讲义版医疗保险支付方式改革对医院的影响

医疗保险支付方式改革对医院的影响一、付费方式改革对医疗机构的影响和要求二、付费支付方式改变引起医院价格管理理念的转变三、不同付费方式中的问题及风险变化四、对地方开展付费方式改革的建议（一）、目前国际几种保险体制的介绍欧洲医疗保险的起始时间：1922年1、英国全民保险难而不贵2、美国85%保险社区首诊贵而不难3、德国强制保险不难但稍贵目前国际上实行的医疗服务收费的主要方式按服务项目收费按服务单元收费按人头收费按住院床日收费按单病例收费按疾病诊断相关分组定额（DRGs)收费我国目前实行的医疗服务收费方式主要是按服务项目收费。4按服务项目付费按服务项目付费按服务项目付费按服务项目付费按服务项目付费按病种付费按病种付费按住院床日付费按病种付费按住院床日付费其他按人头付费按DRGs付费按DRGs付费2008费按人头付费台湾健保简介全民健保覆盖面广按项目付费、总额预付、DRGs结合医院压力逐增二代改革（二）台湾二代健保出台新规定台湾二代健保（修正案）对费用欺诈、健保运行公开、保障弱势群体和海外来台就医出台新的规定。1、加大对骗保行为的惩罚力度。规定要求，加重对骗保人的罚金，最高金额可达骗保金额的二十倍以上。对于医疗机构发现违规行为，视其情节轻重，在一定时期内取消特约服务或暂停特约服务。对于多次重复就医、过度使用医疗资源的保险对象即时提出忠告。并依据市场交易情形合理调整药品价格及制定每年药品费用目标，以管理费用支出。2、公开健保运行信息。包括：一些重要会议的内容、医疗机构的财务、医疗品质报告，病床数、病床使用情况、健保违规行为等。通过医疗品质信息和重大违规行为的公开，促进医疗机构提升医疗品质，营造全民共同参与关心健保业务的氛围。3、保障弱势群体。对于有经济能力但拒不缴费的欠费民众，健保局可以采取暂行停止给付或控卡使用的手段。而对于遭受家庭暴力或确有经济困难的民众，都不可以采取控卡给付的手段。4、海外来台人员不在享受即来即保的规定。这次二代健保修法规定，从严限制久居海外或新居台湾的人员参加全民健保的条件。台湾籍民众和受雇者必须在台湾居住满六个月以上，才有资格参加健保。对长期移居海外的台湾籍人，随时返台参保就医不予受理，以保障健保费用不被侵占。医疗改革的“四梁八柱”——陈竺【四梁】全面加强公共卫生服务体系建设进一步完善医疗服务体系加快建设医疗保障体系建立健全药品供应保障体系【八柱】建立协调统一的医药卫生管理体制建立高效规范的医药卫生机构运行机制建立政府主导的多元卫生投入机制建立科学合理的医药价格形成机制建立严格有效的医药卫生监管体制建立可持续发展的医药卫生科技创新机制和人才保障机制建立实用共享的医药卫生信息系统建立健全医药卫生法律制度14（三）我国医疗保险经办管理体系医疗保险经办机构的职能正在履行的职能1.办理参加医疗保险登记2.征收医疗保险费3.医疗保险基金管理，向定点医疗机构、药店支付医疗费用4.医疗保险信息管理，记录、汇总、分析相关信息（参保、缴费、享受待遇、医疗费用、医疗资源利用）5.定点医疗服务机构监管，签订协议，监督、考核6.提供医疗保险咨询服务等新增职能：异地就医，谈判机制15几组数据：城镇职工基本医疗保险•1994年试点，1998年全面实施•统筹基金＋个人账户城镇居民基本医疗保险•2007年启动试点，•2008年扩大试点，2009年全面推开•保障住院为主新型农村合作医疗•2003年启动•保障住院为主统筹层次：地市、县为主，京、津、沪省级统筹(城镇)16管理模式和手段医疗保险经办管理“三二一”目录管理药品目录诊疗目录医疗服务设施目录定点管理定点医疗机构定点零售药店结算管理17医疗保险管理正经历四个转变管理理念：控制费用→维护参保人权益管理范围：住院→门诊常见病、多发病结算方式：医疗费报销→直接结算服务管理手段：行政管理为主→谈判和协商18医保服务水平需进一步加强•新政策的落实•社会对医保的关注度提高•百姓的需求逐步升级•参保人员对医保服务的期盼更高（四）国家队支付方式改革的政策文件《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》人社部发[2011]63号一是：一个目标；二是：两个结合；三是：三个机制；三个重点防范；四是：四项原则；四个有利于；五是：统筹规划，以点带面。一个目标结合基金收支预算管理加强总额控制，探索总额预付。二个结合在此基础上，结合门诊统筹的开展探索按人头付费，结合住院门诊大病的保障探索按病种付费。逐步形成与基本医疗保险制度发展相适应，激励与约束并重的支付制度。三个机制建立和完善医疗保险经办机构与医疗机构的谈判协商机制与风险分担机制。同时，综合考虑经济社会发展、医疗服务提供能力、适宜技术服务利用、消费价格指数和医药价格变动等因素，建立付费标准动态调整机制。最大的亮点是：医保经办机构要根据协议的规定，按时足额向定点医疗机构支付费用。三个重点防范要针对不同付费方式明确监管重点环节。采取按人头付费的，重点防范减少服务内容、降低服务标准等行为；采取按病种付费的，重点防范诊断升级、分解住院等行为；采取总额预付的，重点防范服务提供不足、推诿重症患者等行为。四项原则推进付费方式改革必须把握以下基本原则：一是保障基本。要根据医疗保险基金规模，以收定支，科学合理确定支付标准，保障参保人员的基本医疗待遇。二是建立机制。要建立医疗保险经办机构和医疗机构之间的谈判协商机制和风险分担机制。三是加强管理。要针对不同付费方式特点，完善监督考核办法，在费用控制的基础上加强对医疗服务的质量控制。四是因地制宜。要从实际出发，积极探索，勇于创新，不断总结经验，完善医疗保险基金支付办法。四个有利于推动医疗保险付费方式改革是一个长期的、不断完善的过程，各地要统一思想，提高认识，加强领导，落实责任，抓好组织工作。