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（津建安表1）天津市建设工程施工现场安全保证资料安全生产责任制考核表施工企业：工程名称：N0：被考核人性别年龄职务（职称）职责范围考核日期年月日责任制考核内容责任制考核情况考经审核同志，能落实责任制内容，合格。核结果考核人：年月日天津市建设安全监督管理站监制（津建安表2）天津市建设工程施工现场安全保证资料责任目标考核表N0：工程名称项目经理部工程施工单位项目经理被考核人考核日期年月日序号考核项目考核情况1伤亡事故控制指标2安全达标3文明施工目标（级别）4其它考核结果同志能达到责任目标要求。考核单位（章）盖章年月日天津市建设安全监督管理站监制（津建安表3）天津市建设工程施工现场安全保证资料隐患整改及复查结果登记表施工企业：工程名称：N0：下达通知日期通知编号主要内容被通知单位复检时间及结果整改负责人填表人：日期：年月日天津市建设安全监督管理站监制（津建安表4）天津市建设工程施工现场安全保证资料隐患整改通知表N0：工程名称中港一航局四公司天津港南疆神华煤炭码头（翻车机房及廊道）施工单位检查日期2005年月日工程部位检查部门项目部安全部门检查形式日常检查参加检查人：尹海明、张利根、陈国强、刘长清存在的问题：落实整改负责人：检查负责人：年月日年月日复查意见2005年月日以上项问题已整改完毕。复查人：年月日天津市建设安全监督管理站监制（津建安表5）天津市建设工程施工现场安全保证资料隐患整改反馈表N0：工程名称中港一航局四公司天津港南疆神华煤炭码头（翻车机房及廊道）施工单位存在问题项数施工部位整改负责人完成时间整改结果：其它需要说明的问题整改负责人：年月日天津市建设安全监督管理站监制（津建安表7）天津市建设工程施工现场安全保证资料施工现场违章违纪登记表N0：工程名称施工单位项目经理施工负责人违章人员姓名年龄性别身份证号操作证号1违章违纪情况2处理意见3违章违纪处理依据违章人签字：安全员：施工单位负责人：项目负责人：年月日天津市建设安全监督管理站监制（津建安表8）天津市建设工程施工现场安全保证资料项目部管理人员教育登记表施工企业：N0：项目部名称受教育单位安全教育内容教育时间年月日序号姓名性别年龄职务职称考核成绩受教育者签名1234567891011121314151617181920填表人:日期:年月日天津市建设安全监督管理站监制（津建安表9）天津市建设工程施工现场安全保证资料生产作业人员教育登记表施工企业：N0：项目部名称受教育单位安全教育内容考核日期年月日序号姓名性别年龄工种入厂时间考核成绩受教育者签名1234567891011121314151617181920填表人:日期:年月日天津市建设安全监督管理站监制（津建安表10）天津市建设工程施工现场安全保证资料管理人员上岗证复印件N0：序号所属单位项目部名称岗位贴上岗证复印件序号所属单位项目部名称岗位贴上岗证复印件填表人:时间:年月日天津市建设安全监督管理站监制（津建安表11）天津市建设工程施工现场安全保证资料项目三级教育记录施工企业N0：项目工程部教育负责人教育类别：（定期、经常性、季节性、节假日）教育日期教育地点主讲人受教育单位人数填表人:时间:年月日天津市建设安全监督管理站监制（津建安表12）天津市建设工程施工现场安全保证资料各工种安全培训记录N0：项目工程部施工单位序号考核日期姓名年龄性别原工种现工种学习及考核内容考核分数123456789101112131415备注填表人:时间:年月日天津市建设安全监督管理站监制（津建安表13）天津市建设工程施工现场安全保证资料班前安全活动记录施工企业：工程名称：N0：班组出勤人数人施工内容日期年月日活动内容天气班组负责人：填表人:时间:年月日天津市建设安全监督管理站监制（津建安表14）天津市建设工程施工现场安全保证资料安全例会记录施工企业：工程名称：N0：会议时间会议地点会议内容参加人数会议范围主持人会议记录记录人：