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浅论医疗损害责任的因果关系证明及举证责任提要:因果关系是医疗损害责任构成的基本要件之一。在现行司法实践中，对医疗损害责任因果关系要件的证明采取完全的因果关系推定，实行举证责任倒置，违背了民事诉讼规则中双方的武器平等原则，给医疗机构造成了极大的诉讼压力。因此，对医疗损害责任应当实行有条件的因果关系推定，实行举证责任缓和，在受害患者一方的证明达到一定的程度时，才能够实行因果关系推定，由医疗机构举证证明自己的医疗行为与损害事实之间没有因果关系。能够证明者，推翻因果关系推定;不能推翻者，因果关系推定成立。在医疗损害责任的理论研究和司法实践中，医疗损害责任构成中因果关系要件的证明及举证责任，是一个重要问题，学术界的学说以及司法实践中的做法多有不同。鉴于这个问题对于医疗损害责任构成的重要性，以及为了科学地平衡受害患者、医疗机构以及全体患者的利益关系，对此问题应当进行深入研究。一、医疗损害责任因果关系要件的重要性及实行全面因果关系推定的缺陷(一)医疗损害责任因果关系要件的重要地位构成医疗损害责任，要求医疗违法行为与患者人身损害后果之间必须具有因果关系。现代法制的基本原则是责任自负，要求每个人对自己的行为所造成的损害后果负责。因果关系是任何一种法律责任的基本构成要件，它要求行为人的不法行为与损害结果之间具有因果关系，唯有此，行为人才对损害结果负责。在医疗损害责任中，医疗机构只有在具有违法性的医疗行为与患者人身损害后果之间具有因果关系的情况下，才就其医疗违法行为负损害赔偿之责。在医疗损害责任的构成中，医疗违法行为与医疗损害事实之间的因果关系要件具有非常重要的地位。在实行过错责任的医疗技术损害责任和实行过错推定责任的医疗伦理损害责任中，因果关系是连接医疗违法行为和医疗损害事实的客观要件，是判断受害患者一方医疗损害事实与医疗违法行为之间是否存在引起与被引起的逻辑联系的客观依据，以及确定实施医疗违法行为的医疗机构对受害患者诉求所依据的损害事实是否承担责任的基本依据之一。在医疗产品损害责任中，因果关系不仅是判断医疗机构、医疗产品生产者及销售者的违法行为与受害人损害事实之间是否具有引起与被引起的逻辑联系的客观依据，更是判断医疗机构、医疗产品生产者及销售者是否因违法行为为受害患者的损害承担侵权责任的唯一的客观依据。同时，由于因果关系要件在医疗损害责任中具有这样的法律作用，因此，对受害患者的赔偿责任的确定，就必须有准确的尺度，不能过宽，也不能过严。尺度过宽，必然会使受害患者得不到合理的赔偿，损害不能得到合理填补;尺度过严，则不仅会使受害患者一方得到不应有的赔偿，甚至使本不应得到赔偿的患者得到赔偿，使医疗机构的合法利益受到损害，削弱医疗机构救死扶伤的社会职能，伤害医疗机构进行医学探索和研究的积极性，更会使作为全体患者的人民群众的利益受到损害，不仅是支出高额的医疗费用，而且会使更多的患者无法得到合理的医疗保健。所以，在医疗损害责任构成要件中，因果关系要件具有举足轻重的作用和地位，必须处理妥当。(二)关于证明医疗损害责任因果关系要件的不同主张应当指出的是，因果关系指的是违法行为与损害后果之间的引起与被引起的关系，这是一种事物与事物之间的客观联系，而不是指主观上的因素与客观上的结果的因果联系。[1]在人民法院对医疗损害责任纠纷进行审理时，在认定是否构成医疗损害责任上，都必须确定医疗机构及医务人员的医疗违法行为与患者所遭受的人身损害结果之间是否具有因果关系。在理论上和实务上，关于医疗损害责任的因果关系要件如何证明，历来有不同的主张。归纳起来，主要有证明说、完全推定说和有条件推定说三种。证明说认为，医疗损害责任的因果关系要件应当由原告证明，原告负担举证责任，不能证明的，因果关系要件不成立，不能构成侵权责任。[2]完全推定说认为，由受害患者一方承担因果关系要件的举证责任是不公平的，因为医疗合同在履行中存在严重的信息不对称的状况，受害患者往往不能掌握医疗的专业知识和信息，甚至受害患者已经死亡，自己无法承担举证责任，其近亲属负担举证责任有重大困难，因此应当实行因果关系推定规则，举证责任应当倒置，由医疗机构承担因果关系要件的举证责任，受害患者一方不承担举证责任。