进城务工人员集中城市社会医疗保险模式研究

中国科技论文在线进城务工人员集中城市社会医疗保险模式研究吴传俭广东医学院人文管理学院，广东东莞（523808）E-mail:[e-mail]摘要：解决好庞大的进城务工人员社会医疗保险问题，对我国当前社会医疗保险制度建设具有非常重要的影响。进城务工人员具有明显的区域分布特征，其社会医疗保险应该以就业集中城市为切入点，结合其就业与流动特征，采取适宜的社会医疗保险模式。首先是储蓄式基金筹集模式提高其参保率并实现基金安全管理；其次是采取工伤、生育与医疗三种保险相结合的小综合医疗保险模式，重点解决大病保险，允许储蓄基金异地购买国家基本药品目录内药品；打破地域限制，实行输入地集中区域内统筹，并在适当条件下实行输入地与输出地异地定点医疗。关键词：进城务工人员；社会医疗保险；储蓄式基金；综合医疗保险；区域统筹随着我国社会经济的快速发展和工业化、城镇化进程的加快，以及户籍影响的逐步弱化，大量农村剩余劳动力涌向城镇，形成数量庞大的进城务工人员群体，包括短期季节性的进城务工人员，数量已经超过2个亿，多于城镇户籍就业职工的总数。面对如此庞大的就业人群，其社会医疗保险问题一直成为各方普遍关注的热点问题，尤其对于外来务工人员集中的地区，如何解决好医疗保险问题，不仅影响到就业所在地区的社会医疗保险建设问题，而且对外来务工人员户籍所在地的社会医疗保险建设也起到非常重要的影响。本文结合相关调查数据资料，对外来务工人员集中城市外来务工人员结构特点和就业特征、医疗卫生服务需要等问题进行分析的基础上，对社会医疗保险模式进行探索。1进城务工人员就业地区与行业分布特点我国进城务工人员就业具有明显的地区特征，并由此形成了输出地和输入地相对集中的特点，而且不同输入地和输出地的进城务工人员在就业行业上也具有明显的特征，甚至表现出不同的流动特征，这对进城务工人员的社会医疗保险产生了非常重要的影响。1.1进城务工人员全国地区分布特征分析从全国范围来看，我国经济发展水平不仅存在城乡差异，而且在地区分布上，还存在东部沿海地区和中西部内陆地区经济带水平上的差异，即使在省内，也有南北或东西地域上的差距。通过国家统计局服务业调查中心2006年调查的进城务工人员生活质量数据和零点调查公司2007年进城务工人员就业地区分布的专项调查数据以及中国人民银行2006年进城务工人员就业分布和收入的调查结果看，以珠三角、长三角、环渤海地区为主要输入地，包括经济发展不均衡省份的省内人员流动。在输出地呈现一定规律的同时，在进城务工人员输出地上，也呈现一定的规律。在三个进城务工人员输入地上尽管存在人员交叉现象，但主要是临近地区的人员为主，如珠三角地区的进城务工人员主要来自广东省内和川鄂湘等周边省份，长三角地区的进城务工人员以豫皖苏鲁地区，其中苏北、鲁南和安徽地区的人员最为集中。而环渤海地区，还主要是以环渤海地区各省份内部的进城务工人员为主。进城务工人员的这种地区聚集性，有助于从地区联合和提高统筹层次的方式解决其医疗保险问题。1.2进城务工人员集中城市就业行业特征分析进城务工人员不仅在流入和流出地区上呈现特定的地理分布规律，而且还有明显的行业中国科技论文在线特征，中国人民银行2006年调查的数据显示[1]，进城务工人员主要从事制造业、建筑业和住宿餐饮娱乐业，所在企业几乎全部是私营及三资企业。长三角、珠三角和所在省份内部的制造业、建筑业、住宿餐饮娱乐业共吸纳了全部进城务工人员的67.8％，成为最集中的地区和部门。珠三角和长三角两个地区的制造业吸纳了31.6%，占全部制造业进城务工人员的81％。由于环渤海地区各省份内部经济水平差距较大，省内流动的进城务工人员比例较大。进城务工人员的这种行业特点，一方面说明进城务工人员的劳动强度大、劳动时间长，其医疗保障需要程度比较大，另一方面也说明不同输入地区的医疗保险模式应该各有侧重，统筹层次也应该与就业特征相适应，产业化工人已经成为进城务工人员就业的重要趋势。