VTE预防与管理

静脉血栓的预防——你该知道的N件事攀枝花市中心医院妇科范伯林背景10月13日？鲁道夫·路德维希·卡尔·菲尔绍(RudolfLudwigKarlVirchow）简称RudolfVirchow背景我国盆腔术后深静脉血栓形成(DVT)发生率739名患者（148例妇科恶性肿瘤，591例妇科良性疾病）68名患者术后出现DVT，发生率为9.2%恶性肿瘤术后发生率27.03%良性疾病术后4.73%开腹手术后17.48%腹腔镜手术后3.97%背景我国妇科术后血栓预防现状和问题多数妇科医生认为妇科手术后血栓发生率很低，而实际并没有相关数据支持为避免术后出血，多数医生不愿采用药物预防各种原因导致机械预防不能普遍使用围手术期血栓检查和预防增加医疗支出Page5目录1.VTE定义2.VTE形成机制3.VTE临床表现4.VTE诊断与治疗5.VTE预防Page6目录1.VTE定义2.VTE形成机制3.VTE临床表现4.VTE诊断与治疗5.VTE预防定义血栓栓塞性疾病动脉血栓栓塞性疾病：包括急性冠脉综合征、心房颤动、动脉缺血发作、卒中等静脉血栓栓塞症（VTE）深静脉血栓（DVT）肺血栓栓塞症（PTE）是一种常见的潜在致命性疾病，大多数PTE阻塞肺动脉或其分支的栓子来源于下肢深静脉血栓（DVT）。PTE发病率约在1‰，死亡率在40%以上，住院病人5%~10%死于PTE，三分之一未经治疗的PTE患者死于之后的某一次PTE发作。目录1.VTE定义2.VTE形成机制3.VTE临床表现4.VTE诊断与治疗5.VTE预防VTE形成机制Virchow学说1.恶性肿瘤本身①肿瘤细胞可释放凝血酶样物质；②恶性肿瘤患者血清同型半胱氨酸水平升高。2.血液浓缩导致高凝状态①术前、术中禁饮食，术前清洁灌肠导致体液量不足；②术中失血失液，补液量不足导致血液浓缩，黏稠度增高。3.输血及止血药物应用不当①库存血液中颗粒、细胞碎片较多，促使了血栓的形成；②术中术后应用止血药物。4.激素影响①雌激素可促进激素敏感细胞的增殖，抑制其凋亡，与妇科肿瘤发生相关。②雌激素可通过提高血浆多种凝血因子的浓度和活性；③避孕药作为外源性雌激素，可增加外周血液黏稠度，增加血栓形成的风险。VTE形成机制Virchow学说1.手术操作对静脉壁的机械性损伤①盆腔深部操作，直接对下腔和髂静脉的管径产生影响；②损伤静脉壁，暴露出血管内皮下的胶原，促进血小板和凝血因子的活化。2.下肢静脉穿及静脉置管对静脉壁的机械性损伤下肢静脉血流缓慢，静脉穿刺及置管操作破坏了血管内壁的完整性，从而诱发血小板凝集形成血栓。3.药液对静脉壁的化学性损伤药液渗透压是评估化学性静脉炎风险的重要指标，化学性静脉炎的低、中、高风险渗透压值分别是240～450、450～600、＞600mOsm（1mOsm=2.573kPa）。胃肠外营养液渗透压＞600mOsm，氯化钾渗透压为600mOsm，均为妇科肿瘤术后的常用药，尤其是应用浅静脉留置针重复经同一静脉输注加重了静脉壁的化学性损伤，导致血管内膜损伤，引起血小板凝集，血栓形成。VTE形成机制Virchow学说1.麻醉①麻醉导致下肢肌肉松弛，周围静脉扩张，血流速度缓慢；②组织破坏释放凝血活酶激活外源性凝血途径。2.手术时体位部分患者截石位，如果体位安放不当，下肢静脉回流因静脉受压而阻断，致使下肢丰富的静脉窦中的血流停滞。3.手术时间①手术持续1～2h，血栓发生率为20%；②持续2～3h，血栓发生率为46.7%；③持续3h以上，血栓发生率高达62.5%。4.术后下肢活动减少①术后长时间卧床、疼痛影响等原因导致下肢活动减少；②血管舒缩反射减弱亦导致下肢血流缓慢。VTE形成机制合并高危因素恶性肿瘤本身、高龄、合并肥胖、高血压、高血脂、糖尿病、心血管疾病、下肢静脉曲张等，都是VTE形成的高危因素。