天津市建设安全监督管理站监制（津建安表15）天津市建设工程施工现场安全保证资料伤亡事故登记表施工企业：N0：天津市建设安全监督管理站监制工程名称施工部位事故发生时间事故类别主要原因分析伤害人员姓名伤害情况（死、重、伤）工种及级别性别年龄受过何种安全教育备注事故经过和原因：预防事故重复发生的措施：落实措施负责人：年月日歇工总日期月经济损失直接元间接元填表人：项目负责人：安全负责人：年月日（津建安表16）天津市建设工程施工现场安全保证资料安全标志牌登记表施工企业：工程名称：N0：序号标志牌内容数量使用情况123456789101112131415备注填表人:时间:年月日天津市建设安全监督管理站监制（津建安表17）天津市建设工程施工现场安全保证资料消防安全专项检查表N0：工程名称工程地点施工单位检查时间施工负责人参加检查人消防负责人序检查项目检查记录1消防责任制2消防操作规程3消防工作检查记录4焊接作业5用火和电源6宿舍防火7消防管理资料8其它检查结果检查负责人：年月日天津市建设安全监督管理站监制（津建安表18）天津市建设工程施工现场安全保证资料动火作业申请表施工企业：工程名称：N0：作业班组作业人监护人动火时间月日至月日灭火器材数量灭火器个作业部位及简图简图层作业性质防护措施监护人：年月日审批意见保卫部门负责人：年月日天津市建设安全监督管理站监制（津建安表19）天津市建设工程施工现场安全保证资料动火监护记录施工企业：工程名称：N0：工程项目作业班组班作业时间作业性质灭火器材品种数量监护人月日灭火器个月日灭火器个月日灭火器个月日灭火器个月日灭火器个备注填表人:时间:年月日天津市建设安全监督管理站监制（津建安表20）天津市建设工程施工现场安全保证资料施工不扰民群众来访记录施工企业：工程名称：N0：来访时间反映问题解决措施解决时间完成负责人天津市建设安全监督管理站监制（津建安表21）天津市建设工程施工现场安全保证资料施工方案变更表N0：工程名称施工单位变更部门变更日期设计变更人：审核人：建设单位负责人：年月日年月日年月日备注天津市建设安全监督管理站监制（津建安表22）天津市建设工程施工现场安全保证资料安全技术交底施工企业：N0：工程名称工种施工部位交底时间年月日被交底人：交底人：安全员：年月日年月日年月日天津市建设安全监督管理站监制（津建安表23）天津市建设工程施工现场安全保证资料双排落地式脚手架验收表N0：工程名称施工单位架体种类架体高度m验收日期月日架体总长度m架体荷载分段验收高度层m施工负责人参加验收人验收项目施工方案验收情况脚手架有关技术资料架体基础架体支撑系统架体稳定安全装置架体防护验收意见搭设负责人项目负责人安全技术主管部门具备使用功能年月日同意使用年月日同意使用年月日天津市建设安全监督管理站监制（津建安表24）天津市建设工程施工现场安全保证资料安全管理检查记录N0：工程名称检查时间年月日部位施工单位检查负责人参加检查人检查记录检查负责人：年月日天津市建设安全监督管理站监制（津建安表25）天津市建设工程施工现场安全保证资料架子工作业人员登记表N0：单位名称登记日期序号姓名工种工龄等级发证单位证件编号备注1234567891011121314151617181920填表人:日期:年月日天津市建设安全监督管理站监制（津建安表26）天津市建设工程施工现场安全保证资料作业人员操作证复印件N0：序号所属单位项目部名称工种架子工贴上岗证复印件序号所属单位项目部名称工种架子工贴上岗证复印件填表人:时间:年月日天津市建设安全监督管理站监制(津建安表27)天津市建设工程施工现场安全保证资料产品登记表NO：生产经销单位产品类别及型号经销负责人四证名称（编号）序号产品进货情况使用部位使用情况负责人签字时间数量123456789101112131415161718天津市建设安全监督管理站监制(津建安表28)天津市建设工程施工现场安全保证资料基坑支护验收表NO：工程名称施工单位结构类型支护面积深度验收日期项目经理参加验收人员验收项目施工方案要求验收情况资料选用材料沉降观测其它验收结果符合JGJ59-99安全检查标准的要求。