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天祝藏族自治县藏医院病历续页姓名：安尕女性别：女年龄：68岁住院号：2016H003371入院记录姓名：安尕女出生地：天祝县赛什斯镇大滩村性别：女职业：农民年龄：68岁入院时间：2015-12-16-15:30民族：藏族记录时间:2015-12-16-16:30婚姻：已婚病史陈述者：患者本人及家属主诉：间歇性头痛、头晕、胸闷、气短10年，加重伴眩晕、恶心3天。现病史：患者自诉于本次入院前10年无明显诱因出现头痛、头晕、偶有心悸，以“感冒”治疗后症状略缓解，未予重视。后头痛、头晕、心悸间歇性发作，时轻时重，头痛呈胀痛，尤以枕、颞部为甚，间歇性发作，阵发性加剧，在当地卫生所多次测血压均高，最高达200/120mmHg，给予“降压药”（具体不详）口服后症状缓解，但上述症状仍反复发作。患者于入院前3天无明显诱因上述症状加重，头痛、头晕明显，伴胸闷、气短，眩晕、耳鸣、恶心。无呕吐。无尿频、尿急、尿痛及肉眼血尿。为求诊治于今日来我院，以原发性高血压病3级极高危组、梅尼埃病收住入院。本次发病以来，患者精神、食欲可，二便正常，夜间休息欠佳，体重无明显改变。既往史：既往体健。否认“肝炎、结核”等急、慢性传染病史及密切接触史，无药物及食物过敏史，无手术史及外伤史，无输血史，预防接种史不详。个人史：生、长于原籍，无外地及疫区长期居住史，生活、饮食规律，无烟酒不良嗜好，否认职业毒物接触史，无重大精神创伤史，否认性病及冶游史。月经史：15（3-5/28-30）50岁绝经。量适中，无血块，呈暗褐色，白带量少，无异味，无痛经史。婚育史：适龄结婚，育1子2女，子女与爱人均体健，夫妻关系和睦。家族史：否认家族遗传性疾病史及肿瘤史。以上资料确系由我提供，记录真实准确。患者签名：代理人（患者无法签名由其代理人签名）：与患者关系：签字日期：体格检查体温：38.20C脉搏：74次/分呼吸：20次/分血压：156/84mmHg天祝藏族自治县藏医院病历续页姓名：安尕女性别：女年龄：68岁住院号：2016H003372发育正常，营养中等，神志清，步入病房，自主体位，问答切题，查体合作。全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹及皮下结节，未见肝掌及蜘蛛痣，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官端正，无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血及苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反应灵敏，视力正常；耳廓正常，外耳道内无异常分泌物，双侧乳突区无压痛，听力正常；鼻外观正常，各副鼻窦区无压痛；口唇无发绀，牙龈无出血，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大，声音无嘶哑；颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，颈动脉搏动无异常，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺无肿大；胸廓对称无畸形，肋间隙等宽，呼吸动度一致，触觉语颤无增、减，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音略粗糙，未闻及干、湿性啰音；心前区无隆起及凹陷，心尖搏动位于第五肋间左侧锁骨中线内侧1.0cm处，弥散范围约1.5cm，触无震颤，叩诊心界不大，心音有力，心率74次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，周围血管征阴性；腹部平坦，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波，腹软,全腹无压痛，无反跳痛，肝、脾肋缘下未触及，肝、肾叩击痛阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音3-4次每分钟；肛门及外生殖器未查及异常；脊柱生理弯曲存在，双下肢无浮肿；生理反射存在，病理反射未引出。