[3]有条件推定说认为，在医疗损害责任诉讼中，确实存在医疗信息不对称的问题，但完全将因果关系要件的证明责任推给医疗机构，就会使医疗机构陷入较为不利的诉讼地位之中，甚至会形成防御性医疗行为，最终还是要将风险转嫁给全体患者负担，对全体人民不利，因而应当实行有条件的推定，即举证责任缓和，在受害患者一方对因果关系的证明达到一定的程度时，推定因果关系，由医疗机构一方负责举证，推翻因果关系推定。[4](三)实行因果关系完全推定的不正确性按照最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第4条第(8)项的规定，对医疗事故侵权纠纷的因果关系要件实行举证责任倒置，由医疗机构承担医疗行为与损害后果之间没有因果关系的举证责任。实行这种因果关系举证责任倒置的前提，是对医疗事故侵权责任构成实行完全的因果关系推定，采纳的是完全推定说的理论主张。[5]按照这一司法解释，对医疗损害责任的因果关系实行完全推定，对于保护受害患者一方的利益显然是有利的。因为实行因果关系推定，就意味着受害人在因果关系要件的证明上减少了诉讼负担。侵权法实行因果关系推定的根本宗旨也就在于此。但是，对医疗侵权纠纷的因果关系要件实行完全的因果关系推定，受害患者一方对因果关系要件证明不负任何举证责任，完全免除其因果关系的举证责任，对医疗机构一方的诉讼压力过大，使医疗机构处于无法防范的劣势诉讼地位，造成医疗损害责任纠纷诉讼中双方当事人诉讼地位的完全不平等，尤其是与过错推定结合在一起，构成了医疗机构在诉讼中的双重压力，即使是医疗机构自身的行为与损害结果没有因果关系，主观上没有医疗过失，也几乎无法摆脱败诉的后果。这种结果违反了必须保障两造地位平等、机会平等，以及风险平等的“武器平等原则”，[6]因而是不正确的。在最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》刚刚开始实施的时候，笔者就写了一篇题为《医疗侵权举证责任倒置：看看再说》的文章。笔者认为，在过去的很长时间里，将医疗损害责任的举证责任归之于受害患者一方，受害患者一方必须举证证明因果关系和过错，而能够证明这些要件的最好证据就是医疗事故鉴定结论。但是，医疗事故鉴定的权力掌握在卫生部门手里。医疗事故鉴定委员会鉴定认为构成医疗事故，医院就承担赔偿责任，认为不是医疗事故，医院就不承担赔偿责任。因此，医疗事故鉴定就成了患者在医疗活动中所受到的损害能不能得到赔偿的关键。对此进行改革，是完全必要的。最高司法机关对医疗行为而引起的侵权诉讼，规定在因果关系和医疗过错问题上都实行举证责任倒置，应当给予积极肯定。但是，这个举证责任倒置的范围是不是有些宽泛，值得研究。从法理上说，因果关系推定规则的适用应当是十分谨慎的，一般是在公害案件中才实行因果关系推定，不宜作更大的扩展。现在将因果关系推定直接应用到医疗侵权纠纷中，会大大地加强医院一方的责任，同时，对受害患者的赔偿实际上是建立在全体患者承担责任的基础上的，因为医院的赔偿最终还是要分担到全体患者身上，就必然增加全体患者的医疗费用，不然医院就无法承担巨额赔偿金。这样一来，最终受到损害的还是全体患者。因此，这种方法究竟是好还是不好，究竟是利多还是弊多，需要认真予以权衡。先不要着急下结论，实践一段时间以后，看看再说。[7]经过几年的司法实践，问题已经充分显露出来。给予医疗机构过重的举证责任负担，必然会形成医疗机构的严重诉讼压力，以及过重的赔偿责任压力;继之而来的，就是医疗机构不可避免地进行消极应对，实行防御性医疗。因此，可以说，现在实行的医疗损害责任因果关系要件的完全推定，是不正确的，应当改进。在诉讼中认定医疗损害责任的因果关系要件，可以适用因果关系推定规则，但并不是完全的因果关系推定，而是有条件的因果关系推定，即举证责任缓和。