车险商业保险行业基本条款

车险商业保险行业基本条款（A）核赔要则第一节核赔通则一、审核保险合同、保险标的、被保险人与驾驶人员资格，初步分析、判断保险合同是否成立、有效，被保险人出险时是否具有保险利益和具备索赔资格。（一）投保人、被保险人、报案人、赔偿请求人与行驶证上所述车主是何关系，保险合同上对此有否特别约定或标注，受害人直接请求赔偿的是否提供被保险人的请求直接支付受害人的请求书，怠于请求的是否存在怠于请求的情形。应注意核实出险时被保险人是否具有保险利益，对于保险标的转让未办理车辆登记手续也未办理保险批改手续的，由于新《保险法》规定“保险标的转让的，保险标的的受让人承继被保险人的权利和义务”，应注意不能以标的转让未办理批改手续为由进行拒赔。（二）驾驶人员与报案记录、出险通知书、索赔申请书、责任认定书、赔偿调解书以及提供的驾驶证上的人是否同一人，驾驶人员与被保险人是何关系，严格界定驾驶人员真实身份，防止顶替假冒。（三）行驶证是否有有效的年审印章，年审印章的真实性。临时号牌是否有效，是否超出临时号牌规定的行驶区域。驾驶证准驾栏标注是否与事故车辆类型相符，是否存在军队驾驶证驾驶地方车辆、地方驾驶证驾驶军队车辆的情形，是否存在不得驾驶有关车辆的情形。驾驶证是否超过有效期，A、B本以及60周岁以上驾驶员所持驾证是否按期审验，对于有疑点的是否进行核实并提供当地车辆管理部门电脑系统中驾驶员状态的打印单。驾驶营运车辆的是否具备合法有效的营运资格证件。（四）签单日期、起保日期是否规范、完整，出险日期是否在保险有效期限内。（五）保险合同签署是否规范，是否已经缴费生效，对缴费有否特别约定，出险日期是否在缴费日期之后，被保险人是否已尽各项义务并具备索赔资格。（六）保险标的的车种车型、号牌、发动机号、车架号是否同行驶证和保险单上的相关内容完全一致。发动机、车架号码变更是否按照法规、规章进行变更并办理保险批改手续。（七）通过查验索赔材料，判断被保险人在保险期限内是否存在变更保单重要事项而未事先申请批改的情况。（八）以临时牌号投保的车辆出险后，要查核临牌的有效期限、规定的行驶路线，是否已抵达目的地，并将发动机号、车架号、临时牌照复印件附入案卷。二、分析、判断事故的性质及出险原因。（一）事故证明的主要种类及出具单位：1、道路交通事故认定书由交警部门出具；2、火灾原因认定及火灾事故证明由公安消防部门出具；3、气象灾害事故证明由气象部门出具；4、盗抢事故证明由县级以上公安部门刑侦部门出具；5、铁路、道路叉口事故证明由铁路公安部门出具。（二）认真审核案卷，明了事故发生的全貌：1、发生事故的确切时间、地点；2、事故发生地的自然环境、显著标志物、路面条件、道路形态；3、出险当时的天气情况（如：大致的风力、雨量、日照情况等）；4、事故发生时的车速、行车轨迹、占道情况及事故发生情景；5、事故发生的原因；6、事故造成的各方损失情况要明了，对第三者损失的情况需要注意：（1）财产:明了财产损失细目及损失程度或状态;（2）人员:受害人员的姓名、性别、年龄、家庭住址、伤亡程度、就医医院、诊断医师、治疗费用及凭证、医疗档案;（a）涉及死亡的:应有死者的死亡证明、户籍注销证明;（b）涉及残疾的:应有法医鉴定书等。（三）对于单方事故的交警部门证明，应明确是属于现场查勘记录还是凭客户口述。对产生施救费用的应明确施救单位及施救费收据。特别要注意防止事故发生后私了或自行协商后再重复索赔。（四）对于载货、载人的情况，有否超载、超宽、超长、超高、超员现象，车辆有否改装、变型（如车厢加长、加宽等）而事先未报有关部门变更又未申请批改的。三、在确认事故真实性的基础上，应根据机动车辆保险条款和保险法规，运用近因原则和一定的技术手段，分析判断事故是否属于保险责任范围。根据赔案的各种现场和背景资料，首先分析事故的发生是否属于列明的保险责任，如不是保险责任，则不能给予赔偿。