安徽省缺血性脑卒中分级诊疗指南

1安徽省缺血性脑卒中分级诊疗指南2015版（征求意见稿）一、我国脑卒中的现状（包括我国及本省）脑卒中是危害我国人民健康的首要杀手，它具有高发病率、高死亡率、高致残率以及高复发率的特点，给患者家庭和社会带来严重的医疗负担和经济损失。据估算，全国每年新发脑卒中约200万人，65岁以下人群约占50%，表明我国脑卒中年轻化趋势严重，且每年仍以13%的速率在上升，复发率高达17.7％。每年死于脑血管病约150万人；存活的患者数（包括已痊愈者）600～700万，约有四分之三不同程度地丧失劳动能力，其中重度致残者约占40%。据统计全国县以上医院每年用于治疗脑血管病的住院费用在100亿元以上，间接治疗费用400亿元人民币，给国家和众多家庭造成沉重的经济负担。“早预防、早发现、早诊断、早治疗”是脑卒中防治中急需建立的长效机制。世界各国脑卒中防控经验表明，针对脑卒中危险因素，采取有效的一级、二级预防措施，可以避免大多数脑卒中的发生，控制已患病者的病情，降低脑卒中的发病率、致残率和死亡率。短暂性脑缺血发作(TIA)是缺血性脑卒中发生的前兆，也是脑卒中筛查与防治的重点之一。各国指南均指出，脑卒中或TIA患者规范的二级预防药物治疗能够显著降低脑卒中复发风险、改善临床预后，但我国出院3个月后的缺血性脑卒中和TIA患者，2仅有63.6％的患者持续服用所有出院时开具的脑卒中二级预防用药，大大增加了复发风险。脑卒中是神经内科的一个急症，一旦发病都具有急、危、重的特点，治疗是否及时、合理直接影响患者预后。目前，被证明最为有效的脑卒中治疗方法有3种：超急性期血管再通治疗、早期康复治疗和持续康复治疗以及脑卒中的一级、二级预防治疗。超急性期血管再通治疗方法包括静脉溶栓、动脉溶栓以及机械取栓治疗，上述治疗具有严格的时间窗限制，静脉溶栓的时间不能超过4.5小时，动脉再通手术的时间不能超过6小时（后循环及部分特殊患者可适当延长时间窗），这样才能降低脑部损伤，减低致残程度。因此，脑卒中的诊疗过程必须争分夺秒，争取最佳治疗“时间窗”。目前现状是我国只有不到2%的患者接受了有效的血管再通治疗，与发达国家差距巨大，而我省相比于其他先进省份也存在较大差距，最主要原因是院前延误。原因有如下几个方面：1、人民群众对脑卒中知识相对缺乏、就诊意识不高，院外时间拖延较长，错过有效治疗时间窗。针对此应加强脑卒中知识健康教育，普及并提高患者及全民脑卒中防治知识和意识。2、各级医疗机构重视不够，省内大部分医院均缺乏运转通畅的急救绿色通道和管理机制；医务人员中脑卒中是急症的观念尚未完全建立；脑卒中患者向上级医院转诊处于无序化和随意化，这些因素进一步延误了患者救治的黄金时间。3目前，脑卒中的防治工作已成为我省卫生工作中一项重要任务，为提高我省脑卒中救治水平，减轻各级医疗负担和经济损失，针对脑卒中防治中的关键点制定我省脑卒中分级诊疗指南，以便有效地开展脑卒中的防治、高危人群筛查、早期规范干预和管理。二、疾病定义及分类脑卒中，俗称中风，是一组急性脑循环障碍所致的局限或全面性脑功能缺损综合征，包括缺血性和出血性脑卒中两大类。缺血性脑卒中即脑梗死，约占脑卒中的70%；出血性脑卒中包括脑出血和蛛网膜下腔出血。短暂性脑缺血发作（TransientIschemicAttack，TIA）是由颅内血管病变引起的一过性或短暂性、局灶性脑或视网膜功能障碍，临床症状一般持续10～15分钟，多在1小时内，不超过24小时。不遗留神经功能缺损症状和体征，结构性影像学（CT、MRI）检查无责任病灶。三、脑卒中的筛查、诊断与评估（一）脑卒中的筛查1、脑卒中风险筛查评估项目针对40岁以上人群，依据以下8项危险因素进行脑卒中风险筛查评估(每一项1分)。(1)高血压病史(≥140/90mmHg)或正在服用降压药；4(2)房颤和/或心瓣膜病等心脏病；(3)吸烟；(4)血脂异常；(5)糖尿病；(6)很少进行体育活动；(7)明显超重或肥胖(BMI≥26kg/m2)；(8)有脑卒中家族史。