相比较进城务工人员早期以建筑业为主的就业特征，当前以逐渐向制造业和服务业转移，青年女性就业在数量逐渐增加的同时也主要以制造业和服务业就业为主。加上技术型进城务工人员数量的增加，进城务工人员的整理就业特征已经发生了很大的改变。1.3进城务工人员集中城市流动特征分析进城务工人员同时具有城市产业工人和农村居民的双重属性，决定了进城务工人员城乡之间高度流动性的特点，而所签合同期限比较短的特点，又使得进城务工人员在不同单位之间具有较强的流动性，由此形成了进城务工人员所特有的城乡之间、输入地与输出地之间、输入地内部不同就业单位之间高度流动性的特点。国家统计局调查资料显示[2]，超过半数的调查人员签订了劳动合同，其中签订固定期限合同的占68.27%，签订无固定期限合同的占10.53%，签订临时合同的占21.20%。在签订有固定期限合同人员中，平均签订合同期限仅为一年，75.68%的人员签订了9-12月的合同，7.91%的签订了1至2年的合同，只有10%左右的进城务工人员签订的合同时间超过两年。尽管存在合同续签的可能性，但从总体上看，进城务工人员的双重身份和短期合同必然会造成进城务工人员特有的地区之间、城乡之间和企业之间高度流动性的显著性特点。尽管有55.14%的进城务工人员愿意在城市定居发展，而且对城市生活已经适应和基本适应的高达68.34%，但结合进城务工人员的年龄特征看，16-25岁、25-35岁进城务工人员，分别占被调查的总数的30.43%、35.86%，未来的较长一段时间内，进城务工人员集中地区只会面临地区内部人员单位之间的流动，而不会对总流动规模造成太大的影响，从进城务工人员输入地解决其医疗保险问题成为一种可能和现实可行的途径之一。2进城务工人员社会医疗保险的问题分析进城务工人员医疗保险制度的建设，主要基于国家福利、企业人力成本和初级卫生保健三个基本理论，服务于建设社会医疗保险制度、保护企业人力资源健康和解决国民基本医疗防止因病致贫、因病返贫等三个基本目标。但从进城务工人员的实际医疗保障情况看，三个基本的目标还没有得到很好的实现，进城务工人员医疗保险还存在很多急需解决的问题。2.1进城务工人员存在参保率偏低、制度约束性差的问题首先是参加社会保险率低，国家统计局调查的数据显示[2]，2006年大约有74.81%的进城务工人员未参加任何保险，73.77%的人员未参加医疗保险，67.46%的人员未参加工伤保险。尽管2006年国家实施进城务工人员专项医疗保险以后，以上情况得到初步缓解，但仍然有一半以上的进城务工人员未参加城镇职工医疗保险，而是随着农村新型合作医疗的展开，部分进城务工人员以家庭为单位参加了所在地区的新型合作医疗，但是由于受医疗保险的属地管理制约，无法到属地指定的顶点医药机构就诊，处在社会医疗保险的两难境地。在中国科技论文在线制度保障上，尽管进城务工人员有政策依据，可以参加社会基本保障，但相关政策缺乏强制性，一方面进城务工人员因收入水平偏低不愿参加，而用人单位因为缴费偏高，也不愿执行。社会医疗保险的立法缺失，造成进城务工人员的医疗保障随意性比较强，进而影响了进城务工人员医疗保险覆盖面的扩大。2.2进城务工人员医疗保险需要未充分释放为有效需求由于进城务工人员就业环境较差，其医疗保险存在刚性需要。国家统计局的调查结果显示[2]，35.68%的被调查对象感觉身体健康状况一般或较差，58.24%的人员会选择药店购药或去社区门诊看病。之所以出现这种情况，一方面是由于进城务工人员的劳动强度大、劳动时间长，平均每周工作6.29天、平均每天工作8.93小时，每天工作11个小时以上的占13.61%；另一方面是进城务工人员工作待遇较低，近一半的进城务工人员得不到工伤补偿，八成左右的进城务工人员不能带薪休假，女职工无法享受带薪休产假。在收入水平上，进城务工人员平均月收入为966元，一半以上的月收入在800元以下，而基本生活支出占月收入的42.75%。