复苏药物新进展(一)

复苏药物新进展（一）背景2000年8月，美国心脏协会（AHA）和国际Liaison复苏委员会（ILCOR）共同制订了2000年心肺复苏和紧急心脏监护治疗指南。如何进行心肺复苏的基本生命支持（basiclifesupport,BLS）和进一步心血管生命支持（advancedcardiovascularlifesupport,ACSL）。在ACSL中，主要包括了电除颤、供氧（通气，气道通畅）、辅助循环和药物治疗。近年来对传统使用的复苏药物有了不少新问题、新认识、新评价和新概念。㈠抗心律失常药物腺苷（Adenosine）主要作用是抑制窦房结和房室结的激动，用于终止房室结折返性心动过速。腺苷不能终止与房室结和窦房结折返无关的心动过速，如心房扑动，心房颤动（简称房颤）、房性或室性心动过速（简称室速），但能产生暂时性的房室或室房传导阻滞。腺苷的半衰期极短(5s)，一般使用3～6㎎，1～3s静脉注射。若1～2min内不终止，可再以6～12㎎，静脉注射。副作用常见，但短暂。通常是面部潮红、胸闷、胸痛、呼吸困难等，瞬间可消失。严重副作用有窦性停搏、房室传导阻滞以及低血压等。腺苷持续作用时间短暂，所以，心动过速可能复发，此时可加大腺苷的剂量或加用钙通道拮抗剂。目前不主张在血流动力学稳定的不明起源的宽QRS心动过速中应用腺苷，以区分室速与室上性心动过速并室内差异性传导。目前认为，腺苷应仅仅适用于高度怀疑的室上性心动过速患者。胺碘酮（Amiodarone）胺碘酮属Ⅲ类抗心律失常药物，静脉使用可以阻断钠、钾、钙通道以及α、β受体，适用于治疗房性或室性心律失常，尤其伴有严重心脏功能障碍者。当洋地黄无效时，胺碘酮可以控制严重左室功能不全的快速房性心律失常的心室率（ClassⅡb）。持续性室速或心室颤动（简称室颤）引起心脏骤停，使用电除颤和肾上腺素后，可以使用胺碘酮（ClassⅡb）。胺碘酮对于控制血流动力学稳定的室速（ClassⅡb）、多形性室速（ClassⅡb）以及不明起源的宽QRS心动过速（ClassⅡb）均有效。胺碘酮可以用于房颤的药物复律（ClassⅡa），在顽固性室上性心动过速（ClassⅡa）和房性心动过速（ClassⅡb）采用电复律后可以加用胺碘酮。胺碘酮可以控制由于房室旁道传导的房性心律失常的快速心室率（ClassⅡb）。胺碘酮还被推荐为治疗稳定的单形性和多形性室速的药物（ClassⅡa）对于血流动力学稳定的宽QRS心动过速（特别是心功能异常者）的初始治疗，多数学者推荐在使用利多卡因或腺苷之前，使用胺碘酮（ClassⅡb）。胺碘酮较其他抗心律失常药物更有效。在相同条件下，促心律失常作用的发生率也低。主要副作用是低血压和心动过缓。胺碘酮150mg加入5%葡萄糖溶液20～30ml，静脉注射(＞10min)，10～15min后可再重复。随后，以1mg/min维持静脉滴注6h，再以0.5mg/min继续维持静脉滴注18h或更久，24h总量一般不超过1.2～2.0g。阿托品（Atropine）阿托品能逆转由于胆碱能介导的心率慢、外周血管阻力降低和低血压，主要用于治疗症状性窦性心动过缓（ClassⅠ），对于结水平的房室阻滞也有效，但不应用于怀疑结下阻滞（如莫氏Ⅱ型阻滞）的病人。使用阿托品可以增加心肌耗氧和诱发快速性心律失常，对于急性心肌梗死患者应慎用，以免加重心肌缺血。常用剂量为1.0㎎静脉注射，3～5min后可重复。3㎎的阿托品（0.04㎎/㎏）可以导致全迷走神经阻断。但是，＜0.5㎎的剂量将产生反常的拟副交感神经作用，反而减慢心率。β肾上腺能受体阻滞剂（β-AdrenergicBlockers）β受体阻滞剂对于急性冠状动脉综合征（包括非Q波心肌梗死和不稳定性心绞痛）是有益的，若无反指征，对这些病人均应使用。