学科动态抗血小板药物在动脉血栓栓塞性疾病中的合理应用

学科动态：抗血小板药物在动脉血栓栓塞性疾病中的合理应用血栓形成或栓塞是导致心、脑和外周血管事件的最后关键环节，是致死和致残的直接原因，没有血栓就没有心血管事件。目前，我们正面临血栓栓塞性疾病的巨大挑战。美国心脏病学会2004年初发布的最新统计学资料表明，动脉粥样硬化仍为美国的头号杀手。静脉血栓栓塞性疾病和心房颤动的患病率逐年增加，将带来巨大的卫生和经济负担。动脉血栓栓塞性疾病是常见的心血管疾病之一，如原有风湿性心脏病、心房颤动及动脉粥样硬化所形成的栓子脱落后导致的外周动脉血栓栓塞，包括冠状动脉(冠脉)栓塞、脑血管栓塞、肾动脉栓塞、四肢动脉栓塞等；下肢深静脉血栓脱落引起的肺动脉栓塞，其发病迅速、突然，病死率高，所以必须进行积极的预防和治疗。血小板在动脉血栓形成过程中具有极其重要的作用，当动脉粥样斑块破裂，血小板被激活，血小板在破溃部位黏附、聚集形成白色血栓，黏附聚集的血小板活化释放多种物质，同时为凝血因子活化提供平台，凝血因子瀑布式活化使纤维蛋白原转变为纤维蛋白，网罗红细胞等形成红色血栓。动脉血栓结构特点是白色血栓头和红色血栓尾，可见血小板在动脉血栓形成过程中的重要作用，如果能及时有效控制血小板活化，即可阻止或者延缓动脉血栓的形成。血小板在动脉血栓过程中的作用黏附：斑块破溃后，内皮下的胶原纤维暴露，血液中的vWF“黏”在胶原纤维上，血小板随后通过表面的GPIb／Ⅸ受体与vWF结合，在内皮损伤部位形成“血小板膜”。聚集：血小板糖蛋白(GP)IIb／Ⅲa受体形成，血小板之间通过GPIIb／Ⅲa受体与纤维蛋白原相互连接，即为血小板聚集。血小板的聚集通常需要诱导剂，使其表面GPⅡh／Ⅲa受体形成。诱导剂如ADP、肾上腺素、凝血酶、胶原纤维等。活化、释放：聚集的血小板在外部刺激物(ADP、胶原纤维)作用下，内部的活性物质被释放出来，如5．羟色胺(5-HT)、ADP、ATP、Ca2、β-TG、vWF、GP-140等。这些物质一方面促进血小板进一步聚集活化，另一方面使血小板构型改变，提供磷脂表面为凝血因子活化做准备。凝血反应：随着血小板活化释放，大量凝血因子被“吸引”到聚集的血小板表面，在血小板磷脂表面，凝血因子瀑布式反应，最终形成纤维蛋白血栓。没有血小板，凝血反应就失去反应场所。常用的抗血小板药物及其作用机制阿司匹林：是经典的抗血小板药物，大量反复的临床。实践发现，其在动脉血栓的预防治疗中有良好效果。阿司匹林作用于环氧化酶1，血小板激活后释放的花生四烯酸经过环氧化酶产生PGG2、PGI2，是PGE2、血栓素A2(TXA2)等前体，在血小板聚集活化过程中起重要作用。因此，抑制环氧化酶后，这些物质产生减少，血小板聚集被抑制。阿司匹林对环氧化酶的抑制是不可逆的，一般服药后约1周，血液中血小板被完全抑制，血小板寿命为9～10d，每天约更新10％，停药后5d，血液中血小板功能可基本恢复。氯匹啶和氯吡格雷：这2个药物结构相似。通过选择性抑制ADP受体达到抑制血小板的目的。引起血小板聚集有多种诱导剂，ADP就是其中一种强诱导剂，在血小板聚集过程起重要作用。这2个药物进入人体，在肝脏通过代谢变成活性形式，竞争性结合血小板表面的ADP受体，使ADP无法与血小板结合。它们与血小板表面受体的结合是不可逆的。西洛他唑：是一种磷酸二酯酶抑制剂，可抑制cAMP的降解，从而提高体内cAMP的浓度，cAMP能够抑制血小板的聚集，并有扩张血管的功能。另外，cAMP增多还可以抑制TXA2、5-HT等物质的释放。沙格雷酯(安步乐克)：安步乐克是日本三菱制药生产的抗血小板新药，是一种5-HT2受体拮抗剂。通过选择性地抑制血小板及血管平滑肌上的5-HT2受体，抑制血小板的聚集及平滑肌的收缩。5-HT为一种单胺类神经递质，可促进ADP、TXA：等物质对血小板的聚集作用，也可作用于血管平滑肌，引起血管收缩。双密达莫：同样也是一种磷酸二酯酶抑制剂，作用机制与西洛他唑相似。GPIIb／Ⅲa受体抑制剂：这是目前为止作用最强的一类抗血小板药物，有多种药物已在国外上市，临床效果显著。都是通过选择性与血小板表面GPIIb／Illa受体结合，使血小板之间、血小板与纤维蛋白原等无法结合，从而阻断血小板聚集。