目录1.VTE定义2.VTE形成机制3.VTE临床表现4.VTE诊断与治疗5.VTE预防DVT临床表现及特征1.DVT的主要临床表现有肢体疼痛、肢体肿胀、充血、皮肤湿疹、局部压痛和功能障碍，但是有症状患者的比例仅仅占30％。2.DVT发生时间术后3～5天是血栓早期筛查的最佳时期。3.DVT的发病部位血栓部位为小腿肌间静脉、腓静脉或胫后静脉，左侧DVT的发生率应高于右侧。PTE临床表现及特征典型的临床症状包括不明原因的呼吸急促、胸痛、心动过速、情绪不安、呼吸急促、晕厥、血氧饱和度下降。但并非所有都存在这些临床典型症状。目录1.VTE定义2.VTE形成机制3.VTE临床表现4.VTE诊断与治疗5.VTE预防DVT诊断PTE诊断Page19DVT治疗Page20PTE治疗Page21VTE预防术前预防术后预防术中预防Page22VTE预防术前预防1.筛选高危患者①急性感染；②年龄40岁，超体重，有心脑血管疾病、高血压或糖尿病史；③查胆固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白高于正常；④既往有血栓形成史，盆腔恶性肿瘤手术时间长、口服避孕药及雌激素应用等类型患者。Page23VTE预防术前预防1.筛选高危患者①了解患者的心理状态；②让患者了解血栓形成的危险因素、常见症状、后果及预防；③训练患者做下肢主动运动，做深大呼吸，床上咳嗽，锻炼肺部功能，通过讲解相关知识，以提高患者的依从性。2.术前宣教Page24VTE预防术前预防1.筛选高危患者对年老体弱排泄多者，及时补充水、电解质，防止体液丢失太多，血液浓缩，形成高凝状态，诱发静脉血栓。2.术前宣教3.预防血液浓缩Page25VTE预防术前预防1.筛选高危患者①针对高危人群，术前采取一些预防性治疗；②但要严密监测血小板计数和凝血功能。2.术前宣教3.预防血液浓缩4.术前应用抗血栓药物Page26VTE预防术前预防1.筛选高危患者①在输液操作中应注意保护血管；②同一静脉持续输液时间不超过48h。2.术前宣教3.预防血液浓缩4.术前应用抗血栓药物5.减少对血管内膜的损伤Page27VTE预防术中预防1.手术持续时间与深静脉血栓的发生有关，对于估计手术时间超过2h以上者，病情允许的情况下手术床应取头低15度,加速静脉回流，在足关节下方置4cm厚的小沙袋，使小腿肚离开床面。2.手术者尽量缩短手术时间，手术操作要轻柔，切忌动作粗暴，避免不必要的按压。3.如果手术超过预定的时间，可在术中用低分子右旋糖酐500ml静脉滴入。Page28VTE预防术后预防1.术后尽早开始做预防血栓形成的保健操①注意保暖，防止冷刺激引起静脉痉挛造成血液瘀积；②腘窝处避免垫枕，腹带使用松紧度要适宜，避免过紧，增加下肢静脉回流的阻力。③术后1h开始做预防血栓形成的保健操，每次5～10min，每小时1次。④对有下肢静脉血栓、静脉炎病史及LEDVT家族史者严禁按摩。⑤术后6h取半卧位，角度要小，一般为20～30度，每1～2h翻身一次。Page29VTE预防术后预防1.术后尽早开始做预防血栓形成的保健操①术后清淡低脂饮食；②多食含维生素较多的新鲜蔬菜和水果；③保持大便通畅。2.加强术后饮食Page30VTE预防术后预防①术后可适当给予镇痛药物；②术后嘱患者保持心情舒畅。3.疼痛和心理1.术后尽早开始做预防血栓形成的保健操2.加强术后饮食Page31VTE预防术后预防①对高危患者术后可机械或药物预防血栓形成；②术后观察患者双下肢有无色泽改变、水肿，经常询问患者双下肢有无酸胀感，检查小腿腓肠肌有无压痛，测量双下肢周径是否相等。4.对高危患者术后严密观察，做到早发现、早治疗3.疼痛和心理1.术后尽早开始做预防血栓形成的保健操2.加强术后饮食高危因素：恶性肿瘤本身、高龄、合并肥胖、高血压、高血脂、糖尿病、心血管疾病、下肢静脉曲张、手术时间长等Page32VTE预防方法推荐①弹力袜：用于下肢DVT的初级预防，弹力袜在踝部产生的压力最大,然后从下至上压力逐渐减少。