议病人穿不用系带的鞋。2.心理护理病人因不自主的震颤，肌强直和运动减少，精细的动作很难完成，给工作带来不便或困难，及“面具脸”的形成和流涎等自体形象的改变，而不愿参与社会活动，胆怯、逃避。因生活自理能力差或丧失，外加社会支持差，而感到无望、无助、失望、无价值、孤独及忧郁、自卑无能，唯恐自己成为或即将成为生活上完全依赖他人的残疾者。（1）建立信任的护患关系，细心观察病人的心理反应，鼓励病人表达并注意倾听他们的感情和对自己的想法和看法；鼓励病人现实地积极评价自己，尽量维持过去的兴趣与爱好，帮助培养和寻找新的简单易做的爱好；提供正确的信息，避免批评性意见。（2）促进病人与社会的交往，为病人创造良好的亲情和人际关系氛围，重获角色责任的愿望和能力，安排家人和朋友多来探视，有助于减轻病人心理压力；鼓励病人参与病房的活动、尽量多走动，避免对病人过于保护，也不要给病人提出过多的要求，协助病人接受他人的帮助，提供机会与有同样经历的人接触和交往，帮助亲人或朋友接受病人的形象改变和感受，已获得社会支持。（3）指导病人保持衣着整洁和自我形象的尽量完美，必要时为病人提供隐蔽和安全的环境，正文4尤其是进行日常活动如起居、饮食和排泄等，提高自我照顾和自我护理的能力，增强治疗和生活的信心。3.运动护理运动能避免肌肉萎缩及保持关节活动度，运动技巧能改善行走能力及减轻颤抖。在实施运动护理时：（1）首先要告诉病人或家属运动锻炼的目的，并与病人或家属商定切实可行的运动锻炼计划。（2）鼓励病人尽量参与各种形式的活动，如散步、打太极拳、做床边体操等，注意保持身体和各关节的活动强度与最大活动范围，做到每星期至少3次，每次至少30分钟。（3）对有功能障碍如起坐困难时，应指导病人在做完每日的一般活动后，协助病人反复练习起坐动作，对起步较困难或步行时突然僵住不能动的病人，指导病人思想要尽量放松，尽量跨大步，向前走时脚尽量抬高，双臂尽量摆动，眼睛注视前方不要注视地面等，如由家属协助病人行走，应指导其不要强行拉着病人走，在运动锻炼过程中要活动与休息交替进行，对不能行走的病人，应每日协助做全关节运动及伸展运动，按摩四肢肌肉，并注意动作轻柔，以免造成病人疼痛。要为功能锻炼的环境配备沙发或座椅，配置床护栏、手掌、走道扶手等必要的辅助设施，呼叫器置于病人床边。4.饮食护理指导病人合理饮食和正确进食，有助于改善营养状况。（1）进食前向病人介绍造成营养低下的原因、饮食治疗的原则和目的；仔细了解病人的吞咽反应是否灵敏，有无控制口腔活动的能力，是否存在咳嗽和呕吐反射，能否吞咽唾液；准备好有效的吸引装置。（2）安置病人正确的体位，餐前餐后让病人取坐姿坐在椅子上或床沿上保持10-15分钟。（3）从小量食物开始，让病人逐渐掌握进食的每一步，进食时不要催促，并注意保持合适的食物温度，以防进食时烫伤，餐具最好使用不易打碎的不锈钢餐具，不能持筷进食者改用汤勺。（4）尽可能提供病人便于食用的食物，对咀嚼能力减退的病人提供易咀嚼、易消化的细软、无刺激的食物或半流质饮食，如选用稀粥、面片、蒸蛋等精细制作的小块食物或黏稠不易反流的食物，少量分次吞咽。对进流质、饮水反呛病人，经口进食易引起误吸、窒息或吸入性肺炎，应及时给予鼻饲，同时做好相应的护理，必要时按医嘱给予静脉维持营养。