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中南大学2011年外科学博士学位研究生入学考试试题长沙泰和医院神外-何承彪（2012年考博神外专业得分86分）公共题一、名词解释（每题4分）1、微创外科：是通过微小创伤或微小入路，将特殊器械、物理能量或化学药剂送入人体内部，完成对人体内病变、畸形、创伤的灭活、切除、修复或重建等外科手术操作，以达到治疗目的的医学科学分支，其特点是对病人的创伤明显小于相应的传统外科手术。如电视腹腔镜技术。1、新辅助化疗：是指在恶性肿瘤局部实施手术或放疗前应用的全身性化疗，又称早期化疗。即在肿瘤患者确诊后，在术前或放疗前行两个疗程的正规化疗，休息一两周后行手术治疗或放疗。理论点：术前或放疗前肿瘤血液供应和局部解剖尚未改变，从而可增加药物进入肿瘤组织内，增强抗肿瘤作用。3、Systemicinflammatoryresponsesyndrome：即全身炎症反应综合征（SIRS）是因感染或非感染病因作用于机体而引起的机体失控的自我持续放大和自我破坏的全身性炎症反应。它是机体修复和生存而出现过度应激反应的一种临床过程。共同的特征性变化是血浆中炎症介质增多，而细菌感染并非必要条件。具有下列临床表现即可诊断：1）体温38oC或36oC；2）心率90次/分；3）呼吸急促20次/分或过度通气，PaCO24.3kPa；4）白细胞计数12×109/L或4×109/L，或未成熟白细胞10%。4、肠功能障碍：是指肠实质与（或）功能的损害，导致蠕动、消化、吸收营养与（或）黏膜屏障功能出现障碍。5、临界性肿瘤：少数肿瘤，形态上属良性，但常浸润性生长，切除后易复发，甚至可出现转移，从生物行为上显示良性与恶性之间的类型，故称交界性或临界性肿瘤。诸如包膜不完整的纤维瘤、粘膜乳头状瘤、唾液腺混合瘤等。二、问答题（每题5分）1、临床出现高血钾如何治疗？答：由于高钾血症有导致病人心搏突然停止的危险，因此高钾血症一经诊断，应积极予以治疗。1、停用一切含钾的药物或溶液2、降低血钾浓度，可采取下列几项措施：1）促使K+转入细胞内①输注碳酸氢钠溶液：先静脉注射5%NaHCO3溶液60-100ml，再继续静脉滴注NaHCO3溶液100-200ml。（这种高渗碱性溶液输入后可使血容量增加，不仅可使血清K+得到稀释，降低血钾浓度；又能使K+移入细胞内或由尿排出。同时，还有助于酸中毒的治疗。注入的Na+可使肾远曲小管的Na+、K+交换增加，使K+从尿中排出）。②输注葡萄糖溶液及胰岛素：用25%葡萄糖溶液100-200ml，每5克糖加入正规胰岛素1U，静脉滴注。可使K+转入细胞内，从而暂时降低血钾浓度。必要时，可以每3-4小时重复用药。③对于肾功能不全，不能输液过多者，可用10%葡萄糖酸钙100ml、11.2%乳酸钠溶液50ml、25%葡萄糖溶液400ml，加入胰岛素20U，作24小时缓慢静脉滴入。2）阳离子交换树脂的应用：可口服，每次15g，每日4次。可从消化道带走钾离子排出。3）透析疗法：有腹膜透析和血液透析两种。用于上述治疗仍无法除低血钾浓度时。3、对抗心律失常：钙与钾有对抗作用，故静脉注射10%葡萄糖酸钙溶液20ml，能缓解K+对心肌的毒性作用。此法可重复使用。2、皮质类固醇用于治疗休克的主要作用机制有哪些？答：皮质类固醇可用于感染性休克和其他较严重的休克。其作用主要有1）阻断a-受体兴奋作用，使血管扩张，降低外周血管阻力，改善微循环。2）保护细胞内溶酶体，防止溶酶体破裂。3）增强心肌收缩力，增加心排出量。4）增进线粒体功能和防止白细胞凝集5）促进糖异生，使乳酸转化为葡萄糖，减轻酸中毒。一般主张应用大剂量，静脉滴注，一次滴完。为了防止多用皮质类固醇后可能产生的副作用，一般只用1-2次。神外专业部分（70分）1、海绵窦有哪5个壁？在外侧壁内自上而下有哪几条重要的神经？颈内动脉从何处进入海绵窦？在此窦内分为哪5段？每段的走行方向如何？（10分）答：海绵窦有外侧壁、内侧壁、上壁、下壁和后壁等5个壁。