二、对因果关系推定的不同学说和规则的比较分析(一)适用推定因果关系的必要性在医疗损害责任的因果关系要件中，一般情况下，应当适用相当因果关系规则确定因果关系的证明规则。只有在必要时，在受害患者一方无法举证证明因果关系的时候，可以采用举证责任缓和规则，在必要的证明前提下，实行因果关系推定以及举证责任倒置。在因果关系推定的规则上，由于相当因果关系学说不能充分运用，各国法律界开始重新检讨因果关系理论，如何减轻原告方的举证责任，降低因果关系的证明标准，成为研究的重点问题。[8]于是，推定因果关系的各种学说和规则不断出现，并被应用于司法实践。因果关系推定规则产生于公害案件，后来有向其他领域扩展的趋向。我国台湾地区的判例也适用这样的规则判决医疗侵权案件。(二)大陆法系三种主要的因果关系推定学说和规则在大陆法系侵权法中，关于因果关系推定，主要有三种理论：一是盖然性因果关系说;二是疫学因果关系说;三是概率因果关系说。盖然性因果关系说也叫作推定因果关系说，是在原告和被告之间分配证明因果关系的举证责任的学说，是日本学者德本镇教授在研究德国法中，针对矿业损害事件诉讼而提出的一种见解。在矿业损害诉讼中，由于存在被告企业是从地下采取矿物这一特殊情况，加害行为和损害之间的因果法则常常不明确，而且受害人证明这一因果关系在技术上和经济上存在较大困难，所以，如果对受害人课以严格的对因果关系的证明责任，则日本矿业法对企业采取无过失责任的意义将会付诸东流。针对这种情况，德本镇教授指出，德国矿业损害赔偿制度为了实现公平赔偿，对因果关系的证明程度已经从确定地证明放宽为盖然地证明，参照这一情况，日本也应当在解释论上放宽事实因果关系的证明程度。同时，这一规则也可以适用于大气污染、水质污染等公害案件。[9]德本镇教授对盖然性因果关系规则的阐述是：第一，事实因果关系的举证责任在形式上仍然由原告承担。第二，原告对事实因果关系的证明程度只需达到“相当程度的盖然性”即可，而被告必须对“事实因果关系不存在”提出证明，其证明程度必须达到“高度盖然性”，否则法庭就可以认定事实因果关系成立，这一处理实际上使事实因果关系的证明责任从原告转换到被告方。第三，所谓“相当程度的盖然性”，是指“超过了‘疏于明确’程度，但未达到证明程度的立论”。[10]因此，盖然性因果关系说的基本规则是，盖然性就是可能性。例如，在公害案件的诉讼中，由原告证明公害案件中的侵权行为与损害后果之间存在着因果关联的“相当程度的”可能性，原告就完成了自己的举证责任，法官实行因果关系推定;然后由被告举反证，以证明其行为与原告损害之间无因果关系。这种证明的标准是高度盖然性，即极大可能性。不能反证或者反证不成立，即可确认因果关系成立。日本学者将这种学说称之为“优势证据”，在民事案件中，心证的判断只要达到因果关系存在的盖然性大于因果关系不存在的高度盖然性这一程度，便可认定因果关系的存在。[11]可见，盖然性因果关系规则并不是完全的因果关系推定，而是有条件的推定，是在原告首先承担举证责任，证明事实的相当程度的盖然性的基础上才能实行的因果关系推定。疫学因果关系说是用医学中流行病学的原理来推定因果关系的理论。在日本，在公害案件诉讼、药物受害案件诉讼中，对大面积人群受害的、多数受害人提起集团诉讼的案件，裁判所在事实因果关系认定上采取这种因果关系推定规则。具体方法是，当以下四个条件充足时，认定诉讼中请求的某因素与流行病发生之间存在事实因果关系：第一，该因素在某流行病发生的一定期间前就已经存在。第二，由于该因素的作用使该流行病的罹患率显著增高。第三，当去除该因素时，该流行病的罹患率下降，或者在不存在该因素的人群中该流行病的罹患率非常低，即该因素的作用的程度越高，相应地，患该病的罹患率就越高。换言之，该因素作用提高，病患就增多或病情加重;该因素作用降低，病患随之减少或降低。第四，生物学已经对该因素作为该流行病发病原因的发病机制作出了明确的说明。[12]这种因果关系推定理论和规则改变了以往由诉讼中具体个体对因果关系证明的方法，而转向以民众的罹患率为参照系，即只要原告证明被告的行为与罹患率之间的随动关系，即为完成