低收入水平和较差的单位福利待遇，使得进城务工人员的医疗需求有效释放，造成社会医疗保险客观需要和主观需求都非常大、但医疗服务利用率和医疗保险的实际参保率明显偏低的问题。2.3企业未能充分认识到社会医疗保险的重要性，企业积极性偏低维护和促进职工健康是企业正常运转的一项重要人力资源投入，而且职工医疗保险等相关的企业福利制度，对于增强职工的归属感和工作热情具有非常重要的作用，对职工的健康进行投资，既是企业的一项义务，也有助于提高职工的产出水平。在我国当前社会保障法规还不健全的背景下，用工企业的参保积极主动性对进城务工人员能否获得社会医疗保险具有决定性的作用。但是从当前的调查数据看[1、2]，企业并没有认识到社会医疗保险对其用工制度的重要性。特别是那些对用工要求比较低的企业，更不愿意在职工的健康投入方面增加企业的人力成本。客观来讲，在我国企业国际竞争力普遍偏低的情况下，我国外贸出口型的企业主要依靠低成本战略抢占国际市场，加大人力资源投入必然会提高企业的成本，进而影响到产品在国际市场的价格优势，这在珠三角的制造业最具代表性。在低成本战略必然会与社会保障之间造成一定的冲突，进而在企业参保积极性上存在偏低问题。2.4地区统筹已经成为制约进城务工人员社会医疗保险参保的主要政策障碍我国社会医疗保险采取属地化管理的原则，有助于提高统筹地区内的保障公平性和基金安全。但同时，我国社会医疗保险的属地原则是按照行政区划实施的，这对于经济边界不非常明显的地区，却容易对人员的正常合理流动造成很大的障碍。特别是珠三角和长三角等经济发达地区的经济边界与行政区划存在很大的偏差，由此制约了进城务工人员在就业目的地范围内的流动。另外，我国社会医疗保险在进城务工人员输出地具有明显的城乡差异，与输入地城乡差距不明显形成强烈的反差。一方面，在新型合作医疗覆盖面基本全覆盖的情况下，多数进城务工人员参加了户籍所在地的新型合作医疗，但是在输入地却难以找到与之匹配的医疗保险模式，即使社会医疗保险基金能够顺利实现地区转移，也会产生地区间保险模式上的障碍。中国科技论文在线进城务工人员社会医疗保险模式分析从进城务工人员流动规律和社会医疗保险的现状来看，当前进城务工人员的医疗保险并不理想，输入地与输出地的分离与我国属地化管理的社会医疗保险模式之间的矛盾冲突较大，而且新型合作医疗覆盖面的迅速提高，也造成进城务工人员医疗保险得到显著性改善的表象。为此，本文从社会医疗保险模式的基本要素构成，对从进城务工人员集中城市为切入点解决其医疗保险问题提出建议。3.1储蓄式社会医疗保险基金的筹集模式尽管医疗保险强调以短期基金收支平衡为基本筹资原则，但我国个人账户与统筹账户相结合的模式还是实现了保险基金的部分积累，而且这种积累随着社会医疗保险发展，出现了较大幅度的增加。进城务工人员外出务工的第一目的是增加家庭的收入，改善家庭的生活质量，因而其将打工的收入看作外出务工的第一目的，加上多数进城务工人员处于青壮年时期，尽管对身体健康比较关注，但是对通过以缴费参加医疗保险方式分散疾病风险的方式，积极性并不高。特别是对那些近期并没有明显的卫生服务需求、通过合作医疗参加了保险的人员来讲，更不愿意参加就业地区或单位提供的医疗保险。即使参加医疗保险的人员，年末也出现了较大的退保问题。因而本文认为，为了提高进城务工人员参保的积极性，首先应该使进城务工人员充分了解个人所缴纳的医疗保险部分属于个人所有，而且能够得到充分有效的利用，即使存在短期合同问题，也不会影响个人账户的累积，可以借鉴新加坡储蓄保健计划的基金筹集模式，即以储蓄存款的方式，设立个人账户，并将个人账户与地区、就业单位的医疗保险基金脱离，可以自由与新立账户累积使用。3.2将社会保障大综合改为医疗相关保险的小综合当前我国很多外来务工人员集中的城市，将进城务工人员的社会保障进行捆绑式实施，即养老保险、医