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输液安全与管理王树平•临床上有超过90%的住院病人接受输液治疗，但95%的人不知道滥用输液及不安全注射的风险和危害。没有“度”才出现“过”（“过度输液”现状剖析）王树平《健康报》2011.1.11.什么是“过度输液”？临床上，多因素引起的过度运用超出疾病诊疗根本需求的诊疗手段的过程，称为过度医疗。其基本特征有：诊疗手段使用超出疾病诊疗的根本需求，不符合疾病规律和特点；采用非“金标准”的诊疗手段；费用的超出与疾病对基本诊疗需求无关的过度消费；超出当时个人、社会经济承受能力和社会发展水平。套用以上说法，再对比国际上输液使用的平均水平，我国输液的过度使用是毋庸置疑的。多因素导致“过度输液”杏林中一棵树枯萎了，那是这棵树生病了，如果一林子的树都枯萎了，则应该是土壤和环境问题。产生“过度输液”大致有如下几个原因：首先是政策导向。在市场经济的大潮冲击下，由于国家对医疗机构的管理和财政体制处于转型阶段，国家对医疗事业投入不足，补偿机制又不到位，医院被逼向市场化道路，需要赚钱养活自己，医院赚钱的办法就是卖药(包括输液)、卖检查。换言之，是体制、机制把医院推入了“过度输液”的歧途。其次是市场作祟。我曾经问过一位基层医疗机构的大夫：“一般性感冒都需要输液吗?”答曰：“输。”又问：“为什么呢?”答曰：“好得快(指症状改善得快，因为他在输液里面加了激素)。”又问：“用口服药不行吗?”答曰：“现在的人时间多宝贵啊，吃口服药需要好几天才能好，这样还有谁找你看病啊。”市场化因素导致医疗机构之间争夺患者的竞争愈演愈烈，选择静脉用药能快速改善患者症状，也是医疗市场竞争的一个手段。另外，医生是人，而不是神，在市场经济大潮的影响下，在劳务收入与医疗创收挂钩的情况下，大处方、“过度输液”也就有了由头。最重要、最可悲的是信用危机。如果单单把过度输液归结为医院“利欲熏心”显然有失公允，在很多患者眼里，输液成了“快速见效”的代名词，很多时候患者会主动提出要输液。前几天，遇到一个家长带孩子来医院看病，说孩子这几天咽喉不适伴有咳嗽，马上要期末考试了，不能让病情加重，耽误了考试。他还说上次也是这个症状，医生开的输液是克林霉素加双黄连注射液。于是接诊医生翻了翻患者以前的门诊病历，按照患者家长的意思，照方开药输液。当前信任危机已成社会病，患者担心医生不负责任，医生害怕患者找“漏洞”。病人出于防卫心理，力求了解医生做的一切是为什么，每一笔钱的花销在哪里。医生则出于自我保护的心理，尽可能把病情说得详尽一些，把检查开得全一些，把药用得多一些，以便在责任不明、“举证倒置”时处于主动。医生和患者都生活在“自我防范”的氛围下，用药能不“过度”吗?制度缺失是“推手”造成“过度输液”，制度缺失也有不可推卸的责任。一方面是因为医院临床路径还处在倡导期，大多数医院还缺乏合理的临床流程和诊疗常规。另外，疾病治疗效果存在不确定性，不仅仅受医生的行为和用药合理性影响，也取决于不可控的随机因素。因此，即使出现“过度输液”问题，也很难界定。另一方面是医疗保险制度不健全，第三方制约机制还没有真正建立。医疗保险制度中缺乏对就医行为的合理性审查，政府和社会缺乏对医院医疗服务收入合理性的监管、审查机制。医保部门对医疗服务的提供者、需求者的制约机制也不完善。所以，“过度输液”是因为没有“度”才出现“过”。指向“过度输液”的批评，实际上仅仅找到了过度医疗的一个点。元旦前，北京决定扩大公立医院亏损项目全额补贴试点。通过补贴亏损、推广临床路径、调整医疗服务价格等方式缓解百姓就医负担，这意味着北京将通过政府补贴等方式减少医院的过度医疗。但是，任何规则的制定与坚守，都有赖于人的道德与品性。当然，我们不能指望人人自律，所以才需要制度约束，而制度的实施，也需要所有参与者恪尽职守。白求恩说过：“让我们把盈利、私人经济利益从医疗事业中清除出去，使我们的职业因清除了贪得无厌的个人主义而变得纯洁起来。