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第一部分：社会保险法第二部分：城镇职工基本医疗保险三个阶段1、探索阶段2、建立阶段3、完善阶段改革的原则：基本保障广泛覆盖双方负担统帐结合属地管理筹资（一）用人单位缴费率为工资总额的8%，职工个人缴费率为本人工资收入的2%（二）退休人员较多的单位要为超过30%（退休人员占在职人员的比例）以上的退休人员，按上年度全市职工平均工资的80%一次性缴纳过渡性基本医疗保险费。（三）个体劳动者按上年度全市职工平均工资的6（5.6）%缴纳基本医疗保险费，不建立个人帐户，取消体检规定，六个月待遇等待区改为缴费慢三个月后可享受医保待遇。统筹基金和个人帐户：（一）个人帐户：1、职工个人缴纳的基本医疗保险费全部计入个人帐户。2、用人单位缴纳的基本医疗保险费的一部分按不同年龄段以不同比例划入个人帐户：A、45岁以下的在职职工按本人缴费工资的1%划入；B、45岁以上（含45岁）的在职职工按本人缴费工资的2%划入；C、退休人员按本人基本养老金或退休费的4.5%划入。3、个人帐户归个人所有，可以结转使用和继承（二）统筹基金：单位缴费划入个帐户后的剩余部分（三）支付范围：统筹基金主要用于支付住院医疗费用，个人帐户用于支付门诊医疗费用。分别核算，不得互相挤占。基本医疗保险待遇（一）门诊医疗待遇（二）住院医疗待遇（定点医疗机构）：1、起付标准：一、二、三类定点医疗机构起付标准分别为300元、600元、900元）。参保人员在一个年度内第二次及其以后住院，起付标准降低50%。2、统筹基金最高支付限额：60000元。3、统筹基金支付比例：参保人员在一、二、三类定点医疗机构住院，在职人员统筹基金支付比例分别为95%、90%、85%；退休人员统筹基金支付比例分别为97%、95%、93%。4、超过统筹基金最高支付限额：参保人员每人每年缴费80元，在一个保险年度内商业保险公司最高赔付额为18万元，赔付比例在定点为90%，在非定点为85%。年总支付额由21万元，提高到24万元门诊规定病种管理办法（一）为什么要制定“门诊规定病种”管理办法（二）“门诊规定病种”范围、报销比例、报销定额标准限二类以下定点医疗机构门诊规定病种管理办法“门诊规定病种”范围、报销比例、报销定额标准郑州市职工医疗保险门诊规定病种共有22个，每人最多可申报两个病种，报销比例为75%，每个门诊规定病种每月报销标准如下：1、恶性肿瘤门诊放化疗无定额标准2、慢性肾功能不全（失代偿期）2500元。3、异体器官移植抗排异治疗术后0～1年，统筹基金支付比例75%，月统筹基金最高支付限额4900元。术后1～3年，统筹基金支付比例75%，月统筹基金最高支付限额3500元。术后3年以上，统筹基金支付比例75%，月统筹基金最高支付限额2800元。4、急性脑血管病后遗症100元。5、伴严重并发症的糖尿病150元。6、肝硬化（肝硬化失代偿期）150元。7、心肌梗塞型冠心病140元。8、高血压病Ⅲ期100元。9、慢性支气管炎肺气肿80元。10、类风湿性关节炎100元。11、慢性心功能不全（心功能Ⅲ级）100元。12、结核病100元。13、精神分裂症100元。14、再生障碍性贫血140元。15、系统性红斑狼疮140元。16、甲状腺亢进100元。17、强直性脊柱炎150元。18、肺间质纤维化150元。19、帕金森氏症150元。20、慢性肺源性心脏病100元。21、血友病1200元。22、慢性丙型肝炎2000元。（治疗期最长12个月）申报门诊规定病鉴定时间安排表程序上半年下半年申报初审3、4月9、10月体检5月11月鉴定、办证6月12月医疗服务管理：（两个定点三个目录）（一）两个定点：1、数量及分布定点医疗机构239家定点零售药店638家2、目的：规范医疗服务行为引入竞争机制：三个自主权，三个竞争（二）三个目录：1、药品目录：分甲类、乙类及丙类（自费）2、诊疗项目：分准予支付、部分支付及不予支付3、医疗服务设施范围及支付标准：分准予支付、部分支付及不予支付基本医疗保险医疗服务设施费主要包括住院床位费及门（急）诊留观床位费。