安全输血策略

安全输血策略山东大学齐鲁医院输血科马现君讨论内容•怎样进行临床合理用血•临床输血的风险因素、输血反应的处理•血液制品的适应症•紧急情况下的血液输注世界卫生组织•科学合理应用血液和血液制品就是输注安全的血液制品,仅用于治疗可导致病人死亡或引起病人处于严重状况而不能用其他方法有效预防和治疗的疾病•血液及血液成分的输注，是现代医学领域的有效治疗方法，由于它的发展，许多本来不能救治的疾病得到了救治，从而大大降低了这些疾病的死亡率。但不适当的输血也可危及生命。我们最终想要达到的目标•安全•准确•及时•有效确定输血时应做些什么1、病人临床情况得到怎样的改善2、使失血减至最少以减少此患者的输血需要3、决定输血前有无给予患者的其他治疗，如静脉内代替液或氧气4、患者输血的具体临床或实验室指征(输血前评估）5、输注现有的血制品传播艾滋病、肝炎、梅毒或其他病原体给受血者的危险性有多大（利与弊）6、如不能及时得到血液，有没有其他的措施供选择7、如发生急性输血反应，有经过训练的医务人员监测此患者并立即作出处理8、患者的病历中和血液申请表中对输血的理由记录是否完善医疗机构面临的风险•不合理的临床用血不但增加了患者的经济负担，同时也增加了患者的输血风险•患者发生输血后传染疾病或严重的输血反应,就会导致患者与供血单位及医院的纠纷，而且往往是高额索赔，这时医院即使没有责任,根据我国法律同情弱者的原则，医院往往会判罚无过错性赔偿责任；•在这种情况下怎样避免和减少输血风险的发生成为血液中心及医疗机构急需解决的问题之一；•完善正确的输血记录是医疗机构避免输血纠纷的关键;临床输血风险•临床输血的风险主要体现在“头”、“体”、“尾”三阶段一、所谓“头”就是血液的源头包括血液中心采血、检测、储血、运送血液到医院的整个过程，这个过程是输血安全的重中之重，是血液质量的保证，现在随着科学技术的发展，一次性耗材的应用，检测技术的提高，核酸检测，血液质量较以前有了很大的提高。二、“体”就是我们临床输血的工作范畴，从血液入库到血液输入患者体内的过程都涵盖在内，这个过程也是输血风险的高发区，从患者血样采集、送检、与供血者交叉配血等等环节，任何环节出现问题都会引发输血事故。临床输血风险三、“尾”就是血液在临床科室输入患者体内的过程，血液输入患者体内，不代表输血的完结，后面还要观察患者的输血反应情况，比如迟发型输血反应，输血后对输血效果的评价都应体现。在输血过程中只要掌握好“头”、“体”、“尾”三阶段的安全就可以最大限度的避免输血风险的发生。容易引起临床输血风险因素•输血感染疾病•输血前未进行输血评估•未签署输血治疗同意书•输血申请单填写不全或错误填写•输血指征掌握不严•输血记录不完善（包括输注时限）•输血后未进行输血评价•遇有疑难血型输血时处理错误•紧急输血的原则掌握医务人员对输血风险的认知•法律法规的认知度：1、医务工作人员要熟知输血相关的法律法规：《中华人民共和国献血法》、《血液制品管理条例》、《临床输血技术规范》、《医疗机构临床用血管理办法》、《山东省医院输血科（血库）基本标准（2011年版）》、《山东省医院临床输血管理规程（试行）》；2、科室人员要根据法律法规的要求，规范临床输血流程，杜绝违法输血行为；3、对于法律理解应透彻，根据实际情况在工作中落实，做到任何工作流程都有制度可依。医务人员对输血风险的认知•对输血技术的掌握程度及处理方法1、输血适应证的掌握2、输血标本的采集要求3、对输血不良反应的处理流程4、急性配合性输血的处理原则（相容即可输注）5、稀有血型的输血原则（《临床输血技术规范》第十条对于Rh（D）阴性和其他稀有血型患者，应采用自身输血、同型输血或配合型输血。）输血前检查的目的有效存活无不良反应选择适用于患者血液或血液制品指导临床用血输血前检查的主要规范程序12345病史和标本的接收、核对及处理ABO和RhD鉴定抗体筛选和鉴定交叉配合试验血液的发放用血申请•1、申请输血应由经治医师逐项填写《临床输血申请单》，由主治医师核准签字，连同受血者血样、交叉配血检验单于预定输血日前一天交输血科备血。