让我们把建筑在同胞们苦难之上的致富之道，看做是一种耻辱。”面对渐次展开的对公立医院的改革，对种种利益关系的调整，我们医务工作者格外需要像白求恩那样，洁身自好，才能守住医疗的“度”。临床输液实践类型（地点、药物种类、治疗方案、患者…）门诊（普通门诊、化疗门诊、VIP…）•抗感染治疗•抗肿瘤治疗（化疗）•镇痛治疗…病房（普通病房、监护室、VIP…）•抗肿瘤治疗（化疗）化疗•肠外营养治疗•生物治疗…手术室（住院手术、门诊手术）•全血及血液成分输入•水电解质治疗•麻醉药物给药…急诊/急救（急诊、急诊观察、急救车）•全血及血液成分输入•抗感染治疗…患者类型：••新生儿/小儿患者老年患者（65岁或65岁以上广泛使用输液风险有哪些病人风险•医疗差错（用药错误、时间、流量等）•并发症：静脉炎、渗出、外渗、栓塞（血液、药物），空气栓塞，CRBSI•发热反应•药物反应•药液浪费/药效影响（连接松脱）•血管损伤（钢针反复穿刺）•导管断裂/破损医护人员风险•职业安全：血源性暴露（锐器、针刺伤害），生物性（药物配置），心理性（压力…），物理性（腰肌劳损…）•医疗差错造成职业发展影响，吊销执照•患儿8岁，1年余前因“感冒”在当地社区医院静脉滴注头孢类抗生素及“炎琥宁注射液”（具体剂量不详），当时即出现双眼红，伴少量皮疹，医生未在意，第二天继续用药，患儿眼红、流泪加重，并伴全身皮疹、脱屑，在当地儿童医院检查诊断为“重症药疹”，并发角膜溃疡。10重症多形红斑据中国安全注射联盟的统计数据显示，我国每年因不安全注射导致死亡的人数在39万以上，其中，每年约有20万人死于药物不良反应，保守估计，每年我国最少有10万人在输液后丧命。（燕赵都市网，2013.9.10）•湖北上半年报告药品不良反应4648例，静脉输液和抗生素占八成。•济宁市药检所药品不良反应监测中心的记录显示，2011年至今共收集药品不良反应病例报告50236例，其中超六成是因静脉输液所致的不良反应。（齐鲁晚报，2013.11.19）输液并发症空气栓塞循环负荷过重静脉炎发热反应输液风险发生的原因•没有标准/规范•流程复杂/简单•执行监督欠缺•医院人力资源欠缺•缺乏更有效的教育方法及流程•效率差/不易使用•导致并发症•材料、材质不当•员工基础/进阶培训•新员工培训•专业队伍流程规范患者临床教育工具应用医护人员培训监控工具TechnologySkillsManagement优化流程技术改进方案标准/SOP经验借鉴数据培训•质量改进•生产力提高•患者满意培训临床行为建立有效的输液质量控制模式建立有效模式管理流程问题技术问题指南/标准/规范为什么那么重要工具应用指南流程患者临床教育医护人员培训从指南中学习、了解正确的事1.美国CDCCRBSI指南2.美国输液治疗实践标准3.中华护理学会“输液治疗护理实践”结合医院现状，并制定SOP什么是输液安全管理？通过流程改造、工具应用及教育培训，以减少病人及医护人员双方的输液风险，达成输液最佳成果美国输液治疗实践标准全球输液管理的权威标准之一内容1.2.3.4.5.6.7.护理实践患者护理文件感染预防和安全依从性输液装置血管通路装置的选择和置入通路装置8.穿刺部位的护理和维护9.输液治疗相关的并发症10.其他输液治疗相关的程序11.非血管通路的装置12.输液治疗方法•指南强调能将最佳的现有循证证据整合到每一个标准之中血管通路装置的选择和置入P33头皮钢针的使用应该仅限于短期或单剂量的给药。血管损伤外渗风险留置针等导管满足不同科室、病人的需求BD万珑™独有的专利材质减少外渗方案技术血管通路装置的选择和置入P33护士应该使用一个具有被动或主动安全装置的外周静脉-短导管，以防针刺伤。医护人员针刺伤害风险安全型留置针方案技术感染预防和安全依从性—胃肠道外溶液和药物混合药物应该在配制好一小时内使用或丢弃。（V）无论何时，只要有可能，优先选择输入药师配制或商家预制好的产品。（V）护士应该使用正确技术，通过使用一个5微米的过滤针头或者过滤吸管，从玻璃安瓿中抽取任何一种无菌药物。