安全事故案例选编.

安全事故案例选编（2005年-2010年）二〇一〇年三月辽河油田分公司“12.3”滩海陆岸采油井爆炸事故吉林燃料乙醇有限责任公司“12.07”闪爆事故泸州川油钻采工具有限公司磨208井井口隐患作业事故塔里木油田克拉2气田中央处理厂“6.3”爆炸事故西南油气田分公司输气管理处仁寿富加输气站“1.20”天然气管道爆炸着火事故玉门油田公司“2.12”硫化氢中毒事故长庆盛源石油工程技术有限公司“3·30”一氧化碳中毒事故大庆石油管理局化工集团甲醇分公司“2.20”氮气窒息事故辽河油田黄26-34井井喷着火事故塔里木油田塔中823井井喷事故2005-3-292006-2-202006-2-42006-12-262005-6-32006-1-202009-12-72009-12-32010-2-82010-2-12大港油田集团公司“10.12”硫化氢中毒事故2005-10-12西南油气田罗2井“3.25”井喷事故2006-3-25爆炸类中毒类井喷类辽河油田分公司“12.3”滩海陆岸采油井爆炸事故时间：2009年12月3日地点：辽河油田分公司海南2号站海南23-21井2009年12月3日，浅海石油开发公司海南作业区海南2号站发生一起采油井井口爆炸事故，造成3人死亡、1人重伤、4人轻伤。该井于2000年3月在602米井深位置的生产套管上实施了套管补贴，此位置地层是水层。该井于2009年10月9日关停，关井前含水100%和日产天然气221方，2009年11月26日决定实施封堵原产层，打开上部的产层，再次启用该井。一、事故背景海南23-21井是属于辽河油田海南2号站的一口滩海定向采油井，用于开发东营组地层的油气藏。完井时间：1998年5月12日，完钻井深：2522.37米。二、事故经过11月28日，浅海石油开发公司安排对海南2号站海南23-21井调层作业，由欢喜岭工程技术处X06262作业队进行施工。当日洗井作业后起原管柱。12月1日注水泥封堵原产层。12月2日探灰面、试压合格。二、事故经过12月3日——12：00开始气举降液面作业，用压风机2台，从套管反打压，压力由0MPa逐步升至13MPa，——18：30气举结束，共返出液量23方；——18：50欢喜岭工程技术处作业队队长张某按规定通知海南作业区调度气举完毕，请求确认是否进行下道施工工序；——19：00海南作业区调度安排测试班两人进行液面测试；——19：50使用回声仪测量液面，在击发空爆弹的瞬间，井口发生爆炸。二、事故分析爆炸发生在井口附近的油管与套管之间的环空：事故现场迹象显示，井口大四通发生粉碎性破坏，重达49.3公斤的套管头（底法兰及套管短接）被抛出99.4米远，爆炸后油管上行约6米，油管顶部约1.2米段产生严重挤压变形，但采油井井口周围1米外的其它设备完好。经分析，爆炸冲击波沿井筒向上发散，因此确定爆炸发生在井口附近的油管与套管之间的环空。1.爆炸位置二、事故分析根据辽河公（刑）勘（2009）115号结论（见附件2），排除人为破坏和使用火药爆炸物的可能。从爆炸痕迹判断该爆炸属于井内可燃气体爆炸。根据施工过程和现场生产情况分析，在密闭井筒空间能发生爆炸的只能是天然气与空气的混合气体。2.爆炸物二、事故分析空气来源：空气气举降液面时由空压机压入井筒的空气。天然气来源：套管外游离天然气从套管补贴段进入井筒。2000年3月在600-615米井段的未封固套管曾进行套管补贴作业。补贴处承受的气密封性能指标为0.5-0.6MPa。在停止气举并释放掉井口压力后，井筒液面低于套管补贴位置，管外与管内的压差约6MPa，远远大于所承受的气密封性能指标。依据爆炸专家的判断：该井能产生如此严重破坏程度，其天然气和空气的混合气体应不少于500～600米管柱长。3.爆炸气体来源二、事故分析点火源是回声仪小声弹击发产生的火花。4.点火源套管外游离天然气进入套管内与气举时的空气混合，达到爆炸极限，在空爆弹击发时发生爆炸。