项目负责人：安全技术主管部门：年月日年月日天津市建设安全监督管理站监制(津建安表29)天津市建设工程施工现场安全保证资料模板工程验收表NO：工程名称施工单位模板类型验收部位验收日期项目经理参加验收人员验收项目施工方案要求验收情况资料支撑稳定施工荷载其它验收结果符合JGJ59-99安全检查标准的要求。项目负责人：质量技术主管部门：安全技术主管部门：年月日年月日年月日天津市建设安全监督管理站监制(津建安表30)天津市建设工程施工现场安全保证资料模板工程拆模申请表NO：工程名称施工单位模板类型拆模部位申请日期项目经理参加验收人员序项目验收内容（量化）其它内容1计划拆模时间2混凝土试验报告浇注时间送样时间报告时间砼等级强度28天3混凝土试验编号4拆除时强度5批准意见项目负责人质量技术人员安全技术人员具备拆模条件年月日同意拆模年月日同意拆模年月日备注天津市建设安全监督管理站监制(津建安表31)天津市建设工程施工现场安全保证资料安全网支挂验收表NO：工程名称施工单位架体高度支挂部位支挂形式验收日期项目经理参加验收人员验收情况验收结果经验收符合JGJ59-99检查标准的要求。搭设负责人：项目负责人：安全负责人：年月日年月日年月日天津市建设安全监督管理站监制(津建安表32)天津市建设工程施工现场安全保证资料“四口”及监边防护验收表NO：工程名称施工单位结构类型栋号层数验收层数验收日期项目经理参加验收人员验收项目防护标准要求验收情况楼梯口的防护电梯口的防护预留洞口防护通道口防护楼板临边防护验收结果符合JGJ59-99检查标准的要求。搭设负责人：项目负责人：安全负责人：年月日年月日年月日天津市建设安全监督管理站监制（津建安表33）天津市建设工程施工现场安全保证资料施工用电线路系统验收表N0：工程明称施工单位敷设形式验收日期项目经理参加验收人员验收项目施工组织设计要求验收情况配电线路敷设接地与接零保护现场照明线路验收结果天津市建设安全监督管理站监制（津建安表34）天津市建设工程施工现场安全保证资料电气设备安装验收表N0：工程名称施工单位验收负责人验收时间设备名称及编号参加验收人员电气设备安装标准要求验收情况1．采用标准系列电闸箱，铁皮厚度≮1.5mm，有标识及分路图。2.闸箱门与箱体应进行电器连接。3.箱内电器元件完好，安装板符合标准应做保护接零。4.导线截面应符合设计，绝缘良好，接头紧固。5.漏电保护器匹配灵敏有效。6.箱体安装应距地高1.3-1.5m。7.其它安装电工：设备负责人：安全负责人：年月日年月日年月日天津市建设安全监督管理站监制(津建安表35)天津市建设工程施工现场安全保证资料接地电阻测试记录NO：工程名称施工单位仪表型号测试日期测试单位天气情况检测内容测试人签字工作接地变压器中性接地重复接地总配电箱接地电阻二号重复接地电阻三号重复接地电阻防雷接地防雷接地与塔吊接地共用，阻值为特殊接地其它天津市建设安全监督管理站监制(津建安表36)天津市建设工程施工现场安全保证资料漏电保护器测试记录NO：工程名称施工单位漏电保护器编号闸箱编号安装日期测试负责人参加测试人员型号相线极额定动作电流序号测试日期运行测试方法运行动作情况试验人按钮（周）仪表（月）漏电动作电流漏电动作时间123456789101112备注无天津市建设安全监督管理站监制(津建安表37)天津市建设工程施工现场安全保证资料电工日巡查维修记录NO：工程名称施工单位巡视人姓名巡视日期序号巡查情况12维修情况维修人：年月日3结论意见电气负责人：年月日备注无天津市建设安全监督管理站监制(津建安表38)天津市建设工程施工现场安全保证资料进场验收记录机械编号：NO：工程名称施工单位生产单位进场时间合格证号项目经理参加验收人员序项目验收情况1有关资料2各类部件3动力系统4安全装置5其它验收意见经验收符合JGJ59-99检查标准的要求。同意进场。设备负责人：安全负责人：年月日年月日天津市建