在将药物从该安瓿中取出来之后，应该用新的无菌的针头替换该过滤针头或者吸管。应该将安瓿的顶端和末端弃入锐器盒中。（V）多次剂量的小药瓶只能用于一名患者，强烈推荐优先使用制备好的无菌产品，如预充式导管冲洗器或预充药物的注射器。在超过有效日期（BUD）后，必须弃去。（V）玻璃碎屑进入血管微粒污染手工配置的冲封管液存放时间加大污染机会风险预充式导管冲洗器BD福徕喜™大剂量玻璃瓶/输液袋反复穿刺的方案技术风险与方案螺口顶端设计无针连接避免针刺伤活塞锁止环设计阻止冲洗液进入非无菌区域避免冲洗液污染预冲的冲洗液消除手工配制中的污染降低院内感染发生率制药等级原料终端灭菌水平的冲洗液避免手工配制冲洗液的副作用切割安瓿产生的微粒斜开口针的粗糙面注射器斜开口12号容易掉屑药物结晶输液器中的絮状物感染预防和安全依从性—锐器物和危险材料处理在使用过程中，应该激活内部安全性控制装置，在抛弃过程中，仍然保持保护状态。按照职业安全和健康管理署（OSHA）的血源性病原体预防标准的规定和医疗机构的暴露控制方案，鉴别、跟踪和分析可能感染材料暴露或锐器导致的伤害趋势。应该培训护士如何使用安全设计的机械装置以及如何运用这些装置。护士应该参与多学科团队，以建立、执行和评价方案，来减少针刺造成的伤害。护士应该倡导使用含主动的安全设计装置，以预防针刺伤害。•教育培训SOP•静疗质量持续改进项目静疗小组•EpiNet跟踪软件••不贴标签标签不规范内容欠缺文件—产品和药物的验证P18护士应该通过核查标签上的名称（商品名和通用名）、剂量和浓度、失效期、有效期、灭菌程度、给药途径、频次、流速、以及任何其他特殊说明，识别和证实使用正确的产品和/或药物。优先使用单剂量和预制的输液，以降低混合和标签错误，而降低给药错误。（V）现状手工配置标签引起的医疗差错你知道吗？美国每年估计约9.8万人死于以用药差错为主的医疗差错用药差错的原因中47%是产品的标签、包装和其它问题9.8万每天一起专家估算中国用药错误每天在每家医院至少发生一起47%KA医院的ACL规范--美国,2006年9月18日中国某医院发生严重医院感染事件，导致8名新生儿死亡.医院感染防控工作薄弱，其中用于新生儿的肝素封管液无标识--中国,2008年9月15日因护士疏忽，没有把封管液放在规定的区域，而将使用过的封管液重复使用于病人，广州大良医院承诺承担病人半年内病毒检验，并给予赔偿。--中国,2012年5月24日标签引起的医疗差错因不同剂量的肝素包装相同，人为的过错导致2个早产儿死亡严谨的核对体制认真查对医嘱核对用药病人核对给药剂量医疗差错—标签管理只要运用严谨的核对体制和合适的医疗器械，可以很大程度避免这些悲剧的发生合适的医疗器械2011美国INS实践标准优先使用单剂量和预制的输液（预充式导管冲洗器）避免在液体包装袋上直接书写或者使用记号笔做标记核对有效期输液装置—附加装置所有的附加装置应该使用螺口连接，以保证安全连接。由于增加感染的风险，不建议使用三通。当三通被当做附加装置连接时，护士应该将无菌帽连接到三通的端口上，以保证不用时输液系统密闭，且在接入之前保持连接口清洁。（V）现有的直插式连接方式造成连接松脱病人血液流失药液浪费风险分隔膜输液接头BDQ-Syte™方案技术输液装置—无针输液接头在每一次使用无针接头之前，用酒精、碘酊或者洗必泰葡萄糖酸盐/酒精彻底的消毒。还没有确定最佳的技术或者消毒时间区间。在以下情况下，护士应该更换无针接头：任何原因下的无针接头被移除。从导管里抽取血液培养样本之前发现无针接头中有血液或者残留物明确被污染的时候连接在导管座或者通路装置上的无针输液接头应该使用螺口连接，以保证安全连接。无针输液接头是按照设计（简单和复杂）和功能来区分。导管座是一个明确与导管相关的血流感染（CR-BSI）的来源。并且无针接头被认为是产生微生物污染的部位。JCI国际联合委员会(国际医疗卫生机构认证联合委员会)2012版JCI（国际联合委员会）推荐：