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1赣州市大学生参加城镇居民基本医疗保险政策问答一、什么是大学生基本医疗保险制度？大学生基本医疗保险制度是由政府组织实施，按照属地管理原则，实行门诊统筹与住院统筹相结合，中央补助与地方补助相结合，重点保障住院和特殊慢性病治疗医疗需求的一种医疗保险制度，对普通门诊和意外伤害门诊实行门诊统筹管理。通过建立统筹共济的机制来降低大学生患大病、重病时的经济风险。二、哪些人须参加大学生基本医疗保险？本市行政区域内各类全日制普通高等院校（包括民办高校）、科研院所中接受普通高等学历教育的全日制本专科生、全日制研究生（含港澳台地区学生、外国留学生）全部参加大学生基本医疗保险，统一纳入我市城镇居民基本医疗保险制度体系。驻中心城区范围内的高校大学生在章贡区医疗保险局参保，驻县范围内的高校大学生按属地原则在所在县医疗保险局参保。三、大学生参加居民基本医疗保险的筹资标准是多少？大学生参加居民基本医疗保险2009年度按每人90元标准筹集医疗保险费，其中中央财政补助40元，地方财政补助50元，个人不需缴费。大学生参保所需地方财政补助资金，按照高校隶属关系，由同级财政负责安排，即省属高校由省级财政负担，市属高校由市级财政负担。大学生参保以后随着本市城镇居民未成年人筹资标准的调整而相应调整。四、大学生如何办理参保登记手续？大学生通过本人所在高校学工处统一办理参保登记手续，由高校填写花名册（包括姓名、性别、学生证号、身份证号码等基础信息）。高校学工处在新学年开学后一个月内持《赣州市大学生参加城镇居民基本医疗保险花名册》、电子表格数据到所在地医疗保险经办机构办理信息转入手续，完成参保登记手续。2五、大学生参加居民基本医疗保险什么时候开始实施？什么时候开始享受待遇？大学生参加居民基本医疗保险从2009年9月1日起实施，每年9月1日至9月30日由所在院校统一办理参保手续，逾期不再办理。大学生基本医疗保险年度（即待遇享受期）为每年9月1日至次年8月31日。办理参保登记后，自9月1日起开始享受相应的医疗待遇，至次年8月31日止。六、大学生实施门诊统筹管理的待遇是如何规定的？费用如何结算？为保障参保大学生门诊医疗需求，对大学生参加城镇居民基本医疗保险不建立家庭门诊补偿金，实施门诊统筹管理。医保经办机构以高校大学生实际参保人数，按照每人每年30元标准，拨付高校建立门诊统筹基金，主要用于大学生普通门诊和意外伤害门诊费用。大学生普通门诊发生的符合“三个目录”（包括药品目录、诊疗项目、服务设施）范围内的医疗费用，原则上由门诊统筹基金补偿70%，其余30%由个人承担，门诊年度统筹补偿最高限额为120元。大学生因意外伤害门诊发生的符合“三个目录”的医药费用，按照赣府厅发[2009]97号规定的住院医疗费用补偿比例给予补偿，年度最高累计补偿限额为3000元。大学生普通门诊和意外伤害门诊凭学生证和医疗保险IC卡原则在签定了定点服务协议的本人所在高校医疗机构刷卡就诊。不具备门诊统筹条件的高校，大学生凭学生证和医疗保险IC卡在指定的定点医疗机构刷卡就诊，按规定需个人负担部分由个人现金支付。七、大学生如何办理享受特殊门诊慢性病手续？待遇如何规定？费用如何结算？1．参保大学生患糖尿病、尿毒症血液透析、癌症放化疗、原发性高血压病2至3期、冠心病心肌梗塞后、帕金森氏病、器官或组织移植术后抗排斥反应用药等特殊门诊慢性病的，经本人申请，填写《特殊门诊慢性病申报表》，提报患者近一年内三级以上定点医院住院病历复印件及相关检查化验3报告单，到具备相应资质的定点医疗机构进行大学生特殊病种鉴定后，报送医保经办机构审批，发生的门诊医药费实行年度最高限额管理。2．参保大学生因糖尿病、尿毒症血液透析、癌症放化疗等门诊特殊病种，发生的符合“三个目录”范围内的门诊医药费用，由统筹基金按照规定的报销比例进行补偿，实行年度最高支付限额。3．大学生凭学生证和大学生医疗保险IC卡直接到认定本人特殊门诊慢性病的二级或三级定点医疗机构就诊，发生符合“三个目录”范围内的医药费用按规定由统筹基金补偿部分通过医保系统实时报销，按规定需个人负担部分由个人现金支付。八、大学生住院医疗待遇是如何规定的？1．参保大学生因疾病发生的起付标准300元以上的住院医药费用，按照以下标准分段累进补偿，年度最高补偿限额为30000元。医院等级补偿比例医药费用一级医院二级医院三级医院转统筹地区以外医院起付标准至8000元（含8000元）55%50%45%35%8000元至13000元（含13000元）60%55%50%40%13000元以上65%60%55%45%参保大学生年度内发生的住院医药费达到最高补偿限额以上的，享受城镇居民同等高额补偿待遇，最高补偿限额以上的医药费按50%标准补助，年度最高补助限额30000元。