脑卒中风险筛查评估≥3分的高危人群，或既往有缺血性脑卒中/TIA病史者，依据个体危险程度不同，选择性进行相关实验室和影像学检查，并对其进行生活方式和适宜性技术干预。脑卒中风险初筛表52、脑卒中高危人群筛查与干预流程低危、中危患者控制危险因素，改变生活方式。高危患者需要使用抗血小板药物、严格控制危险因素并进一步行心电图、心脏彩超、脑血管检查等。（二）脑卒中的诊断1、缺血性脑卒中诊断标准：（1）急性起病或进行性加重，症状持续24小时以上未缓解;（2）有颈内动脉系统和/或椎基底动脉系统的症状和体征;6（3）CT或MRI检查发现责任缺血性病灶。2、脑卒中的常见症状：（1）症状突然发生。（2）一侧肢体（伴或不伴面部）无力、笨拙、沉重或麻木。（3）一侧面部麻木或口角歪斜（不包括周围性面瘫）。（4）说话不清或理解语言困难。（5）双眼向一侧凝视。（6）一侧或双眼视力丧失或模糊。（7）视物旋转或平衡障碍(同时伴有复视、饮水呛咳、吞咽困难、肢体麻木乏力、言语不清或昏迷之一者更需高度怀疑脑卒中)。（8）既往少见的严重头痛、呕吐。（9）上述症状伴意识障碍或抽搐。建议：（1）当具有脑卒中危险因素（例如高血压、心脏病、糖尿病、房颤等）者突然出现上述表现时，高度怀疑脑卒中，应立即送往医院。（2）突然出现神志模糊或昏迷者也要意识到脑卒中的可能性，立即送往医院。3、诊断步骤（1）病史采集和体格检查尽快进行病史采集和体格检查，以免延误治疗时间窗。1）临床病史：仍然是诊断的重要依据。典型者是突然发病，7迅速进展的脑部受损的征象，如意识障碍、局灶体征。2）神经系统检查：重点是发现脑部受损征象，如偏瘫、失语、意识障碍、颅内高压、脑膜刺激征等。同时应排除其他系统疾病。（2）诊断分析步骤1）是卒中还是其他疾病：重视发病形式、发病时间，同时注意排除脑外伤、中毒、癫痫后状态、瘤卒中、高血压脑病、低血糖昏迷、高血糖昏迷、脑部炎症以及躯体重要脏器功能严重障碍引起的脑部病变。2）是哪一类型的卒中：是出血性还是缺血性卒中，根据起病方式、临床表现结合必要的影像学检查来确定。除非有其他原因不能检查或患者条件不允许搬动，所有疑为卒中的患者都应尽快进行头部影像学（CT/MRI）检查，观察有无脑梗死、脑出血或蛛网膜下腔出血。3）缺血性卒中患者是否有溶栓治疗指征：脑梗死患者进行溶栓之前必须进行相应的影像学（CT/MRI）检查。（三）脑卒中的评估（各级医院的检查项目）1、脑卒中评估步骤：（1）医师接诊，病史采集，体格检查主要询问有无脑卒中或TIA的症状，既往高血压、血脂异常、糖尿病及心脑血管病史、吸烟饮酒史、饮食生活习惯、家族性心脑血管病史等，测双上肢血压、听颈部血管杂音及神经系统体格8检查等。（2）实验室检查根据病史、体征及既往有异常指标需进一步检查者，应有针对性地进行实验室检查，包括血糖、血脂、同型半胱氨酸等。（3）脑、颈部血管超声：包括颈部动脉超声和经颅多普勒超声，能够判断脑、颈部血管狭窄病变的程度和范围，为临床干预提供重要信息。（4）其他筛查手段：包括心电图、超声心动图、CTA、MRA、DSA等检查。2、具体检查项目参考：（1）脑卒中患者急诊检查项目：1)急诊头颅CT或MRI（如有发热、意识障碍患者可同时查急诊胸片/肺部CT），有条件可行头颅CTP检查2)指尖血糖；急诊血常规；凝血全套（最好包括FDP+DD）；肾功能、电解质、随机血糖、CRP；心电图（2）脑卒中患者入院次日检查项目：1)生化（肝功能+全套血脂+空腹血糖+心肌酶谱）2)大小便常规+隐血（3）脑卒中患者待选检查项目：1)头颅MRI平扫+弥散加权成像（有条件的医院作为必选）2)同型半胱氨酸；3)血沉、免疫十项、免疫炎症指标：如ANA、ANCA、抗磷脂抗9体等4)糖化血红蛋白（限于糖尿病或怀疑糖耐量异常患者）5)血管筛查4者选一：①头颈CTA；②头颅MRA+颈部血管MRA；③头颅MRA+颈、椎血管B超；④经颅多普勒检查（TCD）+颈、椎血管B超6)心脏筛查：心脏彩超（年