如属于列明的保险责任，则需要看是否存在责任免除和违反投保人、被保险人义务的情形，若存在，则仍不能给予赔偿。所以只有当事故的发生完全符合条款关于保险责任、责任免除、投保人、被保险人义务的相关规定时才构成保险赔偿责任。四、监控整个理赔环节，对报案、查勘、估损、核损、理算存在的问题及时指出纠正，对符合规定赔偿的案件及时按照核赔授权在车险理赔系统中审核通过。确保《保险法》要求的“保险人按照合同的约定，认为有关的证明和资料不完整的，应当及时一次性通知投保人、被保险人或者受益人补充提供”，“保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务”，“作出核定后，对不属于保险责任的，应当自作出核定之日起三日内向被保险人或者受益人发出拒绝赔偿或者拒绝给付保险金通知书，并说明理由”（注意即从收到索赔申请后三十三天内必须发出拒赔通知书）。五、机动车辆保险欺诈标志识别欺诈案件目前呈现急剧上升趋势，核赔人员应当及时总结欺诈的类型和新出现的欺诈标志。欺诈标志的作用大致包含两方面的内容：一是将发生的欺诈案例进行归类，通过分析某种的欺诈手法有哪些常见的信号，核赔时可根据这些信号来反推欺诈类型。二是推断新发生的案例是否由保险责任所引起的，几乎所有的欺诈手段事先都借助于某种外在危险因素。当出现以下“机动车辆保险欺诈标志”所列迹象时，核赔人员应对该项索赔引起关注，采取切实有效措施，防止保险欺诈发生。1、投保时间、保险起至时间与出险时间非常接近；2、对投保单证前后相联号码在时间上进行比较，推断是否为先出险后投保；3、多次动员投保未能奏效，却又突然上门投保的；4、提供单证多处涂改，许多证明材料签署的时间比较集中；5、旧车超额投保；6、债务沉重，财务困难；7、所有权情况不清，多层转手；8、极其迫切地要求尽快处理赔案；9、索赔时间接近保期届满；10、原配车钥匙有加配痕迹；11、历史上是否索赔频次较高，事故类型是否相似；12、翻车事故车辆损失严重、变形较大或外壳基本报废，而驾驶员或乘客却事先跳车或安然无恙；13、单方的火灾事故且损失严重，几近报废；14、车身大面积损坏；15、小车追尾大货车，损失严重而大货车无损，且大货车自行离开现场；16、单证异常齐全或罕见的大量证据或拖沓交证，很不齐全或资料含糊不清；17、各种单证笔迹雷同或使用术语不标准、不规范；18、各类印章模糊，相关发票号码联号或号码相近或有涂改、笔迹有轻有重等；19、多年未出险的单车或较少车辆的保户突然发生重大事故却仅仅只有车损险损失；20、有关当事人或知情人突然去向不明或外出；21、拒绝形成文字记录，选择口头或电话与保险人联系；22、分期付款购车的全损、全车盗抢或重大事故；23、被保险人在赔偿金额上极易达成妥协；24、被保险人假托不计较赔多赔少的现象；25、具有不寻常的保险知识；26、事故发生在夜晚、假日等旁证较少的时段；27、事故的旁证与被保险人或驾驶人员关系密切；28、车辆偷盗现场有否痕迹（玻璃碎片、汽车零件或碎片、漆痕、汽车被拖拉痕迹等）；29、被盗地点是否是经常停放的地方，当事人当时在何处干什么；30、事故照片曝光；31、保险合同成立后迟迟不按约定缴费，而突然以现金方式主动上门缴费，不久报案索赔；32、将保费交业务人员，而业务人员却未及时解款和开具收据，其时间段又往往在假日或周末下班前不久，不久标的出险，报案索赔；33、驾驶员非保险人而且一个保险年度多次出险；34、私家车同一驾驶员驾驶不同保险车辆多次出险；35、驾驶员穿着、卫生程度与车辆档次存在明显差异；36、同一三者车辆多次与其他保险车辆相撞，而且大都无责，或互碰自赔；37、老旧车辆经常作为第三者与保险车辆相撞，且无责或互碰自赔；38、老旧、孤型车辆冲出水塘、河流、海滩浸泡，而驾驶员、乘客无伤亡，车辆经浸泡后大都无修复价值，可以获得高于市场旧车交易价格。