在推进医疗保险付费方式改革中，要按照有利于提高医疗保险基金使用效率，有利于调动医疗机构及其医务人员的积极性，有利于提高医保管理服务水平，有利于维护参保人员的基本医疗保障权益的指导思想，主动改革，敢于创新，针对改革中遇到的新情况、新问题，不断调整完善付费政策和办法。五是质量监控标准体系要建立健全医疗保险服务监控标准体系。要在基本医疗保险药品目录、诊疗项目范围、医疗服务设施标准基础上，针对不同付费方式特点分类确定监控指标。应明确要求定点医疗机构执行相应的出入院标准，确定住院率、转诊转院率、次均费用、参保人自费项目费用比例以及医疗服务质量、临床路径管理、合理用药情况等方面的技术控制标准，并将此纳入协议，加强对医疗机构费用的控制和质量的监管，切实保障参保人权益。（五）支付方式改革的原因及必然趋势(医疗服务价格与医疗保险的关系)国外价格管理的模式发达国家和地区：除台湾按项目付费外，均采取按病种付费的方法。限住院限病种我国的价格政策(一)政府定价(二)政府指导价(三)自主定价以垂体瘤手术为例介绍定价过程第一步：确定手术病人总住院收费遵循“①病人的总体承受能力②北京各大医院的价格水平”两大原则确定垂体瘤病人的总住院费用为2-3万元。第二步：确定手术病人的毛利率为20%假定垂体瘤病人总收费为2.5万元，那么成本必须控制在2万元以内。第三步：确定各项成本费用①在住院费中，检查、化验、药品收费的毛利率为10%。②材料收费的毛利率为15%。③每位病人承担水电物业费1200元（每年支付复兴医院水电物业费237万元，逐年递增7万元。垂体瘤病人按平均住院天数12天，每天水电物业费100元计算）。④人工成本7976元。手术麻醉医生、护士人工成本=(70×4+12×2)×2.5=760元每例垂体瘤病人的平均手术麻醉医生4人，护士2人，手术时间2.5小时，医生平均每小时工资70元，护士每小时工资12元。日常治疗护理医生、护士人工成本=（70÷2.14+12÷1.37）×8×21.75=7216元病区共36位大夫（大夫总人数47人，麻醉科11人），56位护士（护士总人数79人，手术室、术后恢复室23人），按病区85张床，床位使用率90.28%计算，每日在院病人77人，所以每位大夫管2.14位病人，每位护士管1.37位病人。⑤设备折旧274元⑥税负2625元营业税=收入×5.5%=25000×5.5%=1375元所得税=利润×25%=25000×20%×25%=1250元第四步：确定各项收费范围在总成本数额确定以及毛利率确定的情况下，大致可以确定各项收入：检查化验收费占总收费的12%，材料收费占总收费的8%，药品收费占总收费的13%，床位、陪床等收费占总收费的2%，治疗、手术、麻醉占总收费的65%。第五步：确定手术收费手术、麻醉、治疗总费用为16250元。我国医疗服务价格的特点与主要问题1.执行政府定价或指导价2.价格水平不统一（省市）3.费用结构不合理（检查、卫生材料、床位、护理、技术劳动---手术）4.动态管理欠缺北京市医疗服务价格水平与全国水平相比突显结构不合理价格曲线显示普遍低于全国平均价格水平的项目大多是体现医务人员价值的技术劳务性价格。价格曲线显示普遍高于全国平均价格水平的项目大多是仪器检查或检验项目。北京市部分手术项目价格序号编码项目名称三级医院收费标准（元）内容说明1W0401000023阑尾切除术2342W0401000035胃十二指肠溃疡穿孔单纯修补术4373W0401000043单纯甲状腺次全切除术（单侧）4374W0401000048胆囊十二指肠吻合术5465W0401000059单纯胃大部切除术6246W0401000067乳癌根治术9207W0401000068胃癌根治术9368W0401000122单纯胆囊切除术4999W0401000124胆总管十二指肠吻合术54610W0401000133股疝修补术281北京市部分卫生材料价格序号项目名称计价单位价格（元）1可吸收性止血纱片495.002高膨胀止血海绵片214.503活检针根462.004脊柱膜片2824.50/5659.505脑室腹腔引流管根3160.506脑室腹腔引流管根29925.007强盛爱惜抗缝线根247.508一次性鼻胆管引流管根1218.0019组织胶水支396.0010止血胶支464.00价格曲线对比(1/4)100.001000.0010000.00100000.00331001001331001008331001015331001022331002006331002013331003006331003013331003020331004005331004012331004019331004026331004033331005006331005013331005020331005027331006007331006014331007002331007009331007016331008005331008012331008019331008026价格平移结构调整外省市价消化手术价格曲线对比(2/4)中医1.0010.00100.001000.00450000008450000011460000003460000006460000009470000001470000004470000007470000010470000013470000016480000003价格平移方案结构调整方案外省市价价格曲线对比(3/4)检验1.0010.00100.001000.00250309001250309006250310003250310008250310013250310018250310023250310028250310033250310038250310043250310048250311001250403010250403015250403020250403025250403030250403035价格平移结构调整外省市价价格曲线对比(4/4)110100100022010000122020100222020100622020200122020300222