床位费最高支付标准分别为25元/床日。参保人员的实际床位费低于基本医疗保险住院床位费支付标准的，以实际床位费按基本医疗保险的规定支付；高于基本医疗保险住院床位费支付标准的，在支付标准以内的费用，按基本医疗保险的规定支付，超出部分由参保人员自费。医疗收费标准由省物价和省卫生行政部门确定。为了使参保人员在使用药品和诊疗项目方面享有充分的自主权和知情权，我市规定，定点医疗机构使用《药品目录》以外的药品和“乙类目录”药品、支付部分费用的诊疗项目和不予支付费用的诊疗项目，应经患者本人或家属签字同意，否则，发生的医疗费用基本医疗保险基金不予支付。4、部分医疗康复项目纳入医疗保障范围：个人支付比例40％后统筹基金按规定支付（居民医保个人支付50％）。九个康复项目分别是：运动疗法、偏瘫肢体综合训练、脑瘫肢体综合训练、截瘫肢体综合训练、作业疗法、认知知觉功能障碍训练、语言训练、吞咽功能障碍训练、日常生活能力评定。国有破产困难企业退休人员大病统筹医疗保险（一）范围和对象1、市属国有（集体）破产企业的退休人员。2、市属国有（集体）困难企业的退休人员。3、在失业保险经办机构办理退休手续的原国有企业的失业人员。4、郑政文[2011]113号，补充规定：曾在市属国有（集体）破产、困难企业工作，与企业解除劳动关系，截至2007年12月31日男职工满50岁、女职工满40岁，在上述企业工作满15年，在职介中心、人才交流中心、失业中心、养老保险经办机构办理退休手续时无用人单位，未参加职工医保的人员，由档案存放单位负责初审申报（二）筹资标准和渠道破产、困难企业退休人员大病统筹医疗保险筹资标准，按郑州市上年度在岗职工平均工资的6%筹集，个人账户按上年度退休费发放标准的4.5%筹集。资金来源渠道为：破产企业退休人员大病统筹医疗保险费由市财政提供；困难企业退休人员大病统筹医疗保险费企业无力解决的，可由企业提出申请，经市国资委审核同意后，向市财政部门借款，待企业经营好转时由企业归还。（三）享受待遇*建立个人帐户：按照上年度退休费的4.5%划入*在住院、门诊规定病种治疗及家庭病床、外地就医等医疗费用，按照《郑州市城镇职工基本医疗保险暂行规定》享受基本医疗保险统筹基金支付待遇。个体劳动者医疗保险（一）范围和对象1、参加养老保险并按时缴费，未达到退休年龄的个体从业或无业人员2、有工作单位但单位没有办理医疗保险，养老金按时缴纳的从业人员（二）筹资标准和渠道个体劳动者医疗保险筹资标准，按郑州市上年度在岗职工平均工资的6(5.6)%筹集。（三）享受待遇1、不建立个人帐户，一般门诊医疗费用由个人负担。2、在住院、门诊规定病种治疗及家庭病床、外地就医等医疗费用，按照《郑州市城镇职工基本医疗保险暂行规定》享受基本医疗保险统筹基金支付待遇。3、办理退休时实际缴费年限须达到：男25年，女20年，不足缴费年限要一次补足缴费年限，享受退休人员统筹基金支付待遇。农民工医疗保险办法郑人社[2010]23号《关于印发郑州市农民工参加基本医疗保险办法的通知》。农民工：是指具有农村户籍，在国家规定的劳动年龄内且有劳动能力，与本市城镇用人单位形成劳动关系的劳动者。原则：低费率、保大病、保当期、以用人单位缴费为主费率：本市上年度在岗职工年平均工资的0.8%待遇：1、不建个人账户，缴纳的医保费全部纳入统筹基金；2、住院起付线同职工医保，统筹基金支付比例：一类80%、二类75%元、三类70%元；3、一个年度内最高限额10万元。失业人员医疗保险办法：根据人社部发[2011]77号《关于领取失业保险金人员参加职工基本医疗保险有关问题的通知》，郑人社失业[2011]5号规定，从2011年7月1日起，失业人员在领取失业金期间由经办机构统一办理参加职工医疗保险，单位和个人应缴医保费由失业保险基金承担，个人不再享受失业保险医疗待遇。外地就医、急诊、转诊1、外地就医人员：指在外地居住一年以上退休人员和用人单位委派在外地工作一年以上的在职人员。