轻患者或者脑卒中原因不明者可作为常规选项）、动态心电图7)少见原因筛查：肿瘤指标、血培养（感染性心内膜炎）、蛋白C、蛋白S、贫血系列（VitB12、叶酸、铁代谢）、血流变（血粘稠度）、糖耐量实验等8)其他影像学检查：CT或MRI灌注成像（显示脑低灌注状态）；磁敏感成像（显示微出血或血管畸形）9)磁共振血管管壁成像：显示动脉狭窄性质或动脉斑块性质10)24h动态血压监测（4）脑卒中患者出现合并症或排除其他疾病的检查项目：1)动脉血气分析(癫痫、呼吸困难患者)2)甲状腺机能：甲功3项（既往有甲亢、怀疑脑病或有精神症状者查甲功7项）3)腰穿检查(①怀疑蛛网膜下腔出血而CT未显示；②怀疑脑卒中继发于感染性疾病；③怀疑静脉性梗死)4)脑电图(怀疑痫性发作或脑炎患者)5)胸片或肺部CT、肝胆胰脾泌尿系B超等10四、脑卒中的治疗（可列出各级医院的药物使用目录）针对脑卒中患者及高危人群，采取群体预防和个体干预的措施，及时对脑卒中危险因素进行干预。（一）血压管理定期监测血压，既往有高血压病史者应该接受脑血管评估，根据是否有脑血管狭窄或动脉瘤等脑血管病变合理控制血压。一般将血压控制在140/90mmHg以下。对高于目标血压的患者，应早期使用降压药物，使血压达标。脑血管病患者多伴血压升高。由于合并高血压的机制及相关因素比较复杂，在处理高血压时，难以有一个统一的方案，必须进行个体化治疗，才能达到较理想的血压水平，有利于脑血管病的总体治疗和康复。应用降血压药物的原则是既要有效和持久地降低血压，又不至于影响重要器官的血流量。早期脑梗死：许多脑梗死患者在发病早期，其血压均有不高程度的升高，且其升高的程度与脑梗死病灶大小、部位及病前是否患有高血压病有关。脑梗死早期的高血压处理取决于血压升高的程度及患者的整体情况和基础血压来定。如收缩压在185～210mmHg或舒张压在115～120mmHg之间，也可不必急于降血压治疗，但应严密观察血压变化；如果220/120mmHg，则应给予缓慢降血压治疗，并严密观察血压变化，尤其防止血压降得过低。11（二）血糖管理有脑卒中病史/TIA或脑卒中高危人群，应进行糖尿病筛查，建议定期检测空腹血糖，必要时做糖耐量试验或测定糖化血红蛋白。糖尿病患者的血糖控制目标为糖化血红蛋白7%，但必须遵循个体化原则。对于年轻、病程短及无并发症的患者，在避免低血糖的前提下，尽可能使糖化血红蛋白接近正常水平；对于老年人、有严重或频发低血糖史以及有严重并发症的患者，控制目标可适当放宽。半数以上的急性脑血管病患者的血糖均增高，多在卒中发病后12小时之内升高，血糖升高的水平与卒中的严重程度及预后不良有关，1周内死亡的患者血糖最高。血糖的增高可以是原有糖尿病的表现或是应激性反应。因此，积极治疗高血糖对于急性脑血管病的预后起重要作用。当患者血糖增高超过11.1mmol/L时，应立即给予胰岛素治疗，将血糖控制在8.3mmol/L以下。开始使用胰岛素时应1～2h监测血糖一次。当血糖控制之后，通常需要给予胰岛素维持。急性卒中患者很少发生低血糖，血糖太低也会加重病情，此时可用10%～20%的葡萄糖口服或注射纠正。（三）血脂调控定期检查血脂，异常者依据其危险分层决定血脂控制的目标值。首先改变生活方式，无效者采用药物治疗。药物选择应根据12患者的血脂水平以及血脂异常的分型决定。伴有血脂异常的缺血性脑卒中或TIA患者，应进行生活方式干预及药物治疗。根据危险分层使用他汀类药物，对伴有多种危险因素、有颅内外大动脉粥样硬化性易损斑块或动脉源性栓塞证据者，LDL-C目标值＜2.07mmol/L（80mg/dl）；其他患者LDL-C＜2.59mmol/L（100mg/dl）。他汀类药物治疗前及治疗中，应注意肌痛等临床症状，监测肝酶和肌酶变化。对于脑出血病史或脑出血高风险人群应权衡风险和获益，谨慎使用他汀类药物。（四）急性期血管再通治疗血管再通治疗应严格遵循溶栓时间窗及适应证治疗；在治疗时间窗内，首先考虑静脉溶栓或取栓，经严格评估后可进行动静