金盛人寿保险有限公司金盛附加意外伤害门急诊医疗保险条款

金盛人寿保险有限公司金盛附加意外伤害门急诊医疗保险条款[2008]字第1-12号文呈报中国保险监督管理委员会备案目录感谢您（1）选择了我们-金盛人寿保险有限公司。在您阅读本条款之前，请浏览一下目录，对条款结构有一个大致的了解。第一章保险责任条款：向您介绍本合同的基本构成，以及您通过本合同所获得的保障及给付利益。2-3第一条合同的构成2第二条投保范围2第三条保险期间2第四条保险责任2第五条责任免除3第二章一般条款：向您介绍您对本合同所拥有的权益和义务，以及保单服务，理赔的具体要求。4-6第六条保险费的交付4第七条合同效力的中止4第八条合同效力的恢复4第九条合同效力的终止4第十条受益人的指定和变更4第十一条保险事故的通知5第十二条保险金的申请5第十三条如实告知6第十四条年龄及性别的确定与错误处理6第十五条合同内容的变更6第十六条地址的变更6第三章名词释义：向您解释本合同条款中所提到的一些专用名词，便于您更好的理解本合同。7保险责任：保险金给付限额8AOMR1第一章保险责任条款第一条合同的构成《金盛附加意外伤害门急诊医疗保险合同》（以下简称“本附加合同”）依您的申请，经列于保单首页后始生效。除非批单另有规定，本附加合同生效日与主合同生效日一致。若上述构成本附加合同的文件正本需留我们存档，则其复印件或电子影像印刷件效力与正本相同；若复印件或电子影像印刷件的内容与正本不同，则以正本为准。本附加合同的英文简称AOMR。第二条投保范围凡出生满30天至60周岁（2）（续保可至65周岁）且身体健康的人，可作为被保险人参加本保险。对于未满18周岁的被保险人，应由其父母作为投保人向我们投保本保险。对于18周岁以上（含18周岁）的被保险人，可由其本人或对其有保险利益的人向我们投保。第三条保险期间本附加合同的保险期间为1年，自您交付了保险费并经我们同意承保当日24时起至本附加合同约定的任一种终止情况发生之日24时为止。第四条保险责任被保险人在本附加合同有效期内，因遭受意外伤害（3），自意外伤害事故发生之日起30日内前往符合条件的医疗机构（4）进行必要的治疗，我们按如下规定给付“门急诊医疗费用保险金”：一、我们给付自意外伤害事故发生之日起90日内支出的必须且合理的实际门急诊医疗费用。二、给付前先扣除本附加合同所载“自负额（5）”，同一意外伤害的累积给付金额不超过保单首页所载最高给付金额。三、同一意外伤害的治疗跨二个保险年度时，其给付金额归入意外伤害事故发生当年度本附加合同之给付限额。四、实际的门急诊医疗费用以当地卫生局或政府核准的收费标准为限。给付范围包括门急诊药费、挂号费、门急诊手术费、救护车费等,该费用必须符合当地政府公费医疗、社会劳保医疗或社会（基本）医疗保险报销范围的规定。我们在计算“门急诊医疗费用保险金”时，将扣除被保险人由政府、社会基本医疗保险、公司、单位、其他机构、其他医疗保险或其AOMR2他第三方已支付的费用。第五条责任免除因下列情形之一，导致被保险人发生门急诊医疗的，我们不承担保险责任：一、您、受益人对被保险人的故意杀害、伤害；二、被保险人故意违反刑事法律法规的行为；三、被保险人醉酒（6）、故意自伤、自杀；四、被保险人酒后驾驶、无照驾驶或驾驶无有效行驶证的机动交通工具；五、被保险人患精神疾病或遭受医疗事故；六、被保险人进行整容手术、外科整形、视力矫正或天生畸形矫治；七、被保险人妊娠、流产、分娩、药物过敏；八、被保险人未遵医嘱，私自服用、涂用、注射处方药物（7）、管制药品（8）或毒品；九、被保险人因先天性疾病、脊椎间盘突出症、蛛网膜下腔出血或视网膜剥离；十、被保险人从事潜水（9）、跳伞、攀岩运动（10）、探险活动（11）、武术比赛（12）、摔跤比赛、赛马、特技表演（13）、赛车等高风险运动；十一、被保险人感染艾滋病病毒或患艾滋病（14）；十二、已宣战或未宣战的战争、军事行动、恐怖主义行动、暴乱或武装叛乱；十三、核爆炸、核辐射或核污染；十四、一般体格检查、疗养、特别护理、静养、康复性治疗、物理治疗或心理治疗（康复性治疗、物理治疗和心理治疗的具体范围根据各地医疗行政管理部门的规定或公布的范围确定）。