2．大学生参保后个人医疗费用负担过重的，享受城镇居民同等高额补偿待遇。年度内参保大学生发生的符合医保报销规定门诊慢性病及住院医药费中个人自负部分达15000元以上，15000元以上的部分补助20%，年度最高补助限额5000元。享受城镇居民最低生活保障的大学生、重度残疾的大学生等特殊困难人群补助比例相应提高10%。九、大学生如何办理住院治疗手续？费用如何结算？4参保大学生因疾病需住院治疗的，持本人学生证、医保IC卡到赣州市基本医疗保险定点医疗机构就诊，发生符合“三个目录”范围内的医药费用按规定由统筹基金补偿部分通过医保系统实时报销，按规定需个人负担部分由个人现金支付。十、大学生如何办理转诊转院？费用如何结算？大学生因病情需要确需到省外、市外转诊转院治疗的，应填写《转诊转院申请表》经本市三级定点医疗机构同意，办理好转诊转院相关手续。转诊转院治疗发生的医药费用由本人先行垫付，治疗终结后凭学生证、医保IC卡、定点医疗机构转诊转院证明、疾病诊断证明书、出院小结、住院发票原件、费用清单（需加盖医院结算印章）直接到本人所在院校医疗机构通过医保系统审核报销。十一、大学生在外地实习期间、寒暑假、因病休学以及法定节假日等不在校期间如何就诊？费用如何结算？参保大学生在外地实习期间、寒暑假、因病休学以及法定节假日等不在校期间，因患病需异地门诊或急诊住院的，可就近在当地就医，并在进行门诊或入院三天内通过电话等方式告知本人班主任。发生的医药费用先由个人现金支付，医疗终结后凭疾病诊断证明书、门诊发票或住院发票原件、门诊病历或出院小结、费用清单（需加盖医院结算印章）、班主任证明材料（需注明所在院校经办管理机构意见）等资料直接到本人所在院校医疗机构通过医保系统审核报销。十二、大学生发生意外伤害死亡待遇如何规定？大学生因疾病或没有第三方责任的意外事故死亡的，原则上由统筹基金一次性支付死亡补偿金10000元，死亡补偿金由法定受益人领取。十三、哪些医药费用不属于医疗保险基金支付范围？答：参保大学生因以下情况发生的医药费用，统筹基金不予补偿。1、“三个目录”范围以外的医药费用；2、因工伤、生育发生的医药费用；53、未按本实施细则规定办理转诊转院手续，自行到非本人定点医疗机构就医、在统筹地区内非定点医疗机构诊治的医药费用；4、交通事故、服毒自杀、自残自伤、酗酒、打架斗殴、犯罪行为等所导致的医药费用；5、因校方责任发生的意外伤害和意外事故死亡费用，在校外发生的意外伤害费用。6、其他按规定不予补偿的医药费用。十四、我市中心城区目前为参保大学生提供住院医疗服务的医院有哪些？三级医院：赣南医学院第一附属医院、赣州市人民医院、赣州市立医院。二级医院：赣州市三六二医院（赣州市肿瘤医院）、赣州市中医院、赣州市妇女儿童医院、赣南医学院第三附属医院、赣州市第二人民医院、赣州市第三人民医院、赣州市第五人民医院、赣州启明星眼科医院。一级医院：赣州市皮肤病医院、赣州市红十字会医院、赣江社区卫生服务中心、解放社区卫生服务中心、南外社区卫生服务中心、水南卫生院、赣州市东门医院、赣州黄金医院、赣州厚德医院、赣州同济医院、赣州长安医院、赣州市东河医院、赣州协和五官医院、赣州卫华口腔医院、赣州民生结石病医院、赣州新华医院、赣州市康复医院、赣州经济技术开发区蟠龙中心卫生院、赣州经济技术开发区潭东卫生院。十五、大学生参加基本医疗保险与商业保险相比有什么特点？答：一是保险性质不同。大学生基本医疗保险是政府主办的社会保险，是非盈利性的，劳动保障行政部门是大学生基本医疗保险的主管部门，下属的医疗保险经办机构负责大学生医疗保险日常具体管理工作。收缴的医疗保险费全部纳入财政专户管理，用于参保人员的医疗费支出，经办机构不从中提取任何费用。6二是参保条件不同。大学生医疗保险讲究公平性和普遍性，对参保人没有身体健康状况等特殊限制，符合参保条件的各类大学生均可参加，保障重点恰恰是大病患者，因病休学的学生继续保留学籍的也可参保。三是资金来源不同。大学生医疗保险体现了政府责任，地方财政按个人缴费相同额度给予资助，充实到医疗保险基金。另外，大学生医疗保险基金出现缺口时，由财政帮助解决，使得制度的运行更具有稳定性，且为制度的可持续发展提供了坚强的后盾。十六、如何处理与商业保险的关系？党的十七大报告明确提出，要以社会保险、社会救助、社会福利为基础，以基本养老、基本医疗、最低生活保障制度为重点，以慈善事业、商业保险为补充，加快完善社会保障体系。城镇居民医疗保险是社会保险的组成部分，社会保险是主体，商业保险是补充。驻市高校大学生要优先参加城镇居民医疗保险，有条件的可以同时参加商业保险。章贡区医疗保险局二00九年十二月十八日