第二节商业保险行业基本条款（A）（2010版）核赔通则我公司目前的全国性商业车险产品体系，在选取行业基本条款A款的基础上最终形成包括9个基本险条款16个附加险条款在内的商业车险产品体系。9个基本险条款分别为：家庭自用汽车损失保险条款、营业用汽车损失保险条款、非营业用汽车损失保险条款、机动车盗抢保险条款、机动车车上人员责任保险条款、机动车第三者责任保险条款、机动车单程提车保险条款、摩托车、拖拉机保险条款、特种车保险条款；16个附加险条款包括玻璃单独破碎险条款、车身划痕损失险条险等。一、车辆损失类保险（一）需要重点注意的有以下几个方面：1、车损险条款的“保险责任”范围有细微差别，比如《非营业用汽车损失保险条款》增加了保险责任“自燃”，《营业用汽车损失条款》未把“火灾”、“爆炸”列为保险责任；2、车损险条款的“责任免除”范围有细微差别，比如《营业用汽车损失条款》规定因违反安全装载规定导致保险事故发生的，属于除外责任；因车辆使用性质不同，《非营业用汽车损失条款》和《营业用汽车损失条款》把“教练”中发生的保险事故都列为除外责任；3、出险原因虽然属于条款“保险责任”的范围，但是如果在“责任免除”中列出则属于除外责任，比如“碰撞”引起的车轮单独损坏属于除外责任；“碰撞”导致机动车落水后，发动机进水损坏，发动机的损失属于除外责任；4、要结合条款《附则》列明的对重要术语的名词解释，确定出险原因是否在保险责任以内。比如“碰撞”是指被保险机动车与外界物体发生撞击，由此可判断,机动车内所载物体与车体发生撞击造成的损失属于除外责任。（二）赔偿处理原则1、扣除强制保险赔付的损失与费用原则对应由其他责任方强制保险承担的损失与费用应先予扣除，包括根据强制保险条款规定的应投保而未投保、投保过了强制保险期的车辆，应依照强制保险规定扣除相应的限额。2、按责赔偿原则保险人依据保险车辆驾驶员在事故中所负责任，依据责任按比例承担赔偿责任，出险地的地方性法规有规定的按地方性法规执行。3、物损修复、保险当事人会同检验原则保险车辆或其他财产受损，以修复为原则，尽量修复。被保险人修理前不论是否经公安交通管理部门或其它国家机关指定进行检验或损失评估，被保险人均应会同保险人检验，确定修理项目、方式和费用，否则，保险人有权重新核定；因被保险人原因导致损失金额无法确定的，保险人有权拒绝赔偿。4、扣除规定的免赔原则（1）按责免赔根据驾驶员在事故中所负责任，符合赔偿规定的金额内实行事故责任免赔率：负全部责任免赔15％，负主要责任免赔10％，负同等责任免赔8％，负次要责任免赔5％。单方事故免赔15％。核赔人审核免赔条件的录入是否完整、合理。除了系统自动带入赔款计算的一般事故免赔率外，需要重点审核由理算员手工录入的绝对免赔条件，主要有以下内容：被保险人根据有关法律法规规定选择自行协商方式处理交通事故，不能证明事故原因的，免赔率为20%；营业用车辆违反安全装载规定的，车损险增加免赔率5%；营业用车辆同一年度内发生多次赔款，免赔率从第三次开始每次增加5%，在实务中掌握最高为30%。自然灾害除外；保险事故发生在约定行使区域以外的，增加免赔率10%；保险车辆的损失应由第三方负责赔偿却无法找到第三方的，在符合赔偿规定的金额内实行30%的绝对免赔率。对无法找到第三方加扣免赔的情况注意掌握以下要点：责任清晰，损失的确由第三者造成且应由第三者负责赔偿；（格式统一）第三者的确查找不到。对于客户未保留现场的单方事故，应按条款及保单特别约定执行，或根据事故情况在条款基础上与客户协商赔付。投保时指定驾驶人，但发生保险事故时，保险机动车驾驶人并非保险合同载明的指定驾驶人的，增加10％的绝对免赔率。（2）责任免赔率增加免赔率连乘原则事故责任免赔率与未按合同约定增加的免赔率实行连乘原则，即（1-事故责任免赔率）×（1-绝对免赔率）5、比例赔付原则未按投保时新车购置价确定保险金额，发生部分损失的