海绵窦外侧壁自上而下有：动眼神经、滑车神经、眼神经、上颌神经。颈内动脉从岩舌韧带上缘入海绵窦。颈内动脉在窦内可分为：后垂直段，后曲段，水平段，前曲段和前垂直段。后垂直段：为从岩舌韧带上缘向上垂直走行部分；后弯段：为垂直段未端斜向前上走行；水平段：贴海绵窦水平向前前弯段：在前床突下、海绵窦前端先斜向前上然后向后走行至近侧硬膜环。2、试述颞叶沟回疝早、中、晚期的临床表现。（10分）答：颞叶沟回疝是因颅内压高，将颞叶沟回或海马回疝入小脑膜切迹内，又称小脑膜切迹疝。其临床表现为：早期临床表现1）颅内压增高表现：剧烈头痛，与进食无关的频繁的喷射性呕吐。伴烦燥不安。2）瞳孔变化：动眼神经受到刺激，表现为同侧瞳孔缩小，光反射迟钝。3）意识状态：意识模糊，嗜睡，昏睡。4）生命体征：尚稳定或血压升高。5）肢体活动：对侧肢体的肌力减弱。中期临床表现：1）瞳孔变化：因动眼神经受压麻痹，同侧瞳孔进行性扩大，光反射消失，眼球向下外斜视。2）肢体功能：因同侧大脑脚底皮质脊髓束受压，上运动神经元受损，表现对侧偏瘫，肌张力增加，膝腱反射亢进，出现病理反射。3）生命体征：开始出现紊乱，血压升高，脉压增大，心率变慢；呼吸不规则；体温升高。4）意识状态：浅昏迷，昏迷。晚期临床表现：呈深昏迷状，双侧瞳孔散大，光反射消失，角膜反射消失；生命体征极不稳定；双侧肢体全瘫；处于濒死状。随时可因呼吸循环衰竭死亡。3、何谓弥漫性轴索损伤？其CT所见主要是什么？（10分）答：弥漫性轴索损伤是指头部受到外伤作用后发生的，以轴索损伤为主要改变的一种原发性脑实质的损伤，以意识障碍为主要临床表现。致伤机制是：受伤时头部产生旋转加速度或角加速度，脑组织内部发生剪应力作用，脑组织在受压及回位过程中，神经轴索和小血管损伤断裂。其主要病理改变是：1）伤后数小时至数天出现轴索肿胀和轴索回缩球2）广泛性白质变性，小灶性出血临床表现：1）伤后有不同程度原发性昏迷，多数病人昏迷较深，呈持继性、时间长。2）病人常发生瞳孔改变，可表现为双侧瞳孔不等，单侧或双侧散大，光反射消失，同向凝视或眼球分离。特点为病情危重，昏迷时间长，伤残率和死亡率高。CT扫描特点：可见大脑皮质与髓质交界处、神经核团与白质交界处、胼胝体、脑干等有单发或多发无占位效应出血灶及脑弥漫性肿胀、蛛网膜下腔出血，中线结构无明显移位。4、简要说明髓母细胞瘤的病理及临床特征（不含影像学内容）（10分）答：髓母细胞瘤的病理学特征1）呈高度浸润生长，肿瘤生长迅速，瘤细胞易脱落，可随脑脊液在蛛网膜下腔播散种植，还可发生颅外转移。该肿瘤对放疗较敏感。2）属原始神经上皮肿瘤，其原始细胞起源于第四脑室顶部的神经上皮。髓母细胞瘤在儿童髓母细胞瘤主要发生于小脑中线部位，起源于小脑下蚓部的绒球小结叶或上髓帆。3）肿瘤的形态：髓母细胞瘤外观呈粉红色，质地软、脆；边界不清。切面呈鱼肉状，半透明胶样，可见小坏死。肿瘤钙化、囊变者少见。肿瘤发生在小脑半球时，多为结节状，实性肿块。4）镜下可见：瘤细胞常形成典型或不典型的纤维菊形团结构，具有一定的诊断意义。临床特征：髓母细胞瘤的病程较短，早期症状缺乏特征，主要表现为颅内压增高和共济失调等小脑症状。侵及脑干者常有复视及多种脑神经障碍，小脑扁桃体疝时常有颈强直、斜颈表现。1）颅内压增高：由于小脑蚓部的肿瘤不断增长使得第四脑室和(或)中脑导水管受压，导致梗阻性脑积水形成颅内压增高。临床表现为头痛、呕吐和眼底视盘水肿等。2）小脑损害征主要为小脑蚓部损害引起的躯干性共济失调，肿瘤侵犯小脑上蚓部时病人向前倾倒；位于小脑下蚓部的肿瘤则多向后倾倒。原发于小脑半球者可表现小脑性语言，3）脑瘤的转移症状肿瘤转移是髓母细胞瘤的主要特征。肿瘤细胞发生脱落后可通过脑脊液循环沿蛛网膜下腔发生播散性种植脊髓，4)小脑危象：由于脑脊液循环障碍、小脑扁桃体下疝或肿瘤直接对脑干压迫的加重造成意识丧失、呼吸变慢和血压升高伴有双侧病理反射阳性，甚至去大脑强直等。可在短时间内呼吸迅速停止而死亡。