（5）饮食以高热量、高维生素、低脂、适量优质蛋白饮食为主，并及时补充水分，蛋白不宜盲目给予过多，以免降低左旋多巴类药物的疗效。（6）在实施指导合理饮食和正确进食过程中，注意观察病人营养状况和改善和体重变化的情况。正文55.病情观察动态病情监测有助于掌握病情的发展与演变、有无并发症的发生及药物的治疗效果。应重点观察肌强直、肌震颤及其发展情况，吞咽困难及其程度，每日的进食量及体重变化情况，有无肺炎、压疮等并发症出现，发现异常应及时报告医生做相应的处理。6.用药护理加强用药护理可防止药物副作用发生和减轻对机体的影响。（1）左旋多巴及混合制剂：主要有恶心、呕吐、厌食、不自主运动、直立性低血压，幻觉、妄想等精神症状，应嘱病人在进食时服药，以减轻消化道症状。为不影响左旋多巴的疗效，嘱病人不应同时服维生素B6。若出现精神症状、不自主运动、每日多次突然波动于严重运动减少和缓解而伴异动（“开-关”现象）、出现每次服药后药物的作用时间逐渐缩短（“剂末”现象），应报告医生并按医嘱处理。（2）抗胆碱能药：主要有口干、眼花、少汗或无汗、面红、恶心、便秘、失眠和不安，严重者有谵妄、不自主运动等副作用，根据反应轻重，按医嘱处理。合并有前列腺肥大及青光眼者禁用此类药物。（3）多巴胺受体激动剂：主要有恶心、呕吐、低血压和昏厥、红斑性肢痛、便秘、幻觉等副作用。在用药时宜从小剂量开始，逐渐缓慢增加剂量直至有效维持；服药期间嘱病人尽量避免使用维生素B6、利血平、氯氮卓、氯丙嗪等药物，以免降低疗效或导致直立性低血压。八、健康指导1．指导病人在病程中遇事要冷静、沉着应对，避免情绪紧张、激动，以免加重病情。2.日常生活及社会活动中要适时调整心态以保持心理平衡。坚持参加适量的力所能及的活动和体育锻炼，运动中应根据病情及自己的体能，把握好方式、强度与时间，以免运动量过大而加重病情；户外活动应根据气温变化增减衣服，户内活动应调整好室温，以防受凉感冒；尽量保持最大限度的全关节活动，以防继发性关节僵硬。加强日常生活动作、平衡功能及语言功能等康复训练，以利于增强自理能力；生活有规律，保证充足休息与睡眠，有助于体能的恢复；饮食结构与营养合理，有助于营养状况及病情的改善。3.告诉病人按医嘱正确用药和坚持用药，以及药物的主要副作用和处理方法。4.嘱病人定期复查肝、肾功能，监测血压变化。5.指导病人病情相对稳定时，尽量参与一些有益身心健康的活动，但在外出时要注意安全，防止意外伤害事故的发生，最好身边有人陪伴，无人陪伴时病人应随身携带有病人姓名、住址和联系电话的“安全卡”。6.告知病人要注意病情变化和并发症的表现，发现异常及时就诊。【课堂小结】帕金森病最的发病与年龄老化有关，临床以静止性震颤、肌强直、运动减少和体位不稳正文6为主要特征。主要以及早使用替代性药物和抗胆碱药物治疗为主，首选左旋多巴，辅以行为治疗，必要时手术治疗，服药期间禁用维生素B6【案例分析】你是小先生请你来讲一讲：通过案例中，该患者66岁，四肢、下颌颤动明显、无力，上肢较重；面部表情减少，呈面具脸；走路缓慢，慌张步态，神疲乏力,医生诊断：帕金森病，可诊断该患者患帕金森病的主要原因是由于年龄因素，针对该患者目前状况主要以及早使用替代性药物和抗胆碱药物治疗为主