三、事故原因（一）直接原因（二）间接原因在油气井采用气举降液面和回声仪测液面作业击发方式上，没有采用先进工艺技术而从本质上保证生产安全。三、事故原因1.对安全生产风险管理重视不够。（二）间接原因三、事故原因2.技术管理不到位。该井设计时，井史资料收集不全，忽略了周边生产环境的复杂性、本井及邻井天然气上窜的可能性和套管存在补贴有天然气进入井筒的可能性，没有考虑到组合工艺系统的安全性。设计、审核、审批层层把关不严，没有从源头把住安全关口。（二）间接原因负责该井施工的作业监督没有对现场风险进行识别、风险提示和控制；该站的管理人员没有对进入现场施工的作业队伍进行有效的监督，对属地管理落实不力。三、事故原因3.现场施工监管不力。（二）间接原因在本队气举作业完成后，作业人员没有及时离开现场，致使伤亡人数增多。三、事故原因4.现场施工人员安全意识薄弱、思想麻痹。四、事故教训1.必须进一步落实安全生产责任制，加大对安全生产投入，积极引进新技术，从技术和装备上保障本质安全。2.加强设计管理，提高设计水平。进一步明确设计、审核、审批程序，完善设计内容，开展标准适应性评价，提高设计针对性和适应性。四、事故教训3.梳理管理制度和相关标准。开展工艺安全分析，排查重点领域的问题和隐患，修订《油气水井修井作业排液操作规程》、《油井液面测试方法》，取消或限定空气气举排液方法和小声弹作为声源测液面的方法。4.强化现场风险管理意识。切实加强施工作业安全管理。落实安全生产主体责任，开展作业前风险分析，加强培训，提高识别风险和排查隐患能力，进一步提高现场安全生产管理水平。吉林燃料乙醇有限责任公司“12.07”闪爆事故时间：2009年12月7日地点：吉林燃料乙醇有限责任公司2009年12月7日，吉林燃料乙醇有限责任公司发生一起承包商检修作业闪爆事故，造成2人死亡、4人轻伤。其中，承包商江苏三兴建工集团公司吉林市北大湖分公司（该公司负责吉林燃料乙醇有限责任公司的部分保全业务）死亡1人、轻伤4人，吉林燃料乙醇有限责任公司死亡1人，直接经济损失7.9万元。事故过程中未发生环境污染等次生事故，生产未受到影响。引言事故发生部位为公司乙醇厂饲料单元蒸发工序蒸发冷凝水罐，位号为106T0032，其工艺流程是：离心清液经四效蒸发产生的二次废热蒸汽由换热器冷凝后得到蒸发冷凝水，经泵送入该罐。该罐中的凝水经106P0015泵，一部分去脱胚制浆单元作胚芽洗涤用，其余去污水处理厂。一、工艺概况06A蒸发装置工艺流程图发生事故罐体自P7泵清液DN100自P8泵蒸发冷凝水DN100去P15泵蒸发冷凝水DN250人孔放空（DN150）动焊点06A蒸发冷凝水罐示意图一、工艺概况该罐导淋管通过阀门与11号污水管线直接连通11号污水管线2009年12月5日早8时白班接班后，乙醇厂饲料单元现场人员王某发现蒸发冷凝水罐（106T0032）导淋管线有漏点，单元长李某安排先将罐倒空后，再进行处理。12月6日14时，该罐排空。因双休日规定不准动火作业。12月7日白班，单元长安排现场操作工徐某联系负责保全业务的承包商处理。二、事故经过13时10分，保全人员开始办理动火作业手续。14时23分，在动火分析结论尚未下达前，保全工就开始在室外导淋管线处使用电焊进行补焊作业。14时30分发生闪爆。11号工业污水管线产生的易燃易爆气体通过导淋管线，在冷凝水罐的抽负作用下，窜入罐内，与空气混合形成爆炸性混合气体，在动火补焊作业时发生闪爆。三、原因分析一是承包商在动火分析结论尚未下达前，就开始动火、违章作业，导致闪爆。二是对承包商的安全监督管理，特别是临时检维修作业程序控制上不到位、不严格，存在着监管漏洞。1、直接原因：2、间接原因：四、事故教训第一，对承包商的管理重视程度不够、监管不严，存在着严重的监管漏洞。集团公司安全环保部多次强调，必须要加强对承包商的监管。而从这起事故来看，没有按照安全环保部要求把承包商真正纳入企业管理之中，没有做到统一标准、统一管理，对承包商管理仍然存在“以包代管、以罚代管”的问题，对于承包商的作业监管不到位，致使承包商的检维修作业有时游离于企业安全管理之外。