5）其他表现：复视、面瘫、强迫头位、头颅增大及McCewen征、锥体束征、呛咳、蛛网膜下腔出血。(1)复视：因颅内压增高导致双侧展神经不全麻痹表现为双眼球内斜视外展运动受限。(2)面瘫：肿瘤直接侵犯第四脑室底面神经丘所致，较为少见。(3)强迫头位：当肿瘤或下疝的小脑扁桃体深入椎管内时，刺激及压迫颈神经根造成病人的保护性位置反应。(4)头颅增大及McCewen征：多见于年龄较小的病儿，因颅内压增高，颅缝分离所致。(5)锥体束征：由于肿瘤体积增大向前压迫推挤脑干所致以双下肢出现病理反射较为多见。(6)呛咳：肿瘤压迫脑干和(或)第Ⅸ、Ⅹ对脑神经时出现，临床检查呈咽反射减弱或消失。(7)蛛网膜下腔出血：髓母细胞瘤的肿瘤出血是儿童非创伤性后颅凹蛛网膜下腔出血的主要出血来源之一5、颈静脉球体瘤常见的扩展途径有哪些？临床表现有何特征？答：颈静脉球体瘤常的扩展途径有：①沿咽鼓管和颅底骨孔分别进鼻咽部和颅底部。②沿颈内动脉管生长可进入岩尖、海绵窦和中颅窝腔。③沿颈内静脉和舌下神经孔进后颅窝。④沿鼓室盖至中颅窝底，经迷路圆窗到内听道进桥小脑角。临床表现特征：隐匿起病，进展缓慢；耳部症状通常为首发症状，典型为：搏动性耳鸣和听力下降，耳鸣与脉博相一致，压迫同侧颈静脉耳鸣即消失。当肿瘤继续发展可出现：神经系统症状：1）面神经麻痹：为肿瘤侵及面神经所致，早期肿瘤受刺激面肌出现抽搐，晚期由于肿瘤压迫出现麻痹。2）颈静脉孔综合征：为肿瘤侵及颈静脉孔向颅内生长所致。表现为吞咽困难，声音嘶哑，饮水呛咳及斜方肌，胸锁乳突肌萎缩等。3）其他颅神经受损症状：舌下神经麻痹常见，表现为舌肌震颤及萎缩，伸舌偏向一侧，三叉神经及外展神经受损出现面部感觉迟钝，眼球外告别受限，较少见；偶可出现Honer征及视乳头水肿。4）眼震及行走不稳为侵及迷路半规管及小脑所致。5）晚期肿瘤向脑干中线部位生长，可出现颅高压症状，甚至脑疝而死亡。神经内分泌症状：临床上约有1%的病人具有内分泌功能症状。6、试述泌乳素垂体腺瘤的主要治疗方法。答：泌乳素垂体腺瘤的主要治疗方法有手术治疗、立体定向放射外科治疗、药物治疗。1）、手术治疗：目的是切除肿瘤、视通路减压、恢复和保持垂体功能及其他神经功能。泌乳素垂体腺瘤的手术方式主要包括开颅手术及经蝶入路微创手术。①开颅手术方式有：经额底入路、经颞叶入路（已少用）、经蝶骨翼前外侧入路②经蝶入路：目前常用经口鼻窦入路和单鼻孔入路的手术方法。2）、立体定向放射外科治疗：多应用于肿瘤术后残留、复发的肿瘤、肿瘤距视神经和视交叉3-5mm而无视动能障碍者。目前主要为r刀和X刀等。国内外报告垂体腺瘤生长控制率在90%以上。3）药物治疗：泌乳素垂体腺瘤治疗常用药物为多巴胺受体激动剂，如溴隐亭和卡麦角林。两者均可减少泌乳素分泌并使肿瘤缩小，基于妊娠安全考虑，当治疗以恢复生育为目的时应选择溴隐亭。7、脑动脉瘤破裂出血的诊断依据主要有哪些？答：诊断依据为：1）蛛网膜下腔出血的临床表现：发病突然，有剧烈头痛、恶心呕吐、面色苍白、全身冷汗。可出现精神症状。出血严重者呈昏迷，甚至出现脑疝死亡。2）发病年龄多在40-60岁中老年人。3）体查：颈项强直，有脑膜刺激征。脑膜刺激征常在发病后1-2天出现。4）辅助检查：①头部CT：可见蛛网膜下腔出血；②CTA：可见动脉瘤体及周围解剖关系③脑血管造影（DSA）：是确诊动脉瘤的金标准，可以发现动脉瘤及出血部位。相关知识点1、海绵窦每侧海绵窦前起眶上裂的内侧端，向后达颞骨岩段尖端，长约2cm，内外宽1cm。在横切面上，海绵窦略呈尖端向下的三角形。上壁向内与鞍膈相移行；内侧壁在上段与垂体囊相融合，下段以薄骨板与蝶窦相隔；外侧壁较厚，又分为内外两层，内层疏松，外层厚韧。两侧海绵窦在前床突的前方借海绵间前窦相通，在后床突之后借海绵间后窦相沟通。因而在蝶鞍周围形成了一个完整的环状静脉窦，称为环窦（circularsinus）。颈内动脉Bouthillier分段法1996年Bouthillier等提出颈内动脉新的分段法，是以数字（C1－C7）顺血流方向标记颈内动