理想的压力等级为踝部20～30mmHg,小腿14～21mmHg,大腿中部8～13mmHg。1.机械预防②间歇充气加压泵(IPC)：建议每天使用时间至少18h。Page33VTE预防方法推荐①弹力袜：(1)腿部局部情况异常(如皮炎、坏疽、近期接受皮肤移植手术)；(2)下肢血管严重的动脉硬化或其他缺血性血管病；(3)腿部严重畸形；(4)患肢大的开放或引流伤口；(5)心力衰竭；(6)安装心脏起搏器；(7)肺水肿；(8)腿部严重水肿。机械预防禁忌症②间歇充气加压泵(IPC)：下肢深静脉血栓症、血栓(性)静脉炎或肺栓塞，其他禁忌同弹力袜。Page34VTE预防方法推荐①普通肝素：5000IU皮下注射，2次/d。可在术前2小时开始给药。。1.药物预防②低分子肝素：皮下注射，1次/d。目前推荐术前12小时给药。③磺达肝癸钠：2.5mg皮下注射，1次/d，术后6～8h开始给药。Page35VTE预防方法推荐①肝素类药物：活动性出血、活动性消化道溃疡、凝血功能障碍、恶性高血压、细菌性心内膜炎、严重肝肾功能损害、既往有肝素诱导的血小板减少症(HIT)及对肝素过敏者。药物预防禁忌症②磺达肝癸钠：对磺达肝癸钠过敏，肌酐清除率20ml/min，其余禁忌证同肝素。但可用于有HIT史的患者。。Page36使用肝素类药物注意事项1．密切观察出血并发症和严重出血危险，一旦发生，除立即停用外，可静脉注射硫酸鱼精蛋白纠正凝血功能障碍。可根据患者凝血功能指标调整剂量。2．普通肝素用药期间对年龄75岁、肾功能不全、进展期肿瘤等出血风险较高的人群应监测活化的部分凝血活酶时间(APTT)以调整剂量。3．低分子肝素：对于严重肾功能不全患者建议选择普通肝素预防。对肌酐清除率30ml/min的患者，建议减量。4．每2～3天监测血小板计数，警惕肝素诱导的HIT，如血小板计数下降50%以上，并除外其他因素引起的血小板计数下降，应立即停用肝素类药物。Page37住院患者的静脉血栓栓塞症预防Page38出院后患者和下床活动的高危肿瘤患者的静脉血栓栓塞症预防Page39静脉血栓栓塞症的风险评估模型(2014年)Page40根据不同高危评分，手术患者30d内VTE发生率分别为：0~1分0，2分0.70%，3~4分0.97%，5~6分1.33%，7~8分2.58%，9分及以上6.51%Page41高危评分及相应的预防建议Page42《中国肿瘤相关静脉血栓栓塞症预防与治疗专家指南(2015版)》——中国实用内科杂志2015年11月第35卷第11期《妇科恶性肿瘤术后下肢深静脉血栓形成的特点与预防》——实用妇产科杂志2014年9月第30卷第9期JournalofPracticalObstetricsandCeynecology2014Sep．V01．30，No．9《妇科恶性肿瘤相关的静脉血栓栓塞的研究进展》——中华妇产科杂志2015年2月第50卷第2期ChinJObstetGynecol,February2015,Vol.50,No.2《妇科术后患者发生静脉血栓的发病原因分析及防治》——中华妇幼临床医学杂志(电子版)2014年12月第10卷第6期《术后应用低分子肝素联合逐级加压弹力袜预防妇科恶性肿瘤患者静脉血栓栓塞性疾病》——中华肿瘤杂志2014年1月第36卷第1期《预防妇科盆腔手术形成下肢深静脉血栓的围术期护理》——国际护理学杂志２０１５年６月第３４卷第１１期ＩｎｔＪＮｕｒｓ，Ｊｕｎｅ２０１５，Ｖｏｌ．３４．Ｎｏ．１１《妇科盆腔手术围手术期预防下肢深静脉血栓形成的护理》——护士进修杂志2013年1月第28卷第2期《普外科围手术期血栓如何预防与管理？》——医脉通临床指南2016-06-24《妇科术后下肢深静脉血栓预防要点》——血栓在线2015-10-16《妇科恶性肿瘤并发深静脉血栓形成的危险因素及预后影响因素分析》——妇产科空间2015-11-02ReferencesPage43