第二，在安全生产中，存在着抓重点、抓关键，忽视一般风险和危险源的严重倾向。该公司是危险化学品生产单位，但是在安全生产中，并没有把燃料乙醇生产和炼油化工生产同等对待，没有从生产工艺整体流程和运行机理上进行深入全面研究，在风险因素辨识和分析上，倾向于乙醇蒸馏、玉米油浸出、成品罐区等重大危险源和关键装置的辨识和分析，对非关键部位仅停留在简单辨识和分析上，在一些局部风险有可能放大成整体风险，一般风险演变成重大风险的辨识和分析上认识不够。四、事故教训第三，在执行集团公司安全生产的各项要求上不到位，在安全管理上不严、不细、不扎实。今年以来，集团公司安全环保部多次对安全生产工作作出总体部署和要求。蒋总、廖总在多次会议上反复强调：必须始终不渝地遵循安全环保是硬指标、是第一要求，一定要保持清醒头脑、克服麻痹思想。四、事故教训泸州川油钻采工具有限公司磨208井井口隐患作业事故时间：2010年2月8日地点：西南油气田川中油气矿磨208井一、事故经过2010年2月8日，泸州川油钻采工具有限公司在西南油气田川中油气矿磨208井进行“1.31”磨溪地震井口隐患整治过程中，发生伤亡事故，造成承包商员工3人死亡、3人轻伤。一、事故经过磨208井位于潼南县玉溪镇回龙村二社，为磨溪构造东端南翼嘉二产层勘探评价井，于2005年5月27日开钻，8月10日完钻，10月试油结束。测试产气1.08万方/天，产水4.3方/天。11月7日交川中油气矿潼南作业区管理，因该井产量低且产水，同时远离嘉二气藏主产区不具备投产条件，作为观察井使用。该井H2S含量0.35mg/m3，关井最高压力53MPa。一、事故经过2010年1月31日，磨溪5.0级地震发生后，2月1日潼南作业区在排查地震影响时，发现位于震中附近的208井二号阀门与大四通连接处存在泄漏现象，立即上报了川中油气矿。由于该处泄漏位于井口装置无控部位，且井口压力高，存在较大的安全隐患，川中油气矿为了尽快处置地震造成的隐患，确保春节期间安全，立即安排与泸州川油钻采工具有限公司签订施工作业合同和HSE合同，并进行井口带压换阀作业。一、事故经过2月4日，川中潼南作业区和施工单位泸州川油钻采工具有限公司一道到磨208井现场落实施工作业方案。2月5日，由川中油气矿组织进行了施工作业方案审查并形成会议纪要。2月8日，根据安排，施工单位开展换阀作业。现场共计13人，均取得了四川石油井控操作证。根据方案要求，当井口压力卸压至20MPa以下方可开始施工作业。一、事故经过2月8日15：45，当井口卸压到套压18MPa，油压15MPa后，经川中油气矿及施工单位现场施工人员双方确认具备施工条件，所有不直接参与施工的人员全部撤离警戒区外后，施工单位开始带压换阀作业。16：22分，当施工单位现场操作人员拆卸完与大四通连接法兰的螺帽时，突然发生套管堵塞器和2号阀门冲出，造成施工单位两名人员当场死亡，三人受伤。一、事故经过川中油气矿现场人员立即汇报至潼南作业区和川中油气矿，并立即启动应急预案。同时，为控制事故危害，立即安排相关人员抢装2号阀门，16：56一次性获得成功，使井口处于受控状态。二、事故原因根据事故现场初步勘查分析判断，由于套管堵塞器失效，导致套管堵塞器及2号阀门冲出，造成事故发生。玉门油田公司“2.12”硫化氢中毒事故时间：2010年2月12日地点：玉门油田公司炼油化工总厂2010年2月12日玉门油田公司炼油化工总厂聚丙烯装置为处理泄漏问题，更换法兰垫片时发生硫化氢中毒事故，导致2人死亡，5人留院观察。一、事故经过2月12日15：31，玉门油田公司炼油化工总厂聚丙烯装置液态烃脱硫装置抽提塔第一层平面处富液出口开关法兰泄漏，操作人员在处理泄漏过程钱，用蒸汽对现场进行戒备、掩护，封闭现场和周边公路，并采取紧急停泵，切断进料，向低压瓦斯管网卸压等措施，加强对周边环境气体检测。15：45，当班运行工程师办理了《设备维修作业票》和《作业