AOMR3AOMR4第二章一般条款第六条保险费的交付您按照本附加合同约定向我们一次支付全部保险费。在本附加合同保险期间届满时，经我们同意，您可以按照被保险人在续保时的职业和年龄，根据我们核定的保险费费率计算交付续保保险费，则本附加合同将延续有效1年。若我们不接受续保，将于主合同的保险期间届满前书面通知您。第七条合同效力的终止发生下列情况之一时，本附加合同终止：1.1年保险期届满，我们不接受续约时；2.主合同退保、终止、交费期结束或变更为“减额交清保险”时；3.本附加合同约定的其它效力终止的情况。第八条受益人的指定和变更除有特殊约定，本附加合同保险金的受益人为被保险人本人。若被保险人身故，本附加合同受益人为主合同身故保险金受益人。第九条保险事故的通知您、被保险人或受益人应于知道或应当知道保险事故（15）发生之日起5日内通知我们。否则，您、被保险人或受益人应承担由于通知延迟致使我们增加的勘查、检验等项费用。但因不可抗力（16）导致的延迟除外。第十条保险金的申请一、本附加合同有效期内被保险人发生门急诊医疗的，由被保险人（被保险人委托代理人或法定代理人）作为申请人，填写保险金给付申请书，并凭下列证明、资料向我们申请给付保险金：1．保险合同；2．被保险人户籍证明或身份证明；3．符合条件的医疗机构出具的医疗诊断书（含相关的诊断依据）、医疗费用的原始凭证、结算明细表和处方；4．被保险人委托代理人或法定代理人的身份证明及委托授权书或法定代理关系证明；5．被保险人或其委托代理人或法定代理人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、伤害程度等有关的其他证明、资料。二、受益人未满18周岁的，由父母或监护人作为申请人向我们申请给付保险金。三、若被保险人身故，由主合同中指定的身故保险金受益人作为申请人申领保险金。AOMR5四、申请人申请给付保险金时，我们如认为必要，可对被保险人的身体予以复查。五、我们收到申请人的保险金给付申请书和上述证明、资料后，对确定属于保险责任的，经我们审核通过后的10日内履行给付保险金责任。对不属于保险责任的，向申请人发出拒绝给付保险金通知书。六、我们自收到申请人的保险金给付申请书和上述证明、资料之日起60日内，对属于保险责任而给付保险金的数额不能确定的，根据已有证明、资料，在扣除该年年度未交保险费后按可以确定的最低数额先予以支付，我们最终确定给付保险金的数额后，给付相应的差额。七、受益人及其他有权领取保险金的人对我们请求给付保险金的权利，自其知道保险事故发生日起2年不行使而消灭。第十一条如实告知订立保险合同，我们应当向您说明保险合同的条款内容，特别是责任免除条款，并可以就被保险人的有关情况提出书面询问，您、被保险人应当如实告知。申请变更时，您、被保险人也应当如实告知。您、被保险人故意隐瞒事实，不履行如实告知义务的，或者因过失未履行如实告知义务，足以影响我们决定是否同意承保或者提高保险费率的，我们有权解除本附加保险合同。您、被保险人故意不履行如实告知义务的，我们对于本附加保险合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金的责任，并不退还保险费。您、被保险人因过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，我们对于本附加保险合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金的责任，退还未满期保险费(17)。第十二条年龄及性别的确定与错误处理一、被保险人的年龄以周岁计算。二、您在申请投保时，应将被保险人的真实年龄及性别在投保单上写明。三、如果您申报的被保险人年龄不真实，并且其真实年龄不符合我们规定的年龄限制的，我们可以解除合同，并退还未满期保险费。四、如果您申报的被保险人年龄或性别不真实，我们可以根据其真实年龄或性别按照下列规定进行调整：(一)您申报的被保险人年龄或性别不真实，致使实交保险费少于应交保险费的，我们有权更正并要求您补交保险费及利息(18)。