β受体阻滞剂可以降低室颤的发生率，降低非致命性再梗死和心肌缺血复发，降低死亡率。可以选用阿替洛尔(Atenolol)、美托洛尔(Metoprolol)以及普萘洛尔(Propranolol)（普萘洛尔现在已经不常用）。美托洛尔5㎎缓慢静脉注射（＞5min），若病人可耐受，间隔5min后，重复5㎎缓慢静脉注射，直至总剂量15㎎。最后一次注射15min后，给予口服50㎎，2次/日，若可耐受，继续口服100㎎，2次/日。艾司洛尔(esmolol)是一种短效的β1受体阻滞剂，半衰期为2～9min，主要适用于室上性心动过速的急性处理，如阵发性室上性心动过速（ClassⅠ）、非预激综合征的房颤或心房扑动的心率控制（ClassⅠ）、异位性房性心动过速（ClassⅡb）、不合适的窦性心动过速（ClassⅡb）、由于尖端扭转引起的多形性室速（作为起搏的附加治疗）（ClassⅡb）以及心肌缺血（ClassⅡb）。副作用是心动过缓、房室传导时间延长和低血压。使用的反指征包括：第二或三度心脏阻滞，低血压，严重充血性心力衰竭，支气管痉挛。溴苄铵（Bretylium）溴苄铵属Ⅲ类抗心律失常药物，主要用于顽固性室速和室颤（ClassⅡb）。由于副作用发生率高（特别是复苏后低血压）、有效果好而副作用少的其他药物替代以及药物停产，目前已经不将溴苄铵列入心肺复苏治疗指南。钙通道拮抗剂维拉帕米（Verapamil）维拉帕米和地尔硫卓可以减慢房室结传导，增加房室结不应期，主要用于终止房室结折返性心动过速，也可以减慢房颤、心房扑动和多源性房性心动过速的心室率。维拉帕米和地尔硫卓能降低心肌收缩力，使严重左心功能不全病人心功能恶化，维拉帕米的这种负性肌力作用较地尔硫卓强。维拉帕米的初始剂量为2.5～5㎎静脉注射（＞2min），如无效或无副反应，可以每隔15～30min重复5～10㎎静脉注射，最大剂量为20㎎。维拉帕米仅适用于窄QRS波的室上性心动过速或起源于室上性的心律失常，不应用于有心室功能障碍或心力衰竭患者。地尔硫卓（Diltiazem）地尔硫卓的初始剂量为0.25㎎/㎏，然后0.35㎎/㎏。可以5～15㎎/h持续静脉滴注控制房颤或心房扑动的心室率。依布利特（Ibutilide）依布利特是一种短效的Ⅲ类抗心律失常药物，主要用于心房扑动或房颤的急性药物转复。由于作用时间短，因而复律后维持窦性心律的效果不如其他抗心律失常药物。主要的副作用是促室性心律失常，如多形性室速及尖端扭转型室速。静脉注射剂量为1㎎（≥60㎏）或0.01㎎/㎏(60㎏)。注射期间及注射后至少4～6h需要监护心律失常。异丙肾上腺素（Isoproterenol）异丙肾上腺素是一个纯的β肾上腺素能受体激动剂，具有强的正性收缩和正性变时作用，能增加心肌耗氧、心排量和心肌作功，在缺血性心脏病或心力衰竭的病人，能恶化心肌缺血和心律失常。目前认为，异丙肾上腺素仅适用于尖端扭转型室速进行心脏起搏前的临时性治疗措施（classindeterminate）和未能进行临时性心脏起搏以及阿托品或多巴酚丁胺无效的症状性心动过缓（ClassⅡb）。将异丙肾上腺素1mg加入5%葡萄糖溶液500ml内，浓度为2μg/ml，静脉滴注速度为2～10μg/min，依据心率和节律调整滴速。高剂量的异丙肾上腺素将增加心肌耗氧、增加心肌梗死面积和恶性室性心律失常（ClassⅢ）。心脏骤停和低血压没有指征使用异丙肾上腺素（ClassⅢ）。利多卡因（Lidocaine）利多卡因属Ⅰb类抗心律失常药物，主要用于治疗室性心律失常（包括室性期前收缩，室速，室颤），在急性心肌梗死尤其有效。