专科情况患者安尕女，女，68岁，主因“间歇性头痛、头晕、胸闷、气短10年，加重伴眩晕、恶心3天”以原发性高血压病3级极高危组、梅尼埃病收住入院。查体：体温：38.20C脉搏：74次/分呼吸：20次/分血压：156/84mmHg双肺呼吸音粗糙，心音有力，心率74次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。辅助检查暂缺。初步诊断：1、原发性高血压病3级极高危组2、梅尼埃病医师：天祝藏族自治县藏医院病历续页姓名：安尕女性别：女年龄：68岁住院号：2016H0033732015-12-16-16:30首次病程记录一、病例特点：1、患者安尕女，女，68岁，患者于本次入院前10年无明显诱因出现头痛、头晕、偶有心悸，后头痛、头晕、心悸间歇性发作，时轻时重，头痛呈胀痛，间歇性发作，阵发性加剧，在当地卫生所多次测血压均高，最高达200/120mmHg，给予“降压药”（具体不详）口服后症状缓解，但上述症状仍反复发作。患者于入院前3天无明显诱因上述症状加重，头痛、头晕明显，伴眩晕、耳鸣、恶心。为求诊治于今日来我院收住。2、查体：体温：38.20C脉搏：74次/分呼吸：20次/分血压：156/84mmHg双肺呼吸音粗糙，心音有力，心率74次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。二、拟诊讨论：（一）初步诊断：1、原发性高血压病3级极高危组2、梅尼埃病（二）诊断依据：1、患者女性，68岁，主诉：“间歇性头痛、头晕、胸闷、气短10年，加重伴眩晕、恶心3天。2、查体：体温：38.20C脉搏：74次/分呼吸：20次/分血压：156/84mmHg双肺呼吸音粗糙，心音有力，心率74次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。3、辅助检查：暂缺。（三）鉴别诊断：1、肾性高血压：血尿、蛋白尿、高血压，晨起眼睑水肿，乏力，尿常规可见蛋白尿，隐血，不同程度肾功能损害。2、美尼尔氏病：多由于精神刺激引起眩晕，眼前发黑，自觉周围物体旋转，耳鸣，血压正常，各项检查无异常改变。3、急性肺动脉栓塞：可有胸痛、咯血、呼吸困难和休克，有右心负荷急剧增加的表现。心电图：Ⅰ导联S波加深，Ⅲ导联Q波显著T波倒置，胸导联过度区左移，右胸导联T波倒置。三、诊疗计划：㈠诊断计划：天祝藏族自治县藏医院病历续页姓名：安尕女性别：女年龄：68岁住院号：2016H0033741、查血、尿、便常规、尿沉渣。2、查生化全项、传染病九项。3、查心电图、上腹部B超、胸片。4、必要时行其他相关检查。㈡治疗计划：1、给予降压、保护靶器官治疗。2、给予活血通络、改善微循环治疗。3、给予消除蜗管及迷路水肿。4、给予对症、支持治疗。5、根据病情变化随时调整治疗方案。医师：天祝藏族自治县藏医院病历续页姓名：安尕女性别：女年龄：68岁住院号：2016H0033752015-12-16-16:30入院病情告知记录依我院病人入院后谈话制度，现就患者病情向患者及家属交代、说明如下：1.患者目前诊断：原发性高血压病3级极高危组、梅尼埃病。诊断基本明确。2.所需进一步检查的项目有血、尿、便常规，生化全项、心电图，胸片，上腹部B超，必要时行其它相关检查，以进一步支持诊断并排除其他心脏疾患等。3.目前治疗以控制血压、保护靶器官、活血通络、改善微循环治疗、对症等治疗为主，根据病情变化及各项检查结果将可能随时调整治疗方案。4.目前应该低盐低脂饮食，请遵医嘱执行。5.可能发生的并发症及意外情况有血压控制不良致心、脑、肾并发症的出现，脑出血、大面积脑梗塞危机生命、恶性心律失常、心源性休克、心源性猝死等，药物不良反应，病情不缓解或加重等。6.住院期间若有任何意见、建议、疑问可及时告知医护人员，我们会妥善解决，同时我们也希望能得到你和你的家人的支持、谅解及配合。7.住院期间请勿私自外出，如因私自外出造成不良后果及病情进展，院方概不负责。8.请及时预交住院费用以保证治疗实施。9.高血压属终身疾病，如血压控制不稳或血压持续在较高水平易导致心脑血管并发症。以上你若已了解、知晓，同意我院治疗，并对治疗期间可能出现的不可避免的意外表示理解，请签字为据。患者与家属意见：患者与家属签字：签字人与患者关系：谈话医师：时间：年月日