若已发生保险事故，我们有权在给付保险金时按实交保险费和应交保险费的比例给付。(二)您申报的被保险人年龄或性别不真实，致使实交保险费多于应交保险费的，我们将多AOMR6收的保险费无息退还给您。第十三条合同内容的变更在本附加合同有效期内，您可申请变更本附加合同的有关内容，经我们审核同意后，应当由我们在原保险合同或者其他保险凭证上批注或者附贴批单，或者由您和我们订立变更合同内容的书面协议。第十四条地址的变更您住所或通讯地址变更时，应及时以书面形式通知我们；您未以书面形式通知的，我们将按本附加合同注明的最后住所或通讯地址发送有关通知，均视为已送达您。第十五条职业或工种变更被保险人变更其职业或工种时，您或被保险人应于10日内以书面形式通知我们。被保险人所变更的职业或者工种，依照我们职业分类其危险程度降低时，我们自接到通知之日起，按其差额退还未满期保险费；其危险程度增加时，我们于接到通知后，自职业变更之日起，按其差额增收未满期保险费。被保险人所变更的职业或者工种依照我们职业分类在拒保范围内者，我们对该被保险人所负保险责任自其职业或工种变更之日起终止，并退还未满期保险费。被保险人所变更的职业或工种，依照我们职业分类，其危险程度增加而未依前项约定通知而发生保险事故的，我们按其原收保险费与应收保险费的比例计算并给付保险金。但依照我们职业分类在拒保范围内而未依前项约定通知我们而发生保险事故的，我们不承担给付保险金的责任。第十六条争议处理在本附加合同履行过程中发生任何争议，其解决方式由当事人根据合同约定从下列两种方式中选择一种：一、因履行本附加合同发生的争议，由当事人协商解决，协商不成的，提交XX仲裁委员会仲裁；二、因履行本附加合同发生的争议，由当事人协商解决，协商不成的，依法向人民法院起诉。第三章名词释义您（1）：保险合同中所载明的投保人。周岁（2）：以法定身份证明文件中记载的出生日期为计算基础。意外伤害（3）：是指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的、使身体受到伤害且作为直接且单独原因导致被保险人伤害或死亡的客观事件。符合条件的医疗机构（4）：是指符合下列所有条件之中国境内机构：1．拥有合法经营执照；2．设立的主要目的为向受伤者和患病者提供住院治疗；3．有合格的医生（19）和护士提供全日24小时的医疗和护理服务；4．非主要作为康复、护理、疗养、戒酒、戒毒、或类似的医疗机构；5．为当地社会（基本）医疗保险机构指定或认可的二级或二级以上及同等级别的医院。自负额（5）：是指“实际门急诊医疗费用”与本附加合同所载“自负比例”之乘积。醉酒（6）：即急性乙醇（酒精）中毒，是指人体因摄入过量乙醇而引起中枢神经由兴奋转入抑制的毒性生理反应现象。导致醉酒人辨认和控制行为的能力有所降低、严重削弱或已经丧失。处方药物（7）：是指必须凭执业医师或执业助理医师处方才可调配、购买和使用的药品。管制药品（8）：指根据《中华人民共和国药品管理法》及有关法规被列为特殊管理的药品，包括麻醉药品、精神药品、毒性药品及放射性药品。潜水（9）：是指以辅助呼吸器材在江、河、湖、海、水库、运河等水域进行的水下运动或作业。攀岩运动（10）：是指攀登悬崖、楼宇外墙、人造悬崖、冰崖、冰山等运动。探险活动（11）：是指明知在某种特定的自然条件下有失去生命或者使身体受到伤害的危险，而故意使自己置身其中的行为。如江河漂流、徒步穿越沙漠或者人迹罕见的原始森林等活动。武术比赛（12）：是指两人或者两人以上对抗性柔道、空手道、跆拳道、散打、拳击等各种拳术及各种使用器械的对抗性比赛。特技表演（13）：是指从事马术、杂技、驯兽等特殊技能的表演。感染艾滋病病毒或患艾滋病（14）：艾滋病病毒指人类免疫缺陷病毒，英文缩写为HIV。艾滋病指人类免疫缺陷病毒引起的获得性免疫缺陷综合征，英文缩写为AIDS。在人体血液或其它样本中检测到艾滋病病毒或其抗体呈阳性，没有出现临床症状或体征的，为感染艾滋病病毒；如果同时出现了明显临床症状或体征的，为患艾滋病。保险事故（15）：是指保险合同约定的保险责