在省、市、县级定点医疗机构住院的，统筹基金支付比例在职职工分别为70%、75%，80%，退休人员分别为78%、80%、82%；超过统筹基金最高支付限额的符合规定的医疗费用，商业补充医疗保险赔付比例为75%。统筹基金最高支付限额、商业补充医疗保险最高赔付限额按有关规定执行。•2、急诊•（1）参保人员在定点医疗机构经：门诊紧急诊治后不需要住院的，其急诊费用由个人负担；经门诊紧急诊治后入院治疗的，其急诊费用可并入住院费用结算；经门诊紧急抢救无效死亡的，其符合基本医疗保险规定的急诊费用，统筹基金支付80％。•（2）参保人员在非定点医疗机构（或外地医疗机构）急诊住院的，应在住院一周内告知医疗保险经办机构；•住院费用起付标准按三类医疗机构执行，乙类药品的首付比例费用和支付部分费用的诊疗项目的首付比例费用纳入统筹基金支付范围，自费费用仍由个人负担。•统筹基金支付比例在职职工为70%退休人员为78%，超过统筹基金最高支付限额的符合规定的医疗费用，商业补充医疗保险赔付比例为75%。•在非定点医疗机构（或外地医疗机构）发生的门诊费用和非急诊住院费用，由个人负担，个人账户和统筹基金不予支付。•3、转诊：指转外地、定点医疗机构之间、定点与非定点（包括外地）之间•（1）转外地及非定点：经三类或二类专科定点医疗机构检查、会诊仍不能确诊治疗的，由经治医师填写转诊申请表，转出科室主任、医疗机构医保办签字，医保中心审批，一般治疗期不超过两个月。（危重病人可先转诊，转诊后3日内按上述办法办理手续），住院7日内办理转院的视为连续住院•（2）定点转定点：住院3日内办理转院手续的，视为连续住院，不在支付起伏标准，支付标准同急诊支付比例。•上述情况除定点医疗机构之间转院外，其他均需个人垫支，每季度末月20日前将相关材料报送到医保中心，次月的18至22日领取报销费用，与休息日向后顺延。（十）不属基本医疗保险的范围情况：•1、出国或港、澳、台地区期间发生的医疗费•2、交通肇事及医疗事故发生的医疗费•3、因违法犯罪为打架、斗殴、酗酒、自杀、自残发生的医疗费•《社会保险法》•第三十条下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：•（一）应当从工伤保险基金中支付的；（二）应当由第三人负担的；（三）应当由公共卫生负担的；（四）在境外就医的。第二部分：生育保险一、有关法律、法规、规定1、劳动法2、人口与计划生育法3、中国妇女发展规划纲要4、河南省人口与计划生育条例5、《劳动部关于发布企业职工生育保险试行办法的通知》（劳部发[1994]504号）6、《郑州市城镇职工生育保险暂行办法》（郑政[2002]22号）7、《河南省职工生育保险办法》（2008年河南省人民政府令第115号）二、统筹层次：市区统筹和县（市）统筹，以后逐步过渡到全市统筹二、筹资原则及比例：（一）原则：生育保险：以支定收，收支平衡。（医疗保险：以收定支，收支平衡。）（养老保险：以支定收，略有节余，留有部分积累。）（工伤保险：以支定收，收支平衡，差别费率，浮动费率。）（二）比例：1、机关及财政全供事业单位每月按本单位职工工资总额的0.6(0.5)%缴纳职工生育保险费。2、其他用人单位每月按本单位职工工资总额的1%缴纳职工生育保险费。3、职工个人不缴纳生育保险费。4、保底封顶。三、享受生育保险待遇的条件（同时具备三个）（一）所在单位参加生育保险并按照规定履行了缴费义务；（二）符合国家计划生育政策；（三）在定点医疗机构生产，或在定点医疗机构、定点计划生育技术服务机构实施计划生育手术。四、生育保险待遇：主要有三大项一是生育津贴二是生育医疗费三是计划生育手术费情况支付标准1、围产期保健费最高800元2、正常分娩三类2200元/例，二类及以下2000元/例3、异常分娩：难产三类2800元/例，二类及以下2600元/例剖宫产三类4500元/例，二类及以下4300元/例4、剖宫产的同时做其他相关妇产科手术5000元/例（上条规定不再支付）5、放取节育器（含检验费）三类150元/例，