•2、医务人员应当认真执行临床输血技术规范，严格掌握临床输血适应证，根据患者病情和实验室检测指标，对输血指证进行综合评估，制订输血治疗方案。用血申请•同一患者一天申请备血量少于800毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，上级医师核准签发后，方可备血。•同一患者一天申请备血量在800毫升至1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，经上级医师审核，科室主任核准签发后，方可备血。•同一患者一天申请备血量达到或超过1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，科室主任核准签发后，报医务部门批准，方可备血。•以上条款规定不适用于急救用血。用血申请•3、在输血治疗前，医师应当向患者或者其近亲属说明输血目的、方式和风险，并签署《临床输血治疗知情同意书》。因抢救生命垂危的患者需要紧急输血，且不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准后，可以立即实施输血治疗•4、申请输血患者，应进行输血前的检查。首次输血，应做血型鉴定、抗体筛查和输血前相关检查指标；曾输过血的患者，如本次新入院，也应进行血型复检、抗体筛检和输血前相关检查（肝功（ALT)、乙肝表面抗原、丙肝抗体、梅毒抗体、艾滋病抗体）。门诊病人原则上不进行输血治疗。用血申请•5、对于Rh（D）阴性和其他稀有血型患者，临床医生应提前申请，符合条件的应采用自身输血、同型输血或配合型输血。如遇急症情况血液中心无相匹配的Rh（D）阴性血液，经主管医生同意可以输注ABO相合的Rh（D）阳性血液，但必须向患者本人及家属说明情况并在输血治疗同意书上有相关记录和家属签字等。用血申请•6、输血申请要严格掌握输血适应症。有临床用血前评估和用血后效果评价制度，输血前评估指征或检验指标100%符合规范要求.（输血前评估程序应包括：患者的生命体征、状况与环境，器官氧合和灌注情况，输血史、输血反应不良史、妊娠史、药物过敏史，失血量、凝血状况，实验室检查结果，用血量和输血时间，输血要求的紧急程度等方面及预期临床转归）。输血后有输注效果评价。入院患者进行血型检测的依据•根据山东省卫生厅鲁卫医字【2011】127号文件，《山东省医院临床输血管理规程（试行）》中第三章第十四条规定手术患者、待产孕妇和有创诊疗操作原则上应将输血相容性检测（ABO血型、Rh血型和不规则抗体检测）作为入院常规。内科住院、门急诊可能需要输血的患者也应提前进行输血相容性检测（ABO血型、Rh血型和不规则抗体检测），确保意外大出血时输血治疗的及时和安全。•《临床输血技术规范》中第十二条明确规定确定输血后，医护人员持输血申请单和贴好标签的试管，当面核对患者姓名、性别、年龄、病案号、病室/门急诊、床号、血型和诊断，采集血样。国家和地方法规均对医疗机构病人入院时血型检查作出了相关规定，旨在保障安全输血，提高医院的医疗质量。受血者血样采集和送检•1、对于住院手术患者或有输血预期的患者，入院后应及时检查ABO、RH血型及抗体筛查，主管医生在电脑上下医嘱并打印条码，采血医护人员贴好条码后在患者床边核对患者信息后给患者采集静脉血3-5ml，并在条码空白处签字确认。有医护人员或专门配送人员送输血科检测。输血科于当天下午下班前将结果通过医院网络反馈到各病区，医师自助打印化验单。受血者血样采集和送检•2、患者准备输血前，有医师认真填写输血申请单上所有内容，并与患者签署输血治疗同意书，申请单申请医生和审核医生原则上不得为同一主治医生，一人值班除外，审核者应为其上级医生，下级医生不得代签，急症患者除外。由医护人员采集患者合血标本，连同申请单、处方或取血单送输血科检测取血。受血者血样采集和送检•3、急症用血。临床抽取血标本时，采样者必需双人签名，然后将输血申请单及取血单同时送输血科。