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附件3：放射性同位素与射线装置安全和防护状况评估报告编写要求一、报告格式(一)报告名称：××××(单位)××年放射性同位素与射线装置安全和防护状况评估报告(二)报告须附《放射性同位素与射线装置安全和防护年度评估报告基本信息表》(见附件4)。(三)报告内应按辐射安全许可证副本中的台账格式报年度生产、销售、使用放射性同位素和射线装置台账。(四)报告用A4纸打印并装订，一式四份，省、市、县环保局各执一份，单位自留一份存档备查。(五)报告结尾应注明联系人、联系方式、自查时间和落款单位并加盖单位公章。二、报告内容(一)基本情况单位地址、经营范围、生产或经营情况、放射性同位素与射线装置使用场所和情况（数量多的可列表，放射源须填报12位编码）。(二)辐射管理自查情况1、辐射安全防护制度建立情况包括：辐射安全防护体系(辐射安全防护设施的运行和维护2情况)、辐射安全操作规程、辐射事故应急预案、台账及使用保管登记。2、辐射安全防护责任制落实情况3、辐射工作行政审批和备案情况具体包括：辐射安全许可证办理、新扩改辐射项目建设环保审批及竣工环保验收、辐射安全许可证变更、放射源和射线装置备案等情况。4、辐射工作人员年度培训情况5、辐射监测器材设备配备、使用和工作场所监测情况6、闲置放射源(废物)及报废射线装置处置情况7、应急演练情况8、辐射事故(事件)及处理情况9、年度内限期整改落实情况10、辐射档案管理情况(三)存在的问题(四)下一步打算包括放射性同位素与射线装置的购置、转让、转移、注销计划，辐射安全和防护设施建设和验收计划，辐射管理包括台帐管理制度落实计划，辐射工作人员培训计划、个人剂量监测和辐射监测计划等内容。3附件4：放射性同位素与射线装置安全和防护年度评估报告基本信息表单位名称注册地址使用地址法定代表人联系电话联系人及所在部门手机办公电话工作场所名称地址负责人贮存场所有/无地址负责人许可证编号许可证条件种类和范围发证日期有效期辐射工作人员情况辐射工作人员总数有环保培训证人数其他辐射防护培训部门名称及有证人数内部培训次数有无记录放射源（枚）各类总数Ⅰ类Ⅱ类Ⅲ类Ⅳ类Ⅴ类豁免源闲置源年实际转入数年实际转出数单位自用源数库存源数目前总源数年转让审批批号、时间、已完成转让活动是否备案非密封放射性同位素核素名称场所等级年销售、使用量年转让审批批号、时间、已完成转让活动是否备案射线装置（台）各类总数Ⅰ类Ⅱ类Ⅲ类许可销售、使用量年生产、销售量现有装置数量有无应急预案演练次数有无演练记录演练时间监测设备个人剂量报警仪（台）巡测仪（台）个人剂量计（块）监管情况有无建立辐射监测登记有无建立使用登记备注*含密封放射源装置只统计所含放射源数量，不统计在射线装置总台数里面。*如表格内容不够，可以另附。4附件5：成武县卫生院2014年放射性同位素与射线装置安全和防护状况评估报告我院是一所历史悠久，技术力量雄厚，医疗设备先进，科室齐全的一所综合性公办医院，担负着全镇及周边近10万余人的疾病诊治、预防保健等重任。为了适应医院的发展，国家于2007年10月无偿拨付500mA电视胃肠X光机一台，并于2011年11月14号取得了《辐射安全生产许可证》，现把2014年辐射安全工作简单的汇报如下：一、医院情况l、本院现有在职职工人，卫生技术人员人，其中主治医师15人，护师人，床位张，近年先后派出30名医技人员到市、县医院等进行深造，有的已成为骨干及科室带头人。为了患者方便就医，医院2013年9月新引进DR设备一台，我院现拥有半自动化分析仪、血球计数仪、彩色B超、心电监护仪、500mA电视胃肠X光机、DR、牙科高速涡轮机等等。二、辐射管理情况l、射线装置使用工作情况。我院的污染因子只有在开机暴光的状态下才产生X射线，所以我们采用了门机联锁装置，当门全部关闭射线装置才可以开启，这样有效的控制了X射线的泄露(门的材料采用铅板隔离)，曝光室外设置了明显电离辐射的标志和“当心电离辐射”的字样，还配置了工作状态指示灯及警报装5置，防止人员的误入工作区。2、个人的防护用品使用情况。我院现有从事X射线工作的人员共3人，其中1人为管理人员已配备了个人剂量仪1个，另外2人为辐射作业操作人员，也都配置了个人剂量计，操作室内设置了空调装置，每天工作时间中空调都处于工作状态。3、辐射环境管理制度的落实情况。(1)建立了安全防护管理机构。我院指定为专职的辐射与环境保护管理员，负责公司辐射安全和防护工作，并制定了《放射防护安全管理机构和职责》，明确了岗位职责。(2)管理规章制度。医院根据《放射性同位素与射线装置安全许可管理办法》(环境保护部令第3号)的要求，制定了较为全面的安全和辐射防护管理制度。包括：《辐射事故应急预案》、《设备管理制度》、《辐射防护和安全保卫制度》、《辐射培训制度》、《自行检查制度和年度评估制度》、《放射事故报告制度》等。(3)从事射线工作人员的教育培训。我院现有的1名从事辐射工作的人员经过山东省环保学校与培训中心组织的放射性同位素与射线装置安全知识培训并通过了考核，持有2013年9月颁发的上岗证.另外两名会尽快参加省环保学校组织的培训。(4)个人剂量管理和职业健康检查。我院已为3名操作人员新配置个人剂量计，由于此项目刚开始运行使用，剂量计读数周期未到，尚未读数；职业健康检查每年由市卫生监督所检查，并给体检单。(5)我院2013年9月新进DR设备一台没做工作环境监测。由于此项目刚开始运行使用，未到监测周期，固仅有验收监测数6据。但我院已制定了监测方案，委托菏泽市牡丹区恒精环境监测中心对我院辐射工作环境定期进行监测。四、目前存在的问题l、制度的问题。由于我院技术力量比较薄弱并且工作量不大，各项制度还在逐步完善中，我们在接下来的工作中将逐步的结合医院实际情况进行完善。2.培训的问题。还有2名辐射人员没有参加相关培训。3.没有组织过应急演练。五、下一步打算1、完善相关的制度。2、尽快组织辐射工作人员参加相关学习培训。3、尽快组织应急演练。4、努力做好《辐射安全许可证》验收各项准备工作。联系人：联系电话：(办公电话和移动电话)卫生院(盖章)2014年月日