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独生子女父母光荣证申领表夫妻照片姓名民族出生日期身份证号码联系电话女男现居地户籍地女男生育（收养）子女情况姓名性别出生年月身份证号码或出生医学证明或生育证号码生父姓名（仅收养）生母姓名（仅收养）声明和郑重声明：我（们）只有一个子女（含一方或双方再婚前生育、收养子女）。申明情况属实，如有虚假或隐瞒，我（们）愿承担由此产生的一切法律责任。（抄写）□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□女方签名：年月日男方签名：年月日单位或村（居）委会意见女方单位或户籍地村（居）委会意见男方单位或户籍地村（居）委会意见（盖章）（盖章）负责人：年月日负责人：年月日登记地乡（镇）、街道计划生育部门意见（盖章）经办人（签字）年月日独生子女父母光荣证编号