同时应抽取输血前检查项目送检验科检测，并在24小时内将传染系列结果反馈到输血科，对不按规定执行者，将对主管医师按规定上报医院公示责罚受血者血样采集和送检•4、受血者配血实验的血标本必须是在输血前3天之内（包括血样采集当天）采集的，超过3天的必须重新采集血样•5、血样采集注意事项：采集血样的医护人员必须拿贴好标签的试管当面核对患者姓名、住院号、性别、年龄、病案号、病房（门急诊）、床号、血型和诊断，抽取患者静脉血3～5毫升。采集血液时不准直接从输液管放血或从正在输液的一侧肢体采集血液，以免血液稀释，降低抗体滴度引起配血错误。采样者要在试管及申请单上签名，采集时间具体到分钟。输血前评估及输血后评价•1、输注血液成分前应对患者进行输血前评估，根据患者所缺的血液成分进行血液输注，手术患者应记录手术出血量及输血量；•2、患者输血后应及时针对所属的血液成分进行相关的实验室检查，做好输血后评价工作；•3、输血患者要有完整的输血流程记录；血液制品的输注时限•血液制品一旦离开正确的贮存条件有发生细菌繁殖或丧失功能的危险。因此血液输注必须严格按照临床输血规范进行，以避免发生输血事故。•1、所有的贮血冰箱应专门为保存血液设计。•2、血液一旦从输血科发出，全血、红细胞和解冻的新鲜冰冻血浆应该在离开冰箱后30分钟以内开始输注。•3、血小板发出，临床接到后应立即输注，暂时不输的血小板可以送回输血科在血小板保存仪中振荡暂存，切勿在2—6℃贮血冰箱中保存。•4、临床科室、手术室没有适于贮血的冰箱，血液应该保存于输血科专用冰箱内，直到开始输血前。输注最长时限不得超过4小时。临床常见输血反应•非溶血性发热反应发生率0.5－1％，占总输血反应的52.1％。多见于反复输血和女性患者。•输血过敏反应发生率1－3％，占总输血反应的42－63％。主要见于有过敏体质和血液中IgA缺乏的患者。•发生率低但死亡率高的输血反应：1.输血后移植物抗宿主病2.输血相关性肺损伤3.大量输血引起的并发症4.急性溶血反应输血反应分类－1输血反应种类病因发生率急性免疫性反应溶血性反应多见ABO血型不合1:3300—1:1200非溶血性发热反应白细胞、血小板HLA抗原－抗体反应0.5—1%变态反应血浆蛋白抗原（Ig）－抗体反应1－3%过敏反应受血者血浆中缺乏IgA0.1－0.2%输血相关性肺损伤白细胞抗原－抗体反应少见急性非免疫性反应循环超负荷大量、快速输血不确定溶血反应理化因素（温度.外力.药物）.红细胞膜缺陷不确定空气栓塞现已少见。不确定输血反应分类－2反应种类病因发生率迟发性免疫反应1.同种免疫抑制白细胞及其降解产物1％2.溶血性输血反应常见RH、Kidd、Duffy抗体1：11000－1：50003.输血后移植物异体淋巴细胞在受者体内抗宿主病移殖活并繁殖少见4.输血后紫癜抗血小板特异性抗体（HPA-Ia)少见迟发性非免疫反应含铁血黄素沉着症多次输血引起铁在脏器沉积不确定各类传染病输入的血液者含有各种病毒少见输血反应发生率（日本）输血反应发生率（日本）输血反应发生率(巴基斯坦）S.Hussainetal./TransfusionandApheresisScience52(2015)122–127•ConclusionWeconcludethatthefrequencyofreceivingcompletelyilledbloodtransfusionreactionformswas84%.Wewillelevatethetargetannuallyby10%toachieve100%compliance.Consideringthelowfrequencyofthetransfusionreactionsreported(0.23%)comparedtootherinstitutions,theremaybenearmisseventsorunder-reportingoftransfusionreactionsinoursetup.Febrilenonhemolytictransfusionreactionsweret