在急性心肌梗死中，预防性使用利多卡因可以减少原发性室颤的发生，但不能降低死亡率。因此，不推荐在急性心肌梗死中常规预防性使用利多卡因。目前认为，利多卡因可以用于电除颤和使用肾上腺素以后仍持续存在的室颤或无脉搏的室速（classindeterminate）、控制导致血流动力学异常的频发性室性期前收缩（classindeterminate）以及血流动力学稳定的室速（ClassⅡb）。对于上述情况，利多卡因多数已是继胺碘酮、普鲁卡因胺及索他洛尔之后的第二选择。对于心脏骤停，利多卡因的初始剂量是1.0～1.5mg/kg静脉注射。若顽固性室速或室颤，3～5min后再次给予0.5～0.75mg/kg静脉注射。总剂量不超过3mg/kg（或1h内不超过200～300㎎）。复律后给予连续静脉滴注维持稳定的心律（classindeterminate），速度1～4mg/min。镁（Magnesium）目前不推荐在急性心肌梗死中常规预防性使用镁剂，也不推荐在心脏骤停中常规使用镁剂，除非心律失常是由于镁缺失或尖端扭转型室速所致。严重镁缺失可以导致心律失常（包括顽固性室颤）、心功能不全和心脏性猝死。在紧急情况下，可使用硫酸镁1～2g加入100ml液体中稀释，缓慢静脉注入（1～2min）。快速注射镁剂可能产生低血压和心搏停止。尖端扭转型室速可见于无镁缺乏者，此时可用硫酸镁1～2g加入50～100ml液体中稀释，缓慢静脉注射（5～60min），随后以0.5～1.0g/h静脉滴注维持。普鲁卡因胺（Procainamide）普鲁卡因胺属Ⅰa类抗心律失常药物，可用于转复室上性心律失常（尤其是房颤和心房扑动）为窦性心律（ClassⅡa），控制由于房室旁道传导的房性心律失常的快速心室率（ClassⅡb），用于未能分辨起源于室上性或室性的宽QRS心动过速（ClassⅡb）。与胺碘酮一样，对于血流动力学稳定的宽QRS心动过速（特别是心功能异常者）的初始治疗，多数学者推荐在使用利多卡因或腺苷之前，使用普鲁卡因胺（ClassⅡb）。普鲁卡因胺的用法为静脉输注20㎎/min，直至心律失常被抑制、发生低血压、QRS波群较基础增宽50%或总剂量达到17㎎/㎏（如1.2g/70㎏）。快速静脉推注可导致中毒和明显低血压。在紧急情况下可以使用50㎎/min，直至总剂量达到17㎎/㎏。维持静脉滴注的速度是1～4mg/min，对持续静脉滴注的病人应进行血压及心电监护。对于原有QT间期延长和尖端扭转型室速的病人，应避免使用普鲁卡因胺。普罗帕酮（Propafenone）普罗帕酮属Ⅰc类抗心律失常药物，具有显著减慢传导和负性肌力作用，同时还有非选择性β受体阻断作用。静脉注射普罗帕酮可以用于无器质性心脏病的室上性或室性心律失常（美国例外）。由于有明显的负性肌力作用，在左心功能损害的患者不宜使用普罗帕酮。已经有临床试验观察到，氟卡尼（Flecainide）增加心肌梗死患者的死亡率。普罗帕酮与氟卡尼同属Ⅰc类药物，因此，怀疑冠心病的患者应避免使用普罗帕酮。静脉注射普罗帕酮的用法为1～2㎎/㎏，10㎎/min。常见的副作用是心动过缓、低血压和胃肠道症状。由于普罗帕酮静脉注射需要相对缓慢，因而限制了其在紧急情况下的使用。索他洛尔（Sotalol）索他洛尔属Ⅲ类抗心律失常药物，同时具有非选择性β受体阻断作用。静脉注射索他洛尔可以用于室上性或室性心律失常。与胺碘酮一样，索他洛尔被推荐为治疗稳定的单形性和多形性室速的新药（ClassⅡa）。静脉注射索他洛尔的用法为1～1.5㎎/㎏，10㎎/min。常见的副作用是心动过缓、低血压和促心律失常作用（尖端扭转型室速）。由于索他洛尔静